血液透析患者低血壓的處理

1、血液透析患者低血壓的治療北京大學(xué)第三醫(yī)院鄭丹霞在中國(guó)，血液透析已經(jīng)進(jìn)行了30多年。血液透析工作的隊(duì)伍越來(lái)越大，血液透析病人也越來(lái)越多。新的透析中心正在不斷地進(jìn)行，我們可能會(huì)遇到一些問(wèn)題。讓我們一起討論一些常見(jiàn)的問(wèn)題。一、血液透析低血壓的概念到目前為止，還沒(méi)有血液透析低血壓的具體定義。它是指與血液透析相關(guān)的低血壓，可能發(fā)生在血液透析期間或之后，必須是癥狀性低血壓。至于血壓下降多少，以收縮壓為例。一般來(lái)說(shuō)，收縮壓是90毫微克，這是較少爭(zhēng)議的。有人說(shuō)是20毫克，也有人說(shuō)應(yīng)該是30毫克。這個(gè)有爭(zhēng)議的，沒(méi)有爭(zhēng)議的事情是，病人在被定義為血液透析低血壓之前必須有低血壓癥狀。二、血液透析低血壓的癥狀輕度無(wú)明顯

2、癥狀，打哈欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、聲音嘶啞、心悸、脈搏急促等癥狀。(二)情節(jié)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)黑、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛、肌肉痙攣、短暫性意識(shí)喪失，甚至嚴(yán)重的心律失常和死亡。三、血液透析低血壓的臨床類型血液透析低血壓最常見(jiàn)的臨床類型是陣發(fā)性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。陣發(fā)性低血壓，也稱為癥狀性低血壓，是血液透析中最常見(jiàn)的類型。(a)陣發(fā)性低血壓陣發(fā)性低血壓是最常見(jiàn)的。也稱為癥狀性低血壓。指透析過(guò)程中基礎(chǔ)血壓正?；蛏撸湛s壓小于90 mmhg或收縮壓下降 20mmhg。透析開(kāi)始后或透析結(jié)束后，出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)。癥狀可能包括頭暈、虛弱、面色蒼白、出汗、打哈欠等。嚴(yán)重的病例可能包括呼

3、吸困難、面色蒼白、皮膚黝黑、肌肉痙攣，甚至短暫性意識(shí)喪失。各透析室的發(fā)病率不同，有些透析室約為30%-40%。(2)反復(fù)發(fā)作性低血壓它經(jīng)常發(fā)生在接受多年透析的病人身上。透析過(guò)程中，收縮壓通常不超過(guò)100毫微克，發(fā)生率為5%-10%，透析過(guò)程中血壓低或正常。四、血液透析低血壓的機(jī)制(a)陣發(fā)性(或癥狀性)低血壓陣發(fā)性或癥狀性低血壓的主要機(jī)制是有效血容量減少。體重60公斤，血容量約5l。有效血容量是主循環(huán)道路中的血液量。說(shuō)到腎臟病學(xué)中的有效血容量，血液透析有一個(gè)恰當(dāng)?shù)男g(shù)語(yǔ)叫做“干重”。血液透析患者，透析到什么程度是干重？再多一點(diǎn)，病人就會(huì)低血壓。這個(gè)病人似乎沒(méi)有水腫，他的血壓正常，這是干重的概念。

4、普通人很容易達(dá)到干重。是沒(méi)有水腫，禁食一段時(shí)間，也就是說(shuō)，在不進(jìn)食的情況下，糞便被排除來(lái)測(cè)量體重，這基本上是干重。但干重是有范圍的，干重的定義也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有很多定義。血液透析去除體內(nèi)多余的水分，希望透析后患者的體重盡可能達(dá)到干重，或接近干重。如果這些患者在多次透析后已經(jīng)處于干重狀態(tài)，他可能會(huì)在每次透析前增加一點(diǎn)體重，并在一次透析后去除多余的水分，希望在透析后達(dá)到這個(gè)干重。但是如果是嚴(yán)重水腫的病人，你不能通過(guò)一次透析就達(dá)到他的干重，而且血液透析在脫水方面沒(méi)有很高的效率。通過(guò)脫水，我們可以盡可能地接近干重，浸泡后也可以盡可能地接近干重。超濾是指為每次透析設(shè)定一個(gè)除水量，例如透析持續(xù)4小時(shí)

5、，設(shè)定的除水量為4公斤，即為超濾量。超濾越多，減肥就越容易。過(guò)量越多，體重越干。如果你想透析4小時(shí)，除了8公斤的水，基本上每個(gè)人都會(huì)有血液透析低血壓。這是一個(gè)數(shù)量和超濾速度的問(wèn)題。例如，如果有效血容量為5l，4小時(shí)內(nèi)將達(dá)到8千克。這種超濾速度會(huì)非?？?，如果超濾速度太快，也會(huì)發(fā)生低血壓。有些人說(shuō)病人太腫了，想多喝水。這個(gè)人正常情況下可能有60公斤重，但現(xiàn)在已經(jīng)膨脹到80公斤，體內(nèi)多余的水分達(dá)到20公斤。無(wú)論如何移除，它都不會(huì)達(dá)到干重?；脽羝?3顯示了血液透析超濾的示意圖。這是一個(gè)平衡，血漿在中間，超濾率和血液再填充率(prr)在平衡的兩邊。如果是同一個(gè)數(shù)，一個(gè)非常平衡的數(shù)，并且超濾率和再填充率非

6、常相等，那么有效血容量不會(huì)減少，并且會(huì)更加平衡。如果超濾率較大且天平向下傾斜，此時(shí)很容易降低有效血容量。只要這兩者能夠平衡，就很容易過(guò)濾掉水分。經(jīng)過(guò)多年的透析，身體已經(jīng)適應(yīng)了超濾和再灌注，所以他很容易平衡好，新病人需要再培訓(xùn)。(二)血管再充盈率的相關(guān)因素1.有利于血管再充盈包括：(1)正?；蚋哐獫{滲透壓；(2)高鈉透析液，但也有缺點(diǎn)，如患者鈉負(fù)荷增加。長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致透析室體重增加和血壓升高。(3)高滲葡萄糖輸注。2.不利于血管再充盈包括：(1)低白蛋白血癥；(2)大量腹水。腹腔內(nèi)液體與血漿之間達(dá)到平衡非常緩慢，因此很難通過(guò)透析吸收腹水，這不利于血漿的再灌注。有效血容量減少是陣發(fā)性(或癥狀性)低

7、血壓的常見(jiàn)原因。過(guò)多的尿毒素導(dǎo)致血漿滲透壓下降；吃東西會(huì)增加腹部器官的血流量，導(dǎo)致血流的重新分配。對(duì)于嚴(yán)重的心臟病，心臟輸出血液量。醋酸鹽的血管舒張作用導(dǎo)致血管阻力的變化；自主神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致陣發(fā)性低血壓。(3)尿毒癥自主神經(jīng)病變超過(guò)50%的透析患者患有自主神經(jīng)病變。病變主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)分支。正常情況下，當(dāng)血容量減少時(shí)，會(huì)刺激低壓壓力感受器，通過(guò)交感神經(jīng)興奮增加全身血管阻力，從而保持血壓穩(wěn)定。在患有自主神經(jīng)病變的血液透析患者中，當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)，兒茶酚胺和抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減少。(4)發(fā)病機(jī)制概述1.有效血容量減少(1)超濾引起的(2)晶體滲透壓迅速下降(3)出血和失水2.血管

8、舒張(1)透析液溫度過(guò)高(2)醋酸透析(3)透析膜反應(yīng)(4)飲食(5)內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑(6)自主神經(jīng)病變(7)血管擴(kuò)張劑的使用3.心輸出量減少(1)心臟儲(chǔ)備受損(2)心律失常(3)心包積液(4)透析液相關(guān)心臟抑制五、血液透析低血壓的易發(fā)因素(一)可變因素1.超濾量(1)沒(méi)有超濾，很少出現(xiàn)低血壓(2)單次超濾量越大，透析相關(guān)性低血壓的概率越大2.超濾速率3.透析液(1)使用醋酸透析液容易導(dǎo)致透析低血壓(2)低鈉透析易發(fā)生低血壓4.透析液溫度5.透析膜的生物相容性(二)不可變因素1.年齡60歲以上透析患者透析低血壓發(fā)生率明顯較高，且多為慢性持續(xù)性低血壓。2.伴隨疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心

9、包疾病。六、血液透析低血壓的治療策略陣發(fā)性低血壓是血液透析室常見(jiàn)的并發(fā)癥，必須緊急處理?？煞蛛A段治療：(1)低血壓癥狀明顯；(2)低血壓無(wú)癥狀；(3)血壓低于透析前。(1)低血壓明顯伴有明顯癥狀1.立即停止或減慢超濾2.立即減慢血液流動(dòng)3.將患者置于仰臥位，或低著頭，高著腳。4.快速擴(kuò)張無(wú)論是什么原因?qū)е碌脱獕海焖贁U(kuò)張血容量是最有效的方法。最常用的是快速輸注100-200毫升生理鹽水，可根據(jù)情況增加輸注量。(2)陣發(fā)性低血壓先兆的治療1.有多年透析經(jīng)驗(yàn)的老年患者(1)減少超濾量(2)與患者溝通是否復(fù)水可注入高滲糖水(10% 40%)和生理鹽水(100-200毫升)。2.新透析患者(1)減少超

10、濾量(2)100-200毫升生理鹽水3.血壓低于透析前，不符合血壓透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)尚不確定是否會(huì)發(fā)展為癥狀性低血壓，有必要增加血壓測(cè)量的頻率。血壓下降和當(dāng)前血壓是否是你想要的，如果是，你可以繼續(xù)。如果不是，重新驗(yàn)證超濾量和設(shè)定超濾量的依據(jù)；新透析患者，減少超濾量；查看老年患者以前的透析記錄。(3)近期陣發(fā)性癥狀性低血壓的治療1.找到原因(1)是否應(yīng)該增加干重？如果實(shí)際重量增加，但患者使用原始干重。(2)單次超濾量超過(guò)患者的耐受量減少單次超濾量，必要時(shí)增加透析次數(shù)，達(dá)到所需超濾總量。(3)患者近期身體狀況不佳(4)藥物因素2.采用超濾曲線3.采用“先快后慢”的方法也就是說(shuō)，透析后2小時(shí)內(nèi)的脫水量占

11、脫水總量的1/2-2/3，從而減輕了透析后期心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。4.采用高鈉透析對(duì)于在透析過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，可在透析開(kāi)始前立即增加鈉濃度(150毫摩爾/升)，并在透析結(jié)束前1小時(shí)將其調(diào)節(jié)至140毫摩爾/升，以防止透析過(guò)程中出現(xiàn)諸如口渴等不良反應(yīng)。5.順序透析即先“單超”0.5-1h，然后透析。適用于所有體重增加過(guò)多、透析過(guò)程中血壓不穩(wěn)定或心血管功能不良的急慢性腎功能衰竭患者。6.低溫透析調(diào)節(jié)透析液溫度至35.5-36，透析1-2小時(shí)。低溫可以防止血管擴(kuò)張，增加外周血管阻力，增加腎上腺素水平，增強(qiáng)心肌收縮力，穩(wěn)定血壓。冷凍療法還會(huì)引起冷反應(yīng)，增加兒茶酚胺的分泌，并增加血管的外周阻力，從而

12、增加高血壓。(4)血液透析患者有大量腹水1.個(gè)體血液透析患者長(zhǎng)期存在大量腹水主要疾病可能是adpkd，或肝硬化，或特發(fā)性，或其他原因。2.表演透析期間的血壓仍然正常，但也是正常的下限水平。透析開(kāi)始后30分鐘內(nèi)，sbp收縮壓為90mmhg，sbp下降超過(guò)20mmhg，患者出現(xiàn)明顯低血壓，在隨后的透析治療中血壓持續(xù)偏低。3.處理建議改為腹膜透析。4.公共這些大量腹水的患者通常有門靜脈高壓癥。存在“高動(dòng)力循環(huán)綜合征”、高總血量、低血壓或正常低血壓。5.關(guān)于治療的學(xué)術(shù)討論改為腹膜透析可降低門脈高壓，延長(zhǎng)患者壽命。七、血液透析低血壓的預(yù)防(a)癥狀性低血壓1.超濾量是“絕對(duì)的”醫(yī)療保健和血液透析患者應(yīng)理

13、解“干重”的概念。在透析期間或透析結(jié)束時(shí)，任何體重低于干體重的患者都會(huì)出現(xiàn)癥狀性低血壓?！案芍亍彪S疾病而變化。新透析患者的食欲、食物攝入量和體重經(jīng)常增加，所以干重也應(yīng)該增加。透析前，體重被高估(例如，許多天沒(méi)有排便)。注意事項(xiàng)：準(zhǔn)確的“干重”。2.超濾量相對(duì)較大透析結(jié)束時(shí)，體重高于干體重，但超濾量超過(guò)了pat可以考慮增加透析次數(shù)，縮短每次透析時(shí)間。改變透析模式可以改善或防止透析過(guò)程中血壓的進(jìn)一步下降：采用超濾曲線；采用序貫透析法：先單次透析后透析；采用高鈉透析液；采用透析機(jī)容量監(jiān)控；使用低溫透析。改變透析模式可以改善或防止透析期間血壓的進(jìn)一步降低。如果與飲食有關(guān)，透析期間盡量不要進(jìn)食。如果你吃東西，你應(yīng)該選擇透析1-2小時(shí)。4.新血液透析患者(1)患者常伴有其他疾病(2)保留預(yù)充液，直接加入開(kāi)始透析(3)如果血容量不足，可以在補(bǔ)液的同時(shí)進(jìn)行透析(4)如果血容量相對(duì)不足，可以嘗試在透析前提高血漿膠體滲透壓5.老年血液透析患者(1)患者通常不伴有其他疾病(2)盡量增加干重(3)患者耐受超濾的能力經(jīng)常超過(guò)醫(yī)療保健的估計(jì)(4)患者的基本要求是超濾八、透