血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)PTA技術(shù)的運(yùn)用課件

1、,1,PPT學(xué)習(xí)交流,主要內(nèi)容,2,PPT學(xué)習(xí)交流,血液透析的作用及開展條件,血液透析是終末期腎臟病病人進(jìn)行腎臟替代治療最主要方式； 血液透析需要可靠的血管通路； 血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。 因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，是維持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,血管通路的選擇,血管通路應(yīng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF) 。當(dāng)自體 AVF 無法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺(AVG) 。中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC) 應(yīng)作為最后的選擇。 目前我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示，自體 AVF 是我國(guó)維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺

2、(AVG)所占比例最低。 遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的 CVC 使用。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥,1.內(nèi)瘺血管狹窄（最常見） 2.內(nèi)瘺血栓形成 3.血管瘤形成 4.內(nèi)瘺流量過大 5.血管徑路感染 6.內(nèi)瘺竊血綜合癥,6,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄的類型,I型狹窄：指的是吻合口及其鄰近血管發(fā)生的狹窄； II型狹窄：指的是穿刺部位血管發(fā)生

3、的狹窄； II型狹窄：指的是流出道與深靜脈連接部位發(fā)生的狹窄。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,PTA的定義,PTA（percutaneoustransluminalangioplasty）是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張?jiān)偻▌?dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開始應(yīng)用的。 PTA原來主要用于肢體血管，以后擴(kuò)展至內(nèi)動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，并且由動(dòng)脈發(fā)展至靜脈，如擴(kuò)張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,超過50%的狹窄； 引起血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的靜脈狹窄： 血管通路體格檢查異常 動(dòng)脈壓或靜脈壓超過閾值連續(xù)3次以上 再循環(huán)率超過5% 通路血流量較前

4、次下降500ml/min(超聲稀釋法) 動(dòng)脈瘤后的狹窄應(yīng)積極處理,PTA適應(yīng)證與禁忌證,9,PPT學(xué)習(xí)交流,中國(guó)血液透析血管通路指南（2014）： 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如： 內(nèi)瘺自然血流量500ml/min； 不能滿足透析處方所需血流量； 透析靜脈壓升高，穿刺困難； 透析充分性下降,PTA適應(yīng)證與禁忌證,禁忌證：嚴(yán)重出血傾向；導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度狹窄/閉塞性病變。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,一、PTA治療具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢(shì),PTA的優(yōu)點(diǎn),做PTA時(shí)，在患者皮膚表面僅僅需要有一個(gè)2-3mm大小的破損，其損傷幾乎可以忽略不計(jì)。尤其相對(duì)于開放式手術(shù)而言，其微創(chuàng)本身便是最大的一個(gè)優(yōu)

5、勢(shì)。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,二、保護(hù)血管資源 開放式手術(shù)最常見的術(shù)式是高位重建，每做一次手術(shù)，就有一段血管被廢棄掉； 自體血管的資源本身是有限的，尤其雙側(cè)上肢可供穿刺的頭靜脈，少一段是一段。 PTA治療對(duì)血管資源是重要的保護(hù)措施。尤其部分閉塞性病變，在P完之后，可穿刺的血管長(zhǎng)度并不受影響，甚至還能夠增加之前無法穿刺的部位。,PTA的優(yōu)點(diǎn),12,PPT學(xué)習(xí)交流,三、治療多發(fā)性病變更有優(yōu)勢(shì) AVF的狹窄并不一定是單一性病變，由于血管的牽拉、血管瓣膜的存在、內(nèi)膜的病變、反復(fù)穿刺的影響等多種原因?qū)е碌亩喟l(fā)性病變?cè)谂R床上并不罕見； 手術(shù)開刀方式能夠解決的臨床問題相對(duì)單一，PTA則可以通過一次治療解決多個(gè)

6、部位的狹窄，甚至還可以解決部分的血栓。,PTA的優(yōu)點(diǎn),13,PPT學(xué)習(xí)交流,四、對(duì)于中心靜脈狹窄或者高位狹窄，PTA的優(yōu)勢(shì)更加明顯 對(duì)于頭靜脈弓以近部位的狹窄，尤其中心靜脈的狹窄，傳統(tǒng)上的開刀方式往往捉襟見肘，而在DSA下進(jìn)行PTA治療幾乎已經(jīng)成為了這部分狹窄甚至閉塞的獨(dú)門利器。 而PTA加或不加支架（Stent）治療在此部分開刀的盲區(qū)具有諸多開刀不具備的優(yōu)勢(shì)。,PTA的優(yōu)點(diǎn),14,PPT學(xué)習(xí)交流,五、可避免中心靜脈置管的過渡 手術(shù)解決方案：患者在開刀重建之后還需要中心靜脈導(dǎo)管或者頸內(nèi)，或者股靜脈的過渡。 PTA術(shù)：即P即用 PTA術(shù)更能體現(xiàn)人文關(guān)懷，更能夠延長(zhǎng)患者和血管通路的壽命。,PTA的

7、優(yōu)點(diǎn),15,PPT學(xué)習(xí)交流,六、可在同一部位反復(fù)操作 PTA術(shù)后再狹窄的發(fā)生幾乎是不可避免的，但只要加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)測(cè)，在患者尚未發(fā)生嚴(yán)重狹窄病變之前，再次在原穿刺部位進(jìn)行PTA治療，就可以防患于未然，保證患者足夠充分的透析治療。,PTA的優(yōu)點(diǎn),16,PPT學(xué)習(xí)交流,PTA的缺點(diǎn),PTA與外科手術(shù)相比,損傷較小,并發(fā)癥發(fā)生率也低,但仍然可有一 定的并發(fā)癥發(fā)生,一般可有: 1.周圍血管栓塞； 2.由于導(dǎo)絲的操作引起的血管壁的分割和穿孔； 3.因膠囊質(zhì)量不佳或膨脹過度可發(fā)生膠囊破裂,17,PPT學(xué)習(xí)交流,PTA手術(shù)的方式,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography

8、,DSA) 超聲引導(dǎo) 我院采用DSA引導(dǎo)PTA手術(shù)方式,DSA引導(dǎo)PTA手術(shù),超聲引導(dǎo)PTA手術(shù),18,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理： 護(hù)士需要參與術(shù)前討論，了解病人的病史及相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估其術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)。與病人及其家屬做詳細(xì)溝通，告之手術(shù)相關(guān)事宜，介紹成功病例，消除其恐懼心理，取得病人的主動(dòng)配合。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理： 病人準(zhǔn)備：術(shù)前沐浴，剪指甲，在非術(shù)側(cè)肢體建立靜脈通路，保持通暢性，以便術(shù)中用藥。術(shù)前再次用洗手液刷洗術(shù)側(cè)手及前臂； 環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室備齊搶救藥物及器械，紫外線消毒手術(shù)室，時(shí)間不低于30min，以達(dá)到消毒效

9、果。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理： 碘過敏試驗(yàn)：造影劑1ml緩慢注入靜脈,觀察15-20 分鐘，出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等為陽性； 建立靜脈通道（左側(cè)肢體）：治療及麻醉用藥,21,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)中護(hù)理： 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電參數(shù)變化，密切觀察病情，包括瞳孔、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體活動(dòng)、語言清晰度及意識(shí)狀態(tài)，皮膚情況等（防止大劑量造影劑注射引起過敏反應(yīng)，或?qū)Ч?、造影劑等?duì)血管的刺激而引起血管痙攣）,22,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)中護(hù)理： 根據(jù)病人術(shù)中出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的處理 病人出現(xiàn)血壓升高心率增

10、快時(shí)，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人深呼吸，放松心情，必要時(shí)舌下含服速效降壓藥硝苯地平片10mg控制血壓； 病人血壓下降，行持續(xù)監(jiān)測(cè) 防止低血壓發(fā)生，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥物。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 一般護(hù)理 術(shù)后在健側(cè)肢體測(cè)量血壓、抽血、進(jìn)行輸液、輸血等治療。經(jīng)常巡視患者密切注意內(nèi)瘺搏動(dòng)和雜音的情況，觀察穿刺處敷料有無滲血和血腫。當(dāng)天不行血液透析的患者，5-6h后解除加壓繃帶包扎，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 心理護(hù)理 由于術(shù)中球囊擴(kuò)張自體血管時(shí)會(huì)引起疼痛，加上術(shù)中出血等，患者產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心治療能否成功

11、，結(jié)果能否如愿護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)與患者溝通，耐心詢問和傾聽患者的感受并鼓勵(lì)患者。使患者的情緒穩(wěn)定，保證血液透析的順利實(shí)施。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 內(nèi)瘺的護(hù)理 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員在內(nèi)瘺穿刺前進(jìn)行常規(guī)評(píng)估并穿刺； 將術(shù)側(cè)肢體伸直，妥善固定鞘管和三通，評(píng)估鞘管留置部位； 抽出鞘管內(nèi)肝素封管液，鞘管、三通與血透管路進(jìn)行正確連接；,26,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 內(nèi)瘺的護(hù)理 血透結(jié)束后若內(nèi)瘺血管按壓不當(dāng)可導(dǎo)致血腫、內(nèi)瘺閉塞； 自體血管內(nèi)瘺，應(yīng)給以加壓包扎按壓時(shí)間10min； 如果出現(xiàn)皮下血腫、鞘管拔管或移植血管內(nèi)瘺者，采用無菌小紗布?jí)K或綿球按壓血管穿刺點(diǎn)采取兩指按壓10-15min，按壓強(qiáng)度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音又無出血為宜。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè)出血 由于術(shù)中已經(jīng)使用肝素治療，為減少透析中出血的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)患者血液透析