第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧（x）

1、第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會學(xué)等學(xué)科方法，對各種問題進行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制訂和實施相應(yīng)的診療措施，以實現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。它是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程，強調(diào)以疾病與健康問題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā)點，以問題的妥善處理、以個體和群體的健康維護和健康促進目標(biāo)的實現(xiàn)為落腳點，并將以問題為靶向的工作思維貫穿于整個服務(wù)過程中的健康照顧模式。,第七章 以問

2、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義 靶向式思維：實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一個中心環(huán)節(jié)，使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進、健康管理等多種服務(wù)活動的主線和聚焦點，以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、診斷問題、處理問題的整個過程中，人們不會因為各種因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直遵循著發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、治療疾病的脈絡(luò)而不斷發(fā)展和壯大。面對眾多紛繁而復(fù)雜的生命現(xiàn)象，以問題為導(dǎo)向健康照顧的提出有助于全科醫(yī)生將有限精力應(yīng)用于收集與患者健康需要密切相關(guān)的資料和信息，以更好地提高

3、全科醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)性、針對性和有效性。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義 優(yōu)先策略：在實踐工作中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣的特點要求工作必須有所側(cè)重。強調(diào)以問題為導(dǎo)向，可以為全科醫(yī)生工作指明其必須遵循的工作思路和流程，使其在滿足多元化健康需要的服務(wù)過程中，不因任務(wù)繁雜而失去工作重心和方向。但是，全科醫(yī)生在實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和區(qū)分不同的健康問題，分清表象問題和本質(zhì)問題、普通問題和重點問題、一般問題和關(guān)鍵問題，學(xué)會篩選本質(zhì)問題、關(guān)鍵問題、重點問題，確定并實施優(yōu)先干預(yù)策略，避免由于眉毛胡

4、子一把抓而陷入問題堆中，診療不當(dāng)而又精疲力竭。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義 區(qū)別策略：全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，很多患者是以癥狀而不是以疾病來就診，有些癥狀是一過性的癥狀，往往無需也不可能作出病理和病因?qū)W診斷；還有些癥狀屬于健康問題，尚不屬于疾病的范疇；但還有很多癥狀則可能是一些慢性病和嚴(yán)重疾病的早期癥狀。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能病因作出診斷，同時排除嚴(yán)重的疾病。全科醫(yī)生需要處理的問題中，常見病多于少見病及罕見病，健康問題多于疾病問題。因此，全科醫(yī)

5、生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和臨床表現(xiàn)方面的知識，以確保問題的及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義 以人為中心：實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還要關(guān)注導(dǎo)致問題產(chǎn)生的內(nèi)在、外在環(huán)境因素以及患者本身。否則的話，機械地看待問題的診斷和治療，會使人們陷入對具體問題處理的泥潭中不能自拔，忽視對人的整體性和目標(biāo)性的關(guān)注，出現(xiàn)只見疾病不見人、只見樹木不見森林的現(xiàn)象。特別是當(dāng)身患多種疾病的慢性病患者就診時，如果醫(yī)生為了讓每一種問題都得到準(zhǔn)確的診斷和治療，很可能會開出一大堆診斷性

6、檢查單子以及分別治療每一種疾病的幾包藥物，使患者成為名副其實的藥罐子。當(dāng)醫(yī)生的目光中只有患者的一系列具體而詳盡的問題時，患者很容易被淹沒在這一系列問題的診斷和治療活動之中。因此，實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，我們必須強調(diào)和牢記的是：任何疾病問題都是人的問題，必須將人作為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采取綜合治療策略來幫助患者全面恢復(fù)健康。,二、社區(qū)常見健康問題的特點 (一)多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段 在疾病和健康問題出現(xiàn)早期，很多人只是感覺不適或有一些輕微癥狀，或表現(xiàn)為心理、情緒不佳、記憶力減退、疲倦等癥狀。對于疾病診斷來說，由于癥狀不典型和非特異，此時很難在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立

7、明確的邏輯聯(lián)系，而且很多問題也無法以疾病的概念來定義或作出明確的診斷。而相對于問題的處理而言，這一階段卻往往是全科醫(yī)生實施治療和干預(yù)的最佳時期，所花費的成本最小，但收效最大。因此，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對早期未分化健康問題的及時發(fā)現(xiàn)和及時處理，并努力掌握相關(guān)的知識和基本技能。其中最重要的2種技能為：一是能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來；二是具備從生理、心理、社會維度對疾病或健康問題進行診斷的知識和技能，能夠從問題產(chǎn)生的生物源性、心理及社會源性著手，對問題進行分析、鑒別及有效的干預(yù)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)

8、常見健康問題的特點 (二)疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和不斷細化使得?？漆t(yī)生關(guān)注健康問題的視野越來越狹窄和局限，?？漆t(yī)生診治的往往是一類疾病，因此，其面對的疾病往往相對固定，變異性不大，而且一旦遇到不同類別的疾病也會將其轉(zhuǎn)移到其他科室進行診治。而全科醫(yī)生則面對的是其所服務(wù)社區(qū)居民的所有疾病和健康問題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會原因?qū)е碌慕】祮栴}和疾病。因此，與?？漆t(yī)生相比，其面對的疾病和健康問題具有很大的變異性。然而，由于很多醫(yī)生大多在醫(yī)院完成他們的專業(yè)技能培訓(xùn)，而醫(yī)院面對的疾病譜與社區(qū)的疾病和健康問題譜也有較大的差別，容易導(dǎo)致全

9、科醫(yī)生由于缺乏實踐經(jīng)驗，而較難把握不同個體、家庭、社區(qū)中健康和疾病問題的變異程度。此外，全科醫(yī)生服務(wù)對象很多是處于亞臨床、亞健康狀態(tài)的人群，一方面，由于此階段疾病或問題的未分化程度較高，且缺乏敏感特異的診斷方法，因而導(dǎo)致難以早期發(fā)現(xiàn)和及時診斷；另一方面，受制于個人健康意識、對疾病的重視程度以及癥狀輕微等多種因素的影響，此階段人們很少主動就診，其健康和疾病問題很容易被忽視，使得其健康問題具有很大的隱蔽性。因此，為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，要求全科醫(yī)生能夠不斷跟蹤和動態(tài)了解其服務(wù)社區(qū)中的個人、家庭、社區(qū)居民的各方面健康檔案和信息，了解各種疾病和健康危險因素的流行狀態(tài)，掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程

10、和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識，通過對方面知識和技能的掌握，以有效應(yīng)對潛隱、充滿變異和不確定性的健康問題。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見健康問題的特點 （三）健康問題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性 現(xiàn)代疾病譜中，社會因素往往是引發(fā)疾病和健康問題的最重要因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的還原輪強調(diào)把問題涉及的范圍縮小到單一的因果關(guān)系鏈中，難以把握問題的整體特性。事實上，問題的影響因素錯綜復(fù)雜，涉及生物、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會、文化、宗教、政治、經(jīng)濟等多種因素，以上因素之間又存在錯綜復(fù)雜的相互作用。如果不了解這些因素之間的相互關(guān)系和相互作用

11、，就難以把握疾病問題的整體特性，也難以全面、有效地解決這些問題。全科醫(yī)生對健康問題的關(guān)注，不僅僅局限于對某一器官和系統(tǒng)疾病，而是重視各系統(tǒng)之間，身體與精神之間，生理、心理、社會問題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見健康問題的特點 (四)健康問題具有廣泛性 全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍提供預(yù)防、治療等六位一體的服務(wù)，使得全科醫(yī)生服務(wù)具有涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問題多等特點。這就要求全科醫(yī)療不僅關(guān)注患者，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床、亞健康以及健康人群的多種健康需要和

12、健康危險因素問題；不僅應(yīng)關(guān)注個體的生理、心理、社會維度的健康問題，還應(yīng)關(guān)注家庭、單位、社區(qū)、社會環(huán)境中的健康問題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問題，還應(yīng)關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及健康教育、健康促進等對個體、群體疾病的治療、健康照顧、健康的維護和促進等多方面問題。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問題范圍,疾病問題,病人,病人健康問題：生理、心理、社會,健康相關(guān)問題,健康人、亞健康亞臨床人群,*生命周期變化及健康問題 *健康危險因素：不良行為和環(huán)境 *高危人群及健康問題 *主要健康問題及影響因素,導(dǎo)致疾病和健康為題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題,家

13、庭、單位、社區(qū)人群,職業(yè)不良環(huán)境及其健康問題,社區(qū)常見的健康影響因素及問題,家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題,二、社區(qū)常見健康問題的特點 (四)健康問題具有廣泛性 全科醫(yī)生面對的健康問題的廣泛性，要求其不僅熟悉和掌握疾病的診療技能，還應(yīng)熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識和技能，包括：及時發(fā)現(xiàn)并實施針對健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險因素的干預(yù)，進行健康教育和健康促進的基本技能以及對高危人群進行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見健康問題的特點 (五)健康問題分類特征：健康問

14、題多于疾病、常見病多于罕見病 雖然全科醫(yī)生面對的疾病和健康問題具有廣而雜的特點，然而，由于現(xiàn)代社會中導(dǎo)致疾病的危險因素如吸煙、飲酒、高熱量、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運動等各種不良行為和生活方式等危險因素的廣泛流行及大量積聚，使得大量健康危險因素以及健康相關(guān)問題的處理成為其日常工作的重要內(nèi)容。而對于上述健康相關(guān)問題的處理單憑簡單的藥物和醫(yī)療干預(yù)是難以奏效的，往往要求心理、行為、社會等多維手段的干預(yù)。此外，由于與上述各種危險因素密切相關(guān)的大量慢性病在世界范圍內(nèi)所呈現(xiàn)出的越來越高的流行態(tài)勢，導(dǎo)致全科醫(yī)生面臨的疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)的改變?？傮w上來講，全科醫(yī)生面對的疾病和問題中，常見病多于少見病及罕見病，健

15、康問題多于疾病，因此，要求全科醫(yī)生不僅應(yīng)學(xué)會和掌握處理各種常見病多發(fā)病的知識和技能，也要學(xué)會各種社會學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、人際溝通和傳播學(xué)等相關(guān)知識和技能，善于尋找和摸索改善人們積習(xí)已久的各種不良生活和行為生活方式的有效策略，從而真正將各種疾病的危險因素及時鏟除，實現(xiàn)主動預(yù)防和干預(yù)的目標(biāo)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要不同點之一是：全科醫(yī)生在第一線的醫(yī)療服務(wù)中遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一過性的，并且多數(shù)屬于心理、社會層面上的問題，而?？漆t(yī)師遇到的通常是已經(jīng)分化了的、進展期的疾病。因此，全科

16、醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決患者的健康問題為其診療目標(biāo)，即實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 實施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會學(xué)原因。很多研究已經(jīng)證明，在疾病的形成過程中，由生物學(xué)因素的疾病只占全部疾病的很小一部分而已。因此，全科醫(yī)生在問題診斷和治療時 ，應(yīng)對上述導(dǎo)致健康問題的多種因素予以高度重視。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健

17、康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終圍繞疾病與健康問題，準(zhǔn)確分析和鑒別常見病的一般性癥狀和特異性癥狀，并善于從患者主述的一系列問題癥候群中分清主要問題和次要問題，善于把握疾病問題的實質(zhì)，從系統(tǒng)的角度全面分析各種癥狀信息，從而避免可能發(fā)生的誤診。此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個相對漫長的自然進程，疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性使得人們很難在疾病發(fā)生初期找到疾病的特異性癥狀并作出準(zhǔn)確的診斷，因此，全科醫(yī)生應(yīng)該充分利用與患者之間形成的相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己的最初判斷和對疾病的處理方案。,第七

18、章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 【案例1】 男性，56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者略顯焦慮，血壓14084mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及腦血供不足，遂以腦動脈硬化、腦血供應(yīng)不足作為診斷，給予口服丹參片等藥物，然而不能解決問題。,第七章 以問

19、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動脈硬化及腦血供不足，便針對動脈硬化腦供血不足進行治療。然而，患者的頭痛與之并無因果關(guān)系，而是工作過于緊張、勞累所致，并且患者頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)，這是屬于心理、社會層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。而該患者長期服用止痛片，并對止痛藥產(chǎn)生了依賴性。最近他讀到一篇醫(yī)學(xué)報告中提到一些止痛藥可能對腎臟造成損害，使他感到十分不安，這是促成他就醫(yī)的動機。這位患者后來經(jīng)過調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實

20、并未受損害而消除了顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 【案例2】 男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療的過程。 患者：“醫(yī)生，我感覺上腹部的中央隱隱作痛?！?醫(yī)師：“那您有過胃病嗎?” 患者：“有過?！?醫(yī)師：“常犯嗎?” 患者：“不常犯?！?(醫(yī)師按壓患者上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。) 醫(yī)師：“大便正常嗎?” 患者：“還正常?！?醫(yī)師：“糞便的顏色發(fā)黑嗎?” 患者：“好像有些發(fā)黑?！?醫(yī)師：“最近做過胃鏡檢查嗎?” 患者：“沒有?！?醫(yī)師：“那么，您應(yīng)該做一

21、次胃鏡檢查，不過您先得驗一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們再為您安排做胃鏡檢查。” 患者：“醫(yī)生，我上腹痛?！?醫(yī)師：“等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧?！?次日凌晨患者因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診斷為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 案例中患者所患的是很常見的急性闌尾炎，其上腹痛原因是闌尾炎早期有反射性上腹痛之故。這個病例事實上被誤診了，被誤診的原因固然有體格檢查不仔細，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c部位有無壓痛之故，也是因為一種思維定勢的結(jié)果，對中上腹痛的病例往往容易考慮為潰瘍病等胃部疾病。因

22、此醫(yī)師只做了上腹部有無壓痛的檢查，待檢查證實未發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛部位時更加深了醫(yī)師對潰瘍病的懷疑。在醫(yī)師的提示下，患者含糊其辭地回答了糞便的顏色“好像有一點發(fā)黑”，更促成了醫(yī)師對潰瘍病的考慮。此時醫(yī)師考慮的是患者的潰瘍病可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動，所以便勸告患者應(yīng)做胃鏡檢查。醫(yī)師對患者是認真負責(zé)的，無可非議。不過接下來的診療過程是患者再次向醫(yī)師提到腹痛的事(這是患者的關(guān)鍵健康問題，也是患者來就診的目的)，然而醫(yī)師卻不重視，只是強調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了患者的問題，以致引起誤診。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向

23、的個體健康照顧 【案例3】 男性，62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，近1個多月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但35天即自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀溶液坐浴。半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直腸指診檢查，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并且大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛緣10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 案

24、例是臨床工作中常見的案例。腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔，許多誤診甚至出自患者，他們自己認定便血是痔瘡引起。在這個案例中患者倒是認為便血持續(xù)時間較久，似乎不同于以往的痔出血。然而醫(yī)師仍按痔治療，尤其在復(fù)診時醫(yī)師作了檢查，確實發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進一步確認了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認定、患者事實上也接受了這一診斷。其實患者的便血“時多時少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起患者與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。患者的直腸癌長在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸

25、及，但持續(xù)便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 【案例4】某廠有位中年女性患者，因胸悶、頭暈3年余，呈規(guī)律性發(fā)病，多于情緒不穩(wěn)或倒夜班時發(fā)病，多項檢查結(jié)果陰性，先后診斷為“可疑冠心病、心臟神經(jīng)癥”，中西藥物治療效果不佳 。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 醫(yī)生經(jīng)與患者仔細交談，發(fā)現(xiàn)患者有初戀失敗史，長期以來難以擺脫感情的陰影，加之近幾年工作、生活節(jié)奏加快，工作壓力大，倒夜班休息不好等原因，長期心情壓抑，屢發(fā)胸悶

26、、頭暈。經(jīng)醫(yī)生心理調(diào)節(jié)、合理安排工作生活、適當(dāng)鍛煉，連續(xù)1個月未服任何藥物，自覺癥狀基本消失。 這說明醫(yī)生要盡快地從傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中解脫出來，全方位地提高臨床診斷思維水平。對每一個醫(yī)學(xué)工作者來說，它不僅要求有深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要有深厚的心理、社會、人文、家庭、職業(yè)、人際等多方面知識。同時還要具備良好的職業(yè)道德，與患者有效溝通的能力與藝術(shù)，這樣才能把診斷的科學(xué)性與藝術(shù)性完美地結(jié)合起來，達到正確認識和診斷疾病的目的。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧 以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅限于發(fā)生健康問題的個人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。

27、所不同的只是在于家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。 家庭對于健康的影響是雙向的。家庭生活中的壓力或危機事件如喪偶、離婚、失業(yè)、退休、受傷、患病、撤職、入獄等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛等可以促進健康的恢復(fù)。所以全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素對家庭成員健康的影響，即家庭成員的健康問題，幫助家庭成員規(guī)避這些因素或使這些因素對健康的影響減到最小，而另一方面則應(yīng)該調(diào)動家庭的有利因素來促進家庭成員健康問題的解決。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧 每個社區(qū)有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣，

28、對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題即社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向，并像對個體健康問題做診斷一樣，也要對社區(qū)的健康問題作出社區(qū)診斷。 如一位全科醫(yī)生在他工作的社區(qū)中發(fā)現(xiàn)不少老年人的營養(yǎng)狀況不盡如人意。進行社區(qū)診斷的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年人的營養(yǎng)不良不是由于經(jīng)濟原因，而是由于牙齒脫落未能很好修復(fù)，以致他們常年只是食用些無須咀嚼的食物所導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏。而脫落牙齒未能很好修復(fù)的原因則是該地區(qū)及附近明顯缺少牙科醫(yī)療服務(wù)，所以這些老人的健康問題是牙齒缺損未能修復(fù)，而這個社區(qū)的健康問題是缺少牙科醫(yī)療服務(wù)。因此，該全科醫(yī)生向地方衛(wèi)生當(dāng)局建議增設(shè)牙科診所，解決了社區(qū)的問題也就是解決了社區(qū)老人的健康“問題” 。,第七章 以問

29、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,“癥狀”與“病因”是“標(biāo)”與“本”的關(guān)系，是疾病存在的2個方面。有“標(biāo)必有“本”，世界上沒有無源之水、無本之木，各種癥狀的出現(xiàn)一定有其根源。全科醫(yī)生最重要的技能是要透過癥狀看本質(zhì)，學(xué)會運用各種癥狀分析的技能和方法找到導(dǎo)致各種健康問題和疾病產(chǎn)生的根源和本質(zhì)。因此，科學(xué)地處理和把握疾病和健康問題的癥狀和本質(zhì)之間的關(guān)系，是全科醫(yī)生必須學(xué)會和掌握的基本技能。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，比如發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、瘙癢等，都是癥狀表現(xiàn)。

30、 病因是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因，如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。 在全科醫(yī)生的診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般說來，癥狀反映出的只是疾病問題的表象，而不是問題的實質(zhì)。癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病癥狀所呈現(xiàn)出的現(xiàn)象分真象和假象，真象是從正面表現(xiàn)本質(zhì)，而假象是從反面歪曲表現(xiàn)事物本質(zhì)。因此，全科醫(yī)生必須具備透過現(xiàn)象看本質(zhì)來實施診斷的能力和技巧。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 由于疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須借助于

31、多種實驗檢查方法從整體水平到器官、組織乃至分子水平去深入探求。而各種癥候則是疾病的外在表象，疾病的診療過程就是要通過觀察各種疾病癥狀去認識疾病本來面貌，只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對疾病進行治療并將問題根除。但是癥狀和疾病的關(guān)系又是復(fù)雜的，不同的疾病可以出現(xiàn)相同的癥狀，而同一疾病也可以出現(xiàn)不同的癥狀。如病毒性感冒、肺癌、肺結(jié)核都可能出現(xiàn)咳嗽癥狀；而淋巴結(jié)腫大這一癥狀的出現(xiàn)，也可以由多種疾病引起，如惡性肉牙腫、慢性感染、淋巴瘤、重金屬中毒等。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 病因是本，在疾病發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的

32、表現(xiàn)和轉(zhuǎn)變；而癥狀是標(biāo)，在發(fā)展過程中還會受患者的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。全科醫(yī)生的任務(wù)就是要從了解紛繁的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)病機制和根源。 顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系。必然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中合乎規(guī)律的、一定要發(fā)生的、確定不移的趨勢。偶然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中并非確定發(fā)生的，可以出現(xiàn)、也可以不出現(xiàn)、可以這樣出現(xiàn)、也可以那樣出現(xiàn)的不確定的趨勢。癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的而是相對的，當(dāng)一種慢性臨床癥狀長期嚴(yán)重地威脅患者的生活質(zhì)量和工作能力，人們已經(jīng)逐漸將其當(dāng)作一種疾病來看待，如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損

33、傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經(jīng)將它們作為疾病來描述。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,必然聯(lián)系,偶然聯(lián)系,病因,癥狀,二、癥狀在疾病診斷中的意義 癥狀包括自覺癥狀與他覺體征，是機體有了疾病時的外在表現(xiàn)，是診病的依據(jù)。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，人類對疾病并不了解，也無法對疾病原因作出明確診斷，因而，最初主要從認識癥狀和對癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長期的醫(yī)學(xué)實踐中逐步學(xué)會了從認識疾病現(xiàn)象到把握疾病本質(zhì)的各種方法。因此，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對癥狀進行辨別分

34、析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對于診斷來說具有極為重要的意義。由于患者就診時往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從患者主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，還要全面了解病情，從整個系統(tǒng)的角度來把握病狀以防止誤診，實現(xiàn)正確診斷疾病的目的。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,二、癥狀在疾病診斷中的意義 全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個考慮不全面的醫(yī)生往往對局部與整體、一般特征與個別特征之間的聯(lián)系分析不夠，忽視疾病局部癥狀與疾病整體的關(guān)系，從而導(dǎo)致無法正確診斷疾病甚

35、至誤診的發(fā)生。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,二、癥狀在疾病診斷中的意義 【案例】 某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年患者，病程327個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無效。追問病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，部分患者有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數(shù)患者問不出任何相關(guān)病史，其中13例測定最大呼氣流速(PEFR)，變異率均在2124，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗，7例陽性。后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最終16例患者均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥

36、，23天咳嗽明顯減輕，710天癥狀幾乎全部消失。分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辯證關(guān)系，可見，臨床不能僅局限于咳喘、雙肺哮鳴音來確定哮喘的診斷。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實施癥狀治療的意義與方法 實際上，針對主要癥狀進行治療也是臨床醫(yī)療的一個重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。如各種疾病引發(fā)的急性癥狀如腦出血發(fā)生時，毫無疑問，對癥治療是極其重要的，甚至成為疾病治療的關(guān)鍵。因此，急則治其標(biāo)，對于一些急癥的治療方法的探索無疑成為醫(yī)療探索的重要內(nèi)容。此外，當(dāng)人類

37、對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對病因的治療辦法，此時，有效而及時的對癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實施癥狀治療的意義與方法 然而，全科醫(yī)生應(yīng)特別注意的是，并不是所有針對癥狀的治療都是有益無害的。有些疾病的癥狀是機體與病原體斗爭時的一種必要的武器。例如：感冒時人體的發(fā)熱現(xiàn)象，如果醫(yī)生通過檢查確認是患感冒的話，只要發(fā)熱的溫度在患者可耐受的范圍內(nèi)，最好不要急于用各種退熱藥。因為，發(fā)熱是人類機體在漫長進化過程中，建立的抵抗外界感染的有效應(yīng)

38、對機制之一，我們的機體通過升高體溫來調(diào)動自身的防御系統(tǒng)殺死外來病菌，從而縮短疾病的時間，并有助于增強抗生素的效果。因此，如果過早地使用藥物來退燒，會使體內(nèi)的細菌暫時變成假死狀態(tài)，并使他們產(chǎn)生抗藥性，這樣不利于病情的治療。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實施癥狀治療的意義與方法 此外，治好了一種癥狀并不等于治好了疾病。由于一種病可以表現(xiàn)為多種癥狀，如果對導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的疾病根源不根除的話，癥狀與疾病就好像一條長出許多枝葉的樹根，剪除一個枝葉，又會有新的枝葉生長出來。這就是只追求對癥下藥的弊端。此外，如果過分重視消除疾病癥狀，容易導(dǎo)致患者在治療一段時間后，當(dāng)

39、令人痛苦的癥狀明顯緩解、身體感覺到舒適、各項檢查指標(biāo)正常后就放棄疾病的治療，從而導(dǎo)致疾病無法根除、病情遷延，甚至失去治療的最佳時期。全科醫(yī)生應(yīng)注意的是：任何疾病的治療，都應(yīng)該以幫助患者康復(fù)為目的，而不應(yīng)僅僅是壓制疾病癥狀。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,四、病因在疾病診斷和治療中的意義 治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。因此，當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。隨著疾病譜的改變，慢性退行性病變成為影響人類健康的主要疾病。對于這類疾病的治療來說，治療

40、不僅僅需要改變某個指標(biāo)，比如血壓、血糖、尿蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等，而且需要針對患者制訂一個長期、完整的健康保健計劃，以實現(xiàn)對患者的健康照顧目標(biāo)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,四、病因在疾病診斷和治療中的意義 慢性病又被人們稱為不良生活方式病，是由于人們長期采取不健康的生活方式、習(xí)慣以及多種因素共同作用而形成的對人的器官、組織、系統(tǒng)的漸進性損害。從某種程度來講，它主要是由于人們自制的危險因素不斷疊加和累積的結(jié)果。例如，生活毫無規(guī)律、長期精神緊張、工作超負荷、經(jīng)常熬夜、無節(jié)制的吸煙和飲酒、經(jīng)常靜坐不動、缺乏體育鍛煉、高脂肪、高熱量飲食、缺少膳食纖維等不良生活方式。從整體

41、上來講，慢性疾病的損害可能比許多急性病造成的損害還要大，因為慢性疾病一旦形成后，它損害的往往不是一個器官和組織的問題，而是一種系統(tǒng)性、全身性的損害。此時，一個疾病名稱往往很難涵蓋所有問題。 因此，全科醫(yī)生不應(yīng)拘泥于某個疾病的具體名稱而忽略從整體和系統(tǒng)角度來認識疾病。當(dāng)慢性病發(fā)展到一定階段后，這些疾病名稱也只是具有一定的參考價值，因為當(dāng)慢性疾病進展到這一階段時，已經(jīng)不能簡單地只從某個點、某個指標(biāo)方面去治療，而是要做全面、系統(tǒng)地調(diào)整才能夠改善。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、常見的健康問題 醫(yī)學(xué)的目的是為了幫助人們解除病痛，提高人群的整體健康水平。全科醫(yī)生的工

42、作正是通過具體的疾病診療和健康照顧等活動的開展，幫助人們解決健康問題，從而實現(xiàn)保護人群健康的目標(biāo)。 任何一個人發(fā)生就醫(yī)行為時，必定有他的動機，而這個動機就是要解決他的健康問題，包括他自己察覺到的健康問題，他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問題，或者希望避免出現(xiàn)的健康問題。 健康的問題種類繁多，但常見的問題卻相對集中。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：生活行為方式相關(guān)健康問題，如：吸煙、酗酒問題；缺乏鍛煉、超重與肥胖問題；營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良問題；記憶力減退問題；避孕問題；青少年懷孕問題。此外，全科醫(yī)生還要面對大量常見癥狀、疾病的診斷、治療和干預(yù)等問題。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策

43、略與處理原則,一、常見的健康問題 一個全科醫(yī)生的診所中下列15種就診目的及15種診斷約占其工作量的60左右。 常見的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。 常見的15種診斷：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,一、常見的健康問題 我國居民就診時的主訴表達形式或常見的

44、診斷與國外稍有不同，以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲減退等為主訴的居多。慢 性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等是常見于基層診所的診斷。盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)頻率不同，但常見健康“問題”，相對比較集中是肯定的。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 全科醫(yī)學(xué)需要更多地從綜合、系統(tǒng)的思維模式以及對各種疾病癥狀和健康問題的辨證施治思維和治療出發(fā)，更好地踐行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。全科醫(yī)學(xué)要求改變生物醫(yī)學(xué)模式下的精神和肉體的分離，將疾病的診治從日益狹窄的?？苿澐种校约皬膫€體、系統(tǒng)、組織、器官、細胞、分子、基因等

45、越來越細化和微觀的拆分中整合和聯(lián)系起來，運用邏輯思維和辯證思維，全面、系統(tǒng)地認識、處理和把握各種疾病和健康問題，運用動態(tài)、聯(lián)系和發(fā)展的眼光來看待各種疾病現(xiàn)象和問題的發(fā)生、發(fā)展和相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化過程。不僅如此，還要求全科醫(yī)生的診療必須將個體與其健康密切相關(guān)的工作環(huán)境、生活環(huán)境、社會環(huán)境以及各種健康決定因素聯(lián)系起來，學(xué)會運用臨床醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識、技能和方法來診斷、解決和處理相關(guān)問題。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (一)全科醫(yī)生的診斷思維模式 思維是指在表象(人腦所感知客觀事物形象的重現(xiàn))和概念基

46、礎(chǔ)上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。全科醫(yī)生所進行的正確診斷或治療方案的確立，不僅僅需要其掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗，還必須具備正確的臨床思維方法，可以說，臨床診斷思維模式是診斷的靈魂。全科醫(yī)生所應(yīng)具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統(tǒng)思維，是以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。全科醫(yī)學(xué)提出的醫(yī)療照顧是對個人、家庭、社區(qū)提供全面、綜合、連續(xù)的照顧和服務(wù)，因此，與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生服務(wù)涉及的范圍更大，與?？漆t(yī)院中眾多的醫(yī)生聚在一起提供服務(wù)所不同的是，全科醫(yī)療服務(wù)往往需要全科醫(yī)生具備更強的獨立工作能力。特別值得注意的是，由于全科醫(yī)生往往缺乏先進的高技術(shù)輔助診療設(shè)備

47、和手段的支撐，要求全科醫(yī)生更多地依賴其他信息和手段的支撐來實現(xiàn)對早期癥狀和疾病的初步推斷，因此，全科醫(yī)生需要更強的臨床思維與判斷能力。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因作出初步診斷，并在同時排除嚴(yán)重的疾病。診療流程是疾病診斷過程中常用的工具，通過診斷流程圖的構(gòu)建可以幫助人們簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強、程序明確的臨床工作流程和工具。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健

48、康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生診療流程圖強調(diào)每前進一步都要求醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況加以認真的思考、“運算”從而作出判斷，而不是簡單地依據(jù)流程與步驟依次行事、照方抓藥。該流程圖的特點是有明確的開始與結(jié)束，而中間是一系列過程及重要決策點，全科醫(yī)生需要在關(guān)鍵決策點作出重要的決策判斷。在該流程圖中，確定急重患者是其關(guān)鍵步驟，這是全科醫(yī)生在工作中必須首先作出判斷的重要環(huán)節(jié)，確定為非急重患者后，仍需要根據(jù)流程圖所示，進一步檢查后再慎重地進行一次重復(fù)判斷。在判斷需要進行轉(zhuǎn)診時，應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備工作。,第七章 以問題為導(dǎo)向

49、的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,病人臨床表現(xiàn),已康復(fù),評價/診斷性檢查,開始治療,再評價,進一步處理,是急重病人嗎？,需要進一步檢查嗎？,恢復(fù)了嗎？,轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生,否,否,否,是,是,是,二、常見健康問題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容： 1注意識別或排除可能會威脅患者生命的關(guān)鍵問題在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，患者安全是第一問題。面對患者的主訴和臨床癥狀，首先需要及時識別或排除少見但可能會威脅患者生命

50、的關(guān)鍵問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時必須具備的基本功。 2診斷鑒別分類在接診患者時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷患者癥狀的輕重緩急，進行相應(yīng)處理。對危急重患者可以利用危險問題標(biāo)識法，即在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷患者有無重要的危險問題的一種非常有效的成本-效果方法。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容： 3其他問題的相關(guān)要求對于已明確或懷疑有危險問題的患者應(yīng)該及時進行轉(zhuǎn)診；對于留下來需要繼續(xù)觀察

51、和治療的患者需要告知患者可能的結(jié)果，再確認患者明白后，為了進一步確定診斷，要連續(xù)觀察患者的病情。在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延寶貴的時間，防止患者的健康甚至生命受到損害和威脅。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 1對健康問題進行初步診斷分類的方法 當(dāng)尚未掌握能夠進行明確診斷的證據(jù)或資料時，可首先嘗試對其進行初步分類。分類就是把患者的問題劃分到健康的范疇還是疾患、疾病的范疇，并對疾病的可能性質(zhì)和類型進行初步判斷。其基本思路是：對問題進行初步定性；進一步了解問題的成因和來龍去脈；明

52、確對問題采取進一步行動的基本思路和方向；推測未經(jīng)治療的疾病預(yù)后；進行鑒別診斷；為對癥治療、試驗性治療方案的制訂提供依據(jù)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 疾病的發(fā)生、發(fā)展總是遵循一定的規(guī)律，疾病診斷的最終確定或排除也往往依賴于某一關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。因此，在診斷過程中，找出這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)很重要，它將有助于醫(yī)生作出明確的診斷。對于某一具體疾病來說，醫(yī)生可以根據(jù)診斷所涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來設(shè)計診斷或鑒別診斷的思路，并據(jù)此決定下一步診斷或處理的原則和方法，這種分類方法即稱為多支分類法。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照

53、顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 2實施臨床推理的一些基本方法 臨床推理的基本方法包括模型識別、窮極推理法和假設(shè)演繹推理等方法。模型識別是指對于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符的患者問題的即辨認，即通過觀察患者得出與患者情況典型、符合的唯一疾病模型；窮極推理法是通過全面詢問病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查等系統(tǒng)回顧，進而進行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設(shè)；假設(shè)演繹方法是根據(jù)患者的最初線索迅速形成診斷假設(shè)然后根據(jù)診斷假設(shè)推出并實施各項臨床檢查和實驗室檢查項目，進而依據(jù)檢查結(jié)果對診斷假設(shè)進行歸

54、納與逐一排除，包括診斷與鑒別診斷，最后得出最可能的診斷結(jié)果。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 3熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法 臨床診斷思維方法包括3種基本思維方法，分別為從癥狀人手的診斷思維方法、從疾病人手的診斷思維方法和從系統(tǒng)人手的診斷思維方法。其中，以第一種方法最為常見和通用。癥狀是患者就診的主要原因，同時也是疾病的基本信號和線索，因此，從患者主訴的癥狀、體征著手進行疾病診斷是最為常用的診斷思維方法，也最符合臨床認知規(guī)律，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、癥狀三聯(lián)診斷法等多

55、種方法。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 典型的癥狀三聯(lián)診斷法實例： 心絞痛+呼吸困難+一時I生黑朦一主動脈瓣狹窄 月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥一多囊卵巢綜合征 疲乏+肌無力+痛性痙攣一低鉀血癥,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 4.學(xué)會運用概率方法來進行推理和判斷 該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。醫(yī)生在進行臨床推理、分析、評價及判斷時，當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)，如發(fā)病狀況、患病率、發(fā)病率、生存率

56、、病死率等信息資料具有重要意義。概率是指一個特定事件(疾病)將要發(fā)生的幾率，在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 舉例：一位65歲女性患者前來就診。 患者：咳嗽很厲害。 醫(yī)生：感冒的可能=80，慢性支氣管炎=15，肺癌：5。 患者：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包天。 醫(yī)生：感冒的可能=20，慢性氣管炎=70，肺癌：10。 患者：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了15kg。 醫(yī)生：感冒的可能：1，慢性支氣管炎：19，肺癌：80。 此

57、外，在全科醫(yī)生的臨床診療服務(wù)中，流行病學(xué)中的診斷試驗和篩檢試驗方法也多用于臨床醫(yī)療診斷中。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 5掌握對診斷假設(shè)進行驗證的基本方法 ?？漆t(yī)生往往習(xí)慣于開許多檢查單，用“撒大網(wǎng)第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧捕小魚”的方法來檢驗診斷假設(shè)是否成立。而全科醫(yī)生卻沒有專科醫(yī)生那樣的高級輔助診斷設(shè)備可以依賴。因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾個方面著手來進一步檢驗診斷假設(shè)：進一步詢問病史，特別應(yīng)針對幾種需要鑒別的疾病假設(shè)，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關(guān)信息，特別是疾病自然

58、史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應(yīng)了解個人的完整背景、既往的健康狀況、目前的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況。針對需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征。適當(dāng)開展一些試驗性治療并對其干預(yù)效果進行追蹤觀察。繼續(xù)密切觀察患者，等待更有價值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。必要時，建議患者去上級醫(yī)療單位做幾種特殊檢查，但應(yīng)考慮這些檢查的靈敏度、特異性、預(yù)測價值和危險效益比率，盡量選擇危險性小、無創(chuàng)性、費用少而預(yù)測價值高的檢查項目。如有可能，尋求醫(yī)生會診。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (四

59、)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運用的其他手段和技能 1充分利用個人、家庭和社區(qū)的健康檔案，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)由于全科醫(yī)生面對的健康問題很多發(fā)生在疾病前期或無癥狀期，此時，即使有高級的醫(yī)療設(shè)備也很難檢測出異常，況且大多數(shù)社區(qū)服務(wù)站和全科醫(yī)生診所也沒有高精尖設(shè)備可以依賴。同樣，很多心理、行為問題等也很難用儀器檢測出來。全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比似乎存在著很大的劣勢，但全科醫(yī)生也有?？漆t(yī)生所無法比擬的資源，如個人、家庭、社區(qū)連續(xù)性的健康檔案可以為其提供全面、系統(tǒng)、動態(tài)的疾病家族史、生活行為方式、高危因素等方面的資料，幫助其對疾病作出假設(shè)和推斷。,第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,二、常見健康問題的診斷策略 (四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運用的其他手段和技能 2利用動態(tài)、連續(xù)性服務(wù)的優(yōu)勢。進行跟蹤觀測和考察，不斷完善對問題的診斷和處理與專科醫(yī)生重要的區(qū)別之一是，全科醫(yī)生并不是為患者提供一次服務(wù)就結(jié)束了，而是要實施連續(xù)性的服務(wù)。這就為全科醫(yī)生充分熟悉和了解