住院醫(yī)師規(guī)范化培訓--眼科青光眼教學查房教案

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓-臨床教學查房教案 醫(yī)院：醫(yī)院科室：眼科帶教老師姓名：職稱：主治醫(yī)師項目名稱：原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma,APACG)診治教學對象級別：1年制 ，2年制 ，3年制 依托病例（份數(shù))：1份準備材料：眼球模型、病例討論多媒體課件關鍵提問：診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療要點教學要點：APACG發(fā)作眼部典型體征、鑒別要點、治療藥物選擇及禁忌癥其他說明（包括實施手段) ：眼球模型復習眼球解剖及房水循環(huán)、借助多媒體課件病例討論一 所依托病例（正文）： 1.患者楊，女，62歲，退休教師，已婚。因“右眼突發(fā)脹痛、視物模糊伴同側頭

2、痛3小時?！睘橹髟V入住。2.患者3小時前情緒激動后出現(xiàn)右眼突發(fā)脹痛，視物模糊成霧狀，伴同側頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。非噴射性、非咖啡樣物、無暈厥、抽搐及大小便失禁，送至我院急診科，急查頭顱CT未見明顯異常。眼科會診，非接觸性眼壓 右眼52mmHg 左14mmHg，以“雙眼原發(fā)性急性閉角型青光眼 右眼 發(fā)作期 左眼 臨床前期”收住入院。3.慢性支氣管炎、哮喘病史14年。高血壓病史12年，最高血壓190/100mmHg，現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg 一日一次，血壓控制尚可。對“磺胺”過敏，皮疹表現(xiàn)。4.入院體格檢查：T 36.6 P 82次/分 R 20次/分 BP 150/90mmH

3、g 神志清、精神差、步入病房、查體合作、應答切題。雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊、各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，未觸及明顯觸壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫，病理征未引出。5.眼科查體：視力 右 手動/20cm 左 0.8 NCT 右 54 mmHg 左12mmHg 右眼球結膜混合性充血明顯，角膜霧狀水腫，前房淺，中央前房約1.5CT，周邊前房呈裂隙狀，房水閃輝(+)。虹膜棕褐色，紋理欠清，向前膨隆，瞳孔豎橢圓形，約4mm5mm，直接對光反射明顯遲鈍。晶體周邊皮質楔狀混濁，玻璃體混濁，眼底模糊，隱約可見視盤影及周圍視網膜橘紅色反光。左眼角膜明，前房淺，中央前

4、房約2CT，周邊前房約1/4CT，房水閃輝（-)。瞳孔圓，居中，D=2mm，直接對光反射略遲鈍。虹膜棕褐色，紋理清。晶體周邊皮質楔狀混濁，玻璃體混濁。視盤界清、色尚可，C/D=0.3，A:V=1:2，可見明顯動靜脈壓跡，后極部視網膜未見明顯出血滲出，黃斑中心凹反光未見。6.輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常。二 教學過程： 1. 教學查房準備（約5分鐘、眼科示教室） 交代教學查房患者、病種，指出此次查房的重點及難點內容。 重點內容：原發(fā)性急性閉角型青光眼的診斷、鑒別診斷及其緊急處理原則。 難點內容：理解原發(fā)性急性閉角型青光眼的發(fā)病機制及分期。2. 病例報告（約15分鐘，眼科病房）學生匯報：病歷內容

5、包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等）、主訴、簡要病史體征、入院情況、診斷及治療方案等，住院后病情變化、重要的輔助檢查結果及診療效果。要求：脫稿、語言流利、表達精練、重點突出。主管醫(yī)師補充匯報：重點補充近期病情演變以及學生匯報中遺漏的情況。并提出需要解決的問題。要求：不重復學生已匯報的內容，主要補充不足，要語言精練、重點突出。核實匯報內容，根據(jù)報告病歷中的不足予以補充詢問，進一步了解、掌握病情。要求：引導掌握報告病歷的要領并予以講評、注意進出入病房的順序及查房時各級醫(yī)師的站位。3.?？茩z查（約20分鐘，眼科檢查室）學生對患者行眼部檢查。邊操作邊敘述查體內容及結果。 示范對患者進行重點查體，針

6、對實習學生相關的體檢，驗證學生的查體結果，糾正學生操作中的錯誤，結合病情進行規(guī)范的操作示范，特別是引導學生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進中的變化，并予以評價和指導。要求：檢查過程中注意衛(wèi)生手消毒、手法規(guī)范，動作輕柔，體現(xiàn)愛傷觀念。言傳身教，注意關愛病人，做好解釋和安慰工作，培養(yǎng)學生良好的醫(yī)德醫(yī)風。4. 病例討論（約50分鐘，眼科示教室）啟發(fā)引導式討論，借助多媒體課件。內容：1) 學生再次匯報總結病史及目前眼部查體，提出問題，學生進行課堂討論。2) 借助眼球模型，復習眼球解剖及房水循環(huán)途徑，理解APACG發(fā)病機制。對病史特點、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的逐段剖析。3) 介紹并討論目前A

7、PACG診治的最新進展及熱點（APACG發(fā)作期前房穿刺放液的臨床應用及新的手術方式）。4) 布置思考題（APACG發(fā)作期瞳孔為何呈豎橢圓形或偏向一側？），當堂討論。5) 布置閱讀前沿參考文獻我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）、Initial Treatment for Primary Angle-Closure Glaucoma in China.J Glaucoma. 2014 Apr 29。6) 做好教學查房記錄，并歸檔保存。要求：突出重點難點，條理清晰，語言精練，注重循證醫(yī)學和雙語教學的應用。調動實習學生參與教學查房的主動性和積極性，活躍教學氣氛。三 教師的提問（包括分幾個

8、段落提問，何時插入提問，提問的具體問題)評估或反饋要點教師的總結： 病例討論中依次提問。1. 提問：患者目前眼部查體？評估要點：目前視力、眼壓數(shù)值、角膜、前房深淺、房水閃輝、瞳孔、虹膜、晶體及杯盤比情況的描述。2. 提問：目前診斷？評估要點：雙眼原發(fā)性急性閉角型青光眼 右眼發(fā)作期 左眼臨床前期（需具體到分期）。3. 提問：應同哪些疾病相鑒別，鑒別要點？評估要點：急性葡萄膜炎、急性結膜炎。鑒別要點：眼壓、角膜、前房深淺、瞳孔等。4. 提問：進一步檢查及后續(xù)治療方案？評估要點：前房角檢查。手術術式選擇根據(jù)房角檢查結果。房角關閉1/2圓周，濾過手術，必要時聯(lián)合白內障手術。5. 提問：該患者降眼壓藥物

9、選擇注意點？評估要點：禁用非選擇性受體阻滯劑-哮喘病史、。碳酸酐酶抑制劑-磺胺過敏。6. 提問：APACG發(fā)作期前房穿刺放液的作用機制？評估要點：降低眼壓、瞳孔縮小、解除瞳孔阻滯、避免房角粘連。7. 提問：APACG發(fā)作期瞳孔為何呈豎橢圓形或偏向一側？評估要點：上方房角最窄，最易發(fā)生房角粘連，虹膜輕度上移，瞳孔上移。偏向一側多為房角粘連處?？偨Y： APACG好發(fā)于老年女性，多具有短眼軸、小角膜、淺前房等解剖特點，情緒激動、過度勞累、暗室環(huán)境可為其誘發(fā)因素。APACG可分為臨床前期、發(fā)作期、間歇緩解期、慢性進展期及絕對期。治療原則降眼壓、挽救視功能、保護房角功能。發(fā)作期前房穿刺放液治療有效迅速。四 本次教學中需要注意或說明的要點：1. 詢問病史時注意重點突出、避免誘導式詢問；2. 檢查過程中注意衛(wèi)生手消毒、手法規(guī)范，動作輕柔，