失血性休克課件

1、失血性休克,主講：王永珍,定義：,大量失血引起的休克稱失血性休克 如婦產科領域中失血性休克以產科原因最為多見，,失血性休克的病理生理變化,失血性休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷及內毒素易位、細胞損傷，最終導致MODS,根據(jù)血液的喪失量可將休克分為三個階段,代償期（輕度） 可逆的代償期（中度） 不可逆的代償期（重度）,代償期：（輕度）,失血量少于全血量的20%,交感神經興奮和腎上腺素興奮,心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心臟和腦的血液供應,腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎臟的重吸收增加,防止了體內液體的丟失,在出血的

2、初期、如出血量少于全血量的20%通過交感腎上腺素系統(tǒng)的強烈興奮增加心跳和血管阻力、可使心輸出量增加得以代償由于這種血管阻力的增是有相對器官選擇的，是全身血液獲得重新分配，有助于保證心臟和腦等重要器官的血液供應，另外腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活動增加，使外周血管收縮，與垂體抗利尿激素均腎臟對鈉離子和水的重吸收增加，以防止體內液體的喪失,可逆的代償期：（中度）,失血量20%-40%,心輸出失代償減少、組織缺血、缺氧趨于嚴重,血壓下降、少尿,乳酸等酸性代謝物積聚血中,酸中毒,血液流變學研究表明：血液成分的變化在休克期微循環(huán)淤血的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，休克期血液濃縮血漿粘度增加，血細胞比容增大

3、，紅細胞及血小板的粘附聚集，都可導致微循環(huán)血液變化，血液瘀滯甚至血流停止，同時白細胞在粘附分子作用下其變形能力明顯下降，可滾動貼壁、粘附于內皮細胞上，加大了毛細血管的后阻力，使微循環(huán)更易受阻，微循環(huán)障礙更加嚴重,不可逆的代償期（重度）,失血量達到或超過全身血量40%,心臟回心血量下降,心臟管灌注量受影響,酸中毒急劇加重,全身反應增加、擴血管物質產生,生命重要器官發(fā)生不可逆損害,頑固性低血可致多臟器功能衰竭,失血性休克的臨床表現(xiàn)：,輔助檢查：,血常規(guī)及生化檢測,休克指數(shù),尿量監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）測定,肺毛細血管楔壓,動脈血氣分析,凝血功能監(jiān)測,動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)，血紅蛋白（HB）及紅細胞比

4、量（HCT）的數(shù)值變化,判定失血量、休克程度,反映腎灌注情況的指標，可判斷休克的程度,可鑒別休克的類型，能反映血容量，并指導補液量,可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài),鑒別體液酸堿紊亂性質、及時糾正酸堿平衡,檢查血小板計數(shù)，血漿錢圩蛋白原，凝血酶原時間3p試驗、PT、APTT、D二聚體等,治療：,補充血容量 緊急止血 血液活性藥物 強心劑 糾正酸中毒 糖皮質激素 抗生素的應用 治療凝血的功能障礙 積極防治腎衰竭,一、補充血容量：,1.及早發(fā)現(xiàn)及早補充、 2.必要時建立靜脈通道 3.應首選快速補充晶體液及人工膠體液 4.如失血過多在補液的情況下給予輸血 5.初步的液體量根據(jù)估計的失血量進行計

5、算，應為損失量的3-4倍 6.補液充足是否，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和中心靜脈壓判斷,中心靜脈壓和補液的關系：,二、緊急止血：,在補充血容量上位同時應盡快止血 對危重病人要先采取簡單快速有效的措施，如：壓迫、宮腔紗條填塞等 對休克的初步糾正或血容量達到一定的補充后再采取徹底的止血措施 對必須要手術止血的應在迅速補液輸血糾正休克的同時立即手術,三、血管活性藥物：,注： 適用于失血性休克血容量已補足、活動性出血已控制，而血壓過低（收縮壓小于85mmHg，不能維持腦、心、肺、腎的供血者,1.血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等,2.血管擴張劑：適用于補充血容量而血壓仍未見好轉， 而且出現(xiàn)交感神經興奮體

6、無尿，心力衰竭、高壓等（酚妥拉明、東莨菪堿、山莨菪堿）,四、強心劑：,嚴重休克并發(fā)心衰或補液已足而動脈壓仍不升高時，可考慮使用強心劑，常用：西地蘭，心率過快大于或等于150次/分則不宜使用,五、糾正酸中毒：,代謝性酸中毒發(fā)生時后可影響血管的張力及血管對升壓藥物的反應，使休克加重而難以逆轉、應積極糾正酸中毒，輕度酸中毒輸平衡鹽即可，不另補堿，嚴重休克應根據(jù)檢驗結果及時輸入堿性液體,六、糖皮質激素,休克時使用糖皮質激素可保護、改善機體的反應性、改善微循環(huán)的灌流量，穩(wěn)定溶酶體膜，促進細胞能對氧及營養(yǎng)物質的攝取、轉化,糖皮質激素應用于重度休克經一般治療處理無改善或伴肺氣腫、腎衰竭、DIC等情況,七、抗生素的應用,出血灶是細菌的良好培養(yǎng)基，應使用抗生素預防感染，選用1-3中特意性強的抗生素聯(lián)合應用，但對于腎功能不全，腎衰竭等患者應慎用，腎毒性抗生素應慎用、禁用,八：治療凝血功能障礙,輸新鮮全血、新鮮