GOLD-2020慢阻肺指南更新解讀#薈萃知識

1、GOLD 2020 慢阻肺指南更新,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,CN-21956 Expiration Date: 2020-12-16,GOLD 2020 更新,2020年慢性阻塞性肺疾?。?慢阻肺）全球創(chuàng)議（globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）于2019年11月5日發(fā)布，GOLD 2020 對血嗜酸粒細(xì)胞評估慢阻肺患者吸入激素預(yù)防急性加重的生物標(biāo)志物基本原則保持不變。本次更新：改進(jìn)非藥物治療，增加嗜酸性粒細(xì)胞作為評價吸入性糖皮質(zhì)激素收益的生物標(biāo)志物更多的信息，明確急性加重的診斷。,定義與診斷,01,專業(yè)知識,慢

2、性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見，可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這是因氣道和/或肺泡異常所致，通常由于大量暴露于有毒顆?；驓怏w并受到宿主因素的影響（包括肺部發(fā)育異常）。重大合并癥可能會影響發(fā)病率和死亡率。,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,專業(yè)知識,專業(yè)知識,GOLD2020在診斷方面基本沒有更新,在診斷方面基本沒有更新。肺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)保留了支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,與GOLD2019相同,6,診斷與初步評估,肺功能仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),與GOLD2019相同,任何患有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰，反復(fù)下呼吸道感染和/或有接觸該病危險因素史的患

3、者均應(yīng)考慮COPD。,COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松癥，抑郁癥，焦慮癥和肺癌。這些合并癥應(yīng)積極治療，因它們是死亡率的獨(dú)立影響因素。,7,診斷與初步評估,8,診斷與初步評估,9,病因和發(fā)病機(jī)制,02,專業(yè)知識,多種因素影響慢阻肺的發(fā)生及進(jìn)展,慢阻肺是遺傳、個體環(huán)境暴露和危險因素之間相互作用的結(jié)果 多種因素可影響慢阻肺的發(fā)生及進(jìn)展，包括年齡、顆粒物暴露、社會經(jīng)濟(jì)地位、哮喘和氣道高反應(yīng)以及慢性支氣管炎等，其中肺發(fā)育與慢阻肺的相關(guān)性近年受到眾多關(guān)注。,肺發(fā)育與慢阻肺相關(guān),專業(yè)知識,中國學(xué)者揭示多個慢阻肺發(fā)病的危險因素,3.Thorax. 2017 Se

4、p;72(9):788-95 4.Clin Genet. 2018 Apr 28,以上內(nèi)容均為GOLD引用,專業(yè)知識,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病機(jī)制,炎癥仍是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制，將引起肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮能力,專業(yè)知識,慢阻肺的炎癥水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān),多種細(xì)胞參與（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）的慢性炎癥是慢阻肺特征 與非吸煙者及無氣流受限的吸煙者相比，慢阻肺的炎癥水平更高，并且與嚴(yán)重程度有關(guān),吸煙或其他刺激物暴露,病原體,中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 細(xì)胞因子 調(diào)節(jié)因子 蛋白酶,正常 吸煙者,非吸煙者,

5、輕度 慢阻肺,重度 慢阻肺,慢阻肺 急性加重,專業(yè)知識,慢阻肺的病理機(jī)制多種細(xì)胞參與的慢性炎癥反應(yīng),專業(yè)知識,氣道炎癥還與患者的痰液性質(zhì)具有相關(guān)性,2012年一項前瞻性研究，為了解需要住院治療的慢阻肺急性加重患者中膿痰與炎癥及下呼吸道細(xì)菌感染的關(guān)系。研究最終納入73例患者，其中34例為非膿性痰。分別在第1，3和30天進(jìn)行臨床評估及相關(guān)檢查（CRP、PCT、IL-1、IL-6、IL-10等）。,IL-8 pg/ml,與無膿痰患者相比，膿痰與炎癥因子IL-8水平升高具有顯著相關(guān)性,膿痰與炎癥因子IL-8的關(guān)系,專業(yè)知識,慢阻肺整體病程中，咳嗽的描述往往存在較大的差異,咳痰在病程中往往有很大的差異性

6、 文化習(xí)慣及性別因素可能導(dǎo)致患者將痰咽下，而不是咳出 盡管慢支定義為持續(xù)咳嗽咳痰2年，每年3個月以上，但應(yīng)意識到咳痰可以是間歇性的，伴有加重和緩解,慢性咳痰患病率隨時間表現(xiàn)出動態(tài)變化，從癥狀發(fā)生到緩解,2016年一項多中心大型長期隊列研究，納入了1946年3月在英國、蘇格蘭、威爾士出生的5362例人群，隨訪至6064歲，分別在20、25、36、43、53、6064歲時通過MRC呼吸問卷了解癥狀，研究最終納入2662例對象。,黏液高分泌特征分類：,無,偶發(fā),持續(xù),復(fù)發(fā),緩解,專業(yè)知識,慢阻肺痰液高分泌的機(jī)制,吸煙或其他刺激物引起的杯狀細(xì)胞增殖及粘膜下腺體肥大是黏液高分泌重要特征,粘膜下腺體肥大,

7、在香煙暴露模擬的慢阻肺動物模型中，觀察到杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯增加,專業(yè)知識,痰液高分泌導(dǎo)致肺功能下降、加重氣道阻塞及氣道重塑,氣道黏液分泌過多,阻塞氣道，導(dǎo)致氣流受限，降低患者肺功能1,導(dǎo)致氣道反復(fù)感染，進(jìn)一步加重氣道阻塞及氣道重塑,容易引起細(xì)菌定值、造成感染，同時炎癥反應(yīng)可降低纖毛清除能力2,專業(yè)知識,預(yù)防和維持治療證據(jù),03,專業(yè)知識,戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代確實提高長期戒煙率。目前，電子煙作為戒煙輔助工具的有效性和安全性尚不確定。藥物治療可以減輕COPD癥狀，減少加重的頻率和嚴(yán)重程度，并改善健康狀況和運(yùn)動耐力。每種藥物治療方案應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重性，加重風(fēng)險，副作用，合并癥，藥物的可獲得

8、性和成本進(jìn)行個性化治療及根據(jù)患者的反應(yīng)，偏好和使用各種藥物輸送裝置的能力進(jìn)行指導(dǎo)。吸入器技術(shù)需要定期評估。,專業(yè)知識,接種流感疫苗減少下呼吸道感染的發(fā)生。接種肺炎球菌疫苗減少下呼吸道感染。肺康復(fù)可以改善癥狀，生活質(zhì)量。對于嚴(yán)重慢性低氧血癥患者，長期氧療可提高生存率。對于中度去飽和穩(wěn)定型COPD患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長期氧療。但是，在評估患者氧療需求時，必須考慮各個患者的因素。,專業(yè)知識,患有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥且有急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。對于某些難治性肺氣腫患者，不能通過優(yōu)化醫(yī)療手段進(jìn)行治療，手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能是有益。姑息治療可有效控制晚期COPD的

9、癥狀。關(guān)于血嗜酸性粒細(xì)胞預(yù)測未來加重結(jié)局的作用，隊列研究結(jié)果不同，沒有相關(guān)性或有正相關(guān)性。沒有足夠的證據(jù)建議血嗜酸性粒細(xì)胞可用于預(yù)測COPD患者未來急性加重風(fēng)險。,專業(yè)知識,在開始使用ICS聯(lián)合一種或兩種長效支氣管擴(kuò)張劑治療時，應(yīng)考慮的因素如下圖3.1所示：,專業(yè)知識,慢阻肺急性加重期的管理,穩(wěn)定期COPD的管理,04,專業(yè)知識,穩(wěn)定COPD的管理策略應(yīng)主要基于癥狀和未來加重風(fēng)險評估。應(yīng)大力鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。主要治療目標(biāo)是減輕癥狀和未來急性加重的風(fēng)險。管理策略包括藥物和非藥物干預(yù)。穩(wěn)定期慢阻肺的治療，非藥物治療,專業(yè)知識,專業(yè)知識,穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療,Global Strat

10、egy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019 REPORT,LABA聯(lián)合LAMA與單藥相比顯著改善FEV1及癥狀（A類證據(jù)）、減少急性加重（B類證據(jù)） 。,支氣管 擴(kuò)張劑,對于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS /LABA 治療改善肺功能、健康狀況和降低急性加重比二者單藥治療更有效 （A 類證據(jù)）。,ICS/LABA,ICS/LABA/LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS/LABA、LABA/LAMA和LAMA單藥，更好得改善肺功能、癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量，并進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險（A類證據(jù)）。,三聯(lián)療法,2

11、8,GOLD指南: 慢阻肺ABCD評估工具,中或重度急性加重史,專業(yè)知識,GOLD2020：穩(wěn)定期慢阻肺吸入治療策略,ABCD分組治療推薦僅作為初始治療，不再用于長期管理 提供了管理循環(huán)途徑用于長期管理指導(dǎo),僅用于初始治療,起始治療后，應(yīng)重新評估患者的治療目標(biāo)，并在回顧初始治療反應(yīng)后，調(diào)整藥物治療,專業(yè)知識,GOLD2020策略：穩(wěn)定期COPD階梯藥物治療方案,基于癥狀和急性加重歷史的階梯治療方案，是穩(wěn)定期慢阻肺患者治療重點(diǎn),專業(yè)知識,血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）章節(jié),建議醫(yī)生根據(jù)血EOS來決定診療方案的選擇 強(qiáng)調(diào)了含有ICS治療方案的臨床獲益，為早期使用ICS/LABA或三聯(lián)提供可行性 納入了IN

12、CONTROL-1研究的結(jié)果，將血EOS的界值下降至100 cells/L,32,血EOS增高，急性加重風(fēng)險增加,Yun JH, et al. J Allergy Clin Immunol.2018;141(6):2037-2047.e10.,EOS300/Lvs EOS300/L， 慢阻肺急性加重風(fēng)險增加1.32倍,EOS300/Lvs EOS300/L， 慢阻肺急性加重風(fēng)險增加1.2倍,數(shù)據(jù)基于COPDGene和ECLIPSE兩項獨(dú)立研究， 對COPDGene研究進(jìn)行了發(fā)現(xiàn)分析（n = 1,553），并對ECLIPSE研究進(jìn)行了驗證分析（n = 1,895），評估慢阻肺患者的急性加重風(fēng)險與

13、血液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（EOS）之間的關(guān)系。,慢阻肺急性加重期的管理,慢阻肺急性加重期治療策略,05,專業(yè)知識,COPD急性加重為呼吸道癥狀急劇惡化，需要額外的治療。由于急性加重的癥狀非COPD特有，應(yīng)考慮鑒別診斷。COPD惡化可能由多種因素引起。最常見的原因是呼吸道感染。治療COPD急性加重的目標(biāo)是最大程度地減輕當(dāng)前急性加重的影響并防止隨后發(fā)生的事件。建議將吸入短效2激動劑，用或不用短效抗膽堿能藥，作為治療急性加重的初始支氣管擴(kuò)張劑。出院前應(yīng)盡快開始使用長效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療。,專業(yè)知識,全身性皮質(zhì)類固醇激素可改善肺功能（FEV1），氧合作用并縮短恢復(fù)時間和住院時間。治療時間不應(yīng)超過5-

14、7天。必要時，抗生素可以縮短恢復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)，治療失敗的風(fēng)險。治療時間應(yīng)為5-7天。不建議使用甲基黃嘌呤，因其能增加副作用。無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)是無絕對禁忌癥的COPD急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式。急性加重后，應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防加重。,專業(yè)知識,專業(yè)知識,急性加重的預(yù)防：遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并未改變慢阻肺患者的住院或加重,Walker PP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 1;198(5):620-62,至首次住院時間（中位值） 干預(yù)組：224天，對照組254天 P=0.342,干預(yù)組,對照組,至首次住院時間KM分析,EQ-5D效用指數(shù)值,P=0.915,EQ-5D：歐洲五維健康量表， EQ-5D 指數(shù)為1.000，代表完全健康,研究期間未住院患者比例,復(fù)合主要終點(diǎn)為至首次住院時間和EQ-5D效用指數(shù)的變化,一項多中心隨機(jī)對照研究，納入312例GOLD II級-IV期慢阻肺患者，過去一年有急性加重史且至少一種非肺部合并癥，隨機(jī)接受常規(guī)護(hù)理（n = 158）或遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)（n = 154）