肺源性心臟病診治指南

1、慢性阻塞性肺疾病(copd)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 copd目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年copd將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國(guó)，copd同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查，copd患病率占40歲以上人群的82，其患病率之高十分驚人。 為了促使社會(huì)、政府和患者對(duì)copd的關(guān)注，提高copd的診治水平，降低copd的患病率和病死率，繼歐美等各國(guó)制定copd診治指南以后，2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(nhlbi)和who共同發(fā)表了

2、慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global lnitiative for chronic obstructive lung disease，gold)，gold的發(fā)表對(duì)各國(guó)copd的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國(guó)也參照gold于1997年制定了copd診治規(guī)范(草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南。它們的制定對(duì)有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)copd的診治水平，促進(jìn)copd的研究，從而降低其在我國(guó)的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對(duì)2002年copd診治指南的最新修訂。 定 義 copd是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行

3、性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。copd主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(fev1)用力肺活量(fvc)24 mm的細(xì)支氣管)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道(內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。 copd患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張

4、和破壞。病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用。 copd肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。copd加重時(shí)平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。copd晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。病理生理 在copd肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)copd特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能

5、失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與fev1、fev1fvc下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開(kāi)放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。 隨著copd的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。copd晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管

6、并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。 copd可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；罨?；骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。copd的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。危險(xiǎn)因素 引起copd的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。一、個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加copd發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)1-抗胰蛋白酶

7、缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是copd的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為copd重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，fev1的年下降率較快，吸煙者死于copd的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及copd的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的copd發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能

8、使氣道反應(yīng)性增加。3空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時(shí)，copd急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與copd發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。4感染：呼吸道感染是copd發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為copd急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對(duì)copd的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。5社會(huì)經(jīng)濟(jì)地

9、位：copd的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是copd的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是copd的特異性癥狀。部分患者特別是

10、重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。2病史特征：copd患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史：copd有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史

11、：copd后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。3體征：copd早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干

12、性?音，兩肺底或其他肺野可聞濕?音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)copd的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以fev1和fev1fvc降低來(lái)確定的。fev1fvc是copd的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。fev1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為copd肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后fev1fvc70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速(pef)及最大呼氣流量-容積曲線(mefv)也可作為氣流受限的參考指

13、標(biāo)，但copd時(shí)pef與fev1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，pef有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量(tlc)、功能殘氣量(frc)和殘氣容積(rv)增高，肺活量(vc)減低。tlc增加不及rv增加的程度大，故rvtlc增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(dlco)降低，dlco與肺泡通氣量(va)之比(dlcova)比單純dlco更敏感。深吸氣量(ic)是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，ictlc是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)，它在反映copd呼吸困難程度甚至反映copd生存率上具有意義。作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，都不

14、能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。用藥后fev1改善較少，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)?；颊咴诓煌臅r(shí)間進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其結(jié)果也可能不同。但在某些患者(如兒童時(shí)期有不典型哮喘史、夜間咳嗽、喘息表現(xiàn))，則有一定意義。2胸部x線檢查：x線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。copd早期x線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要x線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的x

15、線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。3胸部ct檢查：ct檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)ct檢查有益，高分辨率ct(hrct)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。4血?dú)鈾z查：當(dāng)fev140預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的copd患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(pao2)50mmhg。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即pao255可診

16、斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。診斷與鑒別診斷1全面采集病史進(jìn)行評(píng)估：診斷copd時(shí)，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：出生時(shí)低體重、童年時(shí)期有無(wú)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結(jié)核病史；copd和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；copd急性加重和住院治療病史；有相同危險(xiǎn)因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；不能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包

17、年計(jì)算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。2診斷：copd的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮copd的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷copd的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷copd的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后fev1/fvc70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。copd早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀。胸部x線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。3鑒別診斷：copd應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充

18、血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別(表1)。與支氣管哮喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。copd多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??；copd癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；copd多有長(zhǎng)期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史；copd時(shí)氣流受限基本為不可逆性，哮喘時(shí)則多為可逆性。然而，部分病程長(zhǎng)的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)copd患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)全面分析，必要時(shí)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和(或)pef晝夜變異率來(lái)進(jìn)行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病可以重疊存在。

19、表1慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部x線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；x線胸片或ct示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；x線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)

20、濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、ct片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；x線胸片和高分辨率ct顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征嚴(yán)重程度分級(jí)copd嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的fev1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有copd嚴(yán)重性分為4級(jí)(表2)。表2慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別特征i級(jí)(輕度)fevlfvc70，fevl占預(yù)計(jì)值百分比80級(jí)(中度)fevlfvc70，50fevl占預(yù)計(jì)值百分比80級(jí)(重度)fevlfvc70

21、，30fevl占預(yù)計(jì)值百分比50iv(極重度)fevlfvc70，fevl占預(yù)計(jì)值百分比30或fevl占預(yù)計(jì)值百分比50，或伴有慢性呼吸衰竭i級(jí)(輕度copd)：其特征為輕度氣流受限(fevlfvc70但fevl80預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。級(jí)(中度copd)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50fev180預(yù)計(jì)值)并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。級(jí)(重度copd)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30fev150預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。級(jí)(極重

22、度copd)：為嚴(yán)重的氣流受限(fev130預(yù)計(jì)值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。雖然fev1預(yù)計(jì)值對(duì)反映copd嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用，但fev1并不能完全反映copd復(fù)雜的嚴(yán)重情況，除fev1以外，已證明體重指數(shù)(bmi)和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)copd生存率等方面有意義。bmi等于體重(kg)除以身高(m)的平方，bmi5 mgl即有治療作用；15 mgl時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等

23、)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。2糖皮質(zhì)激素：copd穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其fev1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于fev150預(yù)計(jì)值(級(jí)和級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的copd患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德福莫特羅、氟地卡松沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)copd患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。3其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：copd氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通

24、氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化劑：copd氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重copd的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如n-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。但目前尚缺乏長(zhǎng)期、多中心臨床研究結(jié)果，有待今后進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究考證。(3)免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)降低copd急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用。(4)疫苗：流感疫苗可減少copd患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有滅活的或活的、無(wú)活性病毒，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。肺炎球菌疫苗含有23種

25、肺炎球菌莢膜多糖，已在copd患者中應(yīng)用，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。(5)中醫(yī)治療：辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對(duì)copd的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實(shí)踐中體驗(yàn)到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入的研究。五、氧療copd穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在級(jí)即極重度copd患者應(yīng)用，具體指征是：(1)pao255 mm hg或動(dòng)脈血氧飽和度(sao2)88，有或沒(méi)有高碳酸血癥。(2)pao25560 mm hg，或sao255)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流

26、量1.02.0 lmin，吸氧持續(xù)時(shí)間15 hd。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao260 mm hg和(或)使sao2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。六、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是copd患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯

27、、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。七、外科治療1肺大皰切除術(shù)：在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部ct檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。2肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力仍低的一部分病人，但其費(fèi)用高，屬于實(shí)驗(yàn)性姑息性外科的一種手術(shù)。不建議廣泛應(yīng)用。3肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的copd晚期患者，肺移植術(shù)可改

28、善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用?？傊?，穩(wěn)定期copd的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關(guān)于copd分級(jí)治療問(wèn)題，表3可供參考。copd急性加重期的治療一、確定copd急性加重的原因引起copd加重的最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似copd急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。二、copd急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)copd加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或

29、)黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為copd加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷copd加重的嚴(yán)重程度甚為重要。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)的情況和有無(wú)住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改

30、變較其絕對(duì)值更為重要。對(duì)于嚴(yán)重copd患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定copd加重的嚴(yán)重程度。肺功能測(cè)定：加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。fev11 l可提示嚴(yán)重發(fā)作。動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，pao260 mm hg和(或)sao290，提示呼吸衰竭。如pao270 mmhg，ph7.30提示病情危重，表3穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級(jí)特征推薦治療方案i級(jí)(輕度)fev1fvc70，fev1占預(yù)計(jì)值百分比80避免危險(xiǎn)

31、因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑級(jí)(中度)fev1fvc70，50fev1占預(yù)計(jì)值百分比80在上?級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑，康復(fù)治療級(jí)(重度)fev1fvc70，30fev1占預(yù)計(jì)值百分比50在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素iv(極重度)fev1fvc70，fev1占預(yù)計(jì)值百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療，可考慮外科治療需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住icu行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。胸部x線影像、心電圖(ecg)檢查：胸部x線影像有助于copd加重與其他具有類似癥狀的疾病相鑒別。ecg對(duì)心律失常、心肌缺血及

32、右心室肥厚的診斷有幫助。螺旋ct、血管造影和血漿d-二聚體檢測(cè)在診斷copd加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價(jià)值不大。低血壓或高流量吸氧后pao2不能升至60 mm hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理copd和肺栓塞。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證。但通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)明顯改變。當(dāng)copd加重，有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是copd加重患者最普通的病原菌。若患者對(duì)初始抗生素治療反應(yīng)不佳時(shí)，

33、應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。此外，血液生化檢查有助于確定引起copd加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)，糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。三、院外治療對(duì)于copd加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。copd加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500g，異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250500g霧化吸入，每日24次。全身使用

34、糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)fev150預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日3040 mg，連用710 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。copd癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。具體抗生素應(yīng)用見(jiàn)表4。四、住院治療copd急性加重病情嚴(yán)重者需住院治療。copd急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周

35、水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病；(5)初始治療方案失??；(6)高齡copd患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。copd急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(icu)的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(nippv)后，低氧血癥(pao270mmhg)無(wú)緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(ph60 mm hg或sao290)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的co2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或venturi面罩，其中venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧

36、濃度。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起co2潴留及(或)呼吸性酸中毒。3抗生素：copd急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在copd加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)copd嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常copdi級(jí)輕度或級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級(jí)(重度)及級(jí)(極重度)copd急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅

37、綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見(jiàn)表4?？咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)copd急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。4支氣管舒張劑：短效2-受體激動(dòng)劑較適用于copd急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對(duì)于較為嚴(yán)重的copd加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療

38、窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不多。5糖皮質(zhì)激素：copd加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。6機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除copd加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。