胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理

1、胰島素的使用以及圍手術(shù)期糖尿病患者管理,提綱,糖尿病定義、 臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介 圍手術(shù)期糖尿病患者管理,什么是糖尿?。?糖尿?。菏且葝u素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。,胰島細(xì)胞的種類,正常人胰島素分泌的三大特點(diǎn),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰島素對(duì)三大營養(yǎng)物質(zhì)作用,糖原,脂肪,蛋白質(zhì),葡萄糖,氨基酸,游離脂肪酸（FFA）,糖異生,氧化分解,合成！,糖尿病典型癥狀三多一少,滲透性利尿,葡萄糖利用障礙,

2、滲透壓升高，口渴中樞興奮,蛋白質(zhì)、脂肪合成減少,糖尿病的診斷(1997年ADA建議，1999年WHO評(píng)議）,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 重復(fù)： 除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日試驗(yàn) 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖 隨機(jī)：指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系 不能用于診斷 IGT 和 IFG 空腹：指無能量攝入至少8小時(shí),WHO血糖指標(biāo)圖示,IFG： 空腹血糖受損 I

3、GT： 糖耐量低減 I-IFG： 孤立(單純、單一)性空腹血糖受損 I-IGT： 孤立(單純、單一)性糖耐量低減 IFGIGT 復(fù)合型糖耐量低減 IGR： 糖調(diào)節(jié)受損 IPH： 孤立(單純、單一)性負(fù)荷后高血糖,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性 II、2型糖尿病 III、其他特異型 A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IV、妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，但任

4、何年齡均可發(fā)病 血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療 自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性,1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué),遺傳家族性 單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30-50% 父親對(duì)后代的影響更為顯著 多基因、多因素的共同結(jié)果 迄今發(fā)現(xiàn)有關(guān)的基因位點(diǎn)共17個(gè)（包括GCK及DXS1068） 家族遺傳的顯著性比2型糖尿病弱 環(huán)境因素 病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入是導(dǎo)火索,成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA）, 在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B細(xì)胞自身免疫性損害所致 1997年WHO將LADA歸屬于T1DM的亞型 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)有學(xué)者提出的診斷要點(diǎn)如下

5、： (1) 20-45歲發(fā)病，BMI16.5mmol/l (2)空腹C肽0.4nmol/l,早晨100克饅頭餐后1小時(shí)或2小時(shí)C肽0.8nmol/l (3)GAD-Ab陽性 (4)HLA-DQB1鏈第57位點(diǎn)為非天門冬氨酸純合子 (1)+(2)(3)(4)中任何一點(diǎn)就可考慮LADA,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1496-1501,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45歲以上起病 多數(shù)起病緩慢，隱匿 血漿胰島素相對(duì)性降低 胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好 多數(shù)不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生酮癥 可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖） 常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。,中國的2型糖尿病患者迅猛增長(zhǎng)，已成為糖尿病第2大國

6、,Chinese Diabetes Society, 2003,病因,遺傳因素 60的患者有家族史 患者的1級(jí)親屬發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)是普通人群的3-4倍 單卵雙生子發(fā)病一致性高達(dá)90,環(huán)境因素 肥胖 熱量攝入過多 體力活動(dòng)不足 吸煙 衰老 ,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,細(xì)胞缺陷 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) 雙相分泌 ： 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二時(shí)相分泌延緩 脈沖式分泌：快速脈沖幅度減低，規(guī)律性減退 慢速脈沖規(guī)律性減退 胰島素抵抗 機(jī)體對(duì)一定濃度胰島素的生物學(xué)效應(yīng)減低 機(jī)體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力減低 包括胰島素的敏感性、反應(yīng)性,典型1型與2型糖尿病的比較,青少年發(fā)病的成年型糖尿病（MOD

7、Y）,1、屬于特殊類型糖尿病 2、常染色體顯性遺傳，一種異質(zhì)性單基因疾病 3、有2型糖尿病表現(xiàn)，但多在 25歲以前發(fā)病 4、無酮癥，一般不需要胰島素治療 5、主要致病因素：細(xì)胞功能缺陷,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1501-1505,妊娠糖尿病,妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)，產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn) 必須在懷孕2428周進(jìn)行篩查的孕婦： 年齡25歲 小于25歲但有肥胖 一級(jí)家屬中有糖尿病或高危人群26,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1603-1609,提綱,糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)

8、病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介 圍手術(shù)期糖尿病患者管理,糖尿病常用臨床檢驗(yàn),廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）,75g OGTT： 方法： 上午79時(shí)禁食10 小時(shí)后 試驗(yàn)前休息半小時(shí) 抽空腹血后，將75克葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完 在30、60、120、180分鐘分別測(cè)血糖/胰島素 空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的指標(biāo),胰島素及C肽釋放試驗(yàn),有助于判斷B細(xì)胞功能。 OGTT曲線下面積越平坦，說明B細(xì)胞功能越差，曲線低平者更差。 1型糖尿病：空腹水平低或根本就測(cè)不到，釋

9、放反應(yīng)也低平或測(cè)不到。 2型糖尿病：空腹水平正?；蛏愿呋蛏缘?，葡萄糖刺激后高峰延遲1-2小時(shí)，上升幅度降低，多呈延遲反應(yīng)型。,_,提綱,糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病重要學(xué)術(shù)組織及最新治療指南簡(jiǎn)介 糖尿病大型臨床研究簡(jiǎn)介,糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：,急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 大血管 微血管 神經(jīng)病變 低血糖 冠心病 視網(wǎng)膜病變 周圍神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變 糖尿病酮癥酸中毒 腦血管疾病 腎病 高滲性非酮癥性高血糖昏迷 周圍血管疾病 乳酸性酸中毒 糖尿病合并感染,糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的鑒別診斷,胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，

10、人民軍醫(yī)出版社：P247,DKA、HHS、乳酸酸中毒治療原則,病因治療（如抗感染） 大量補(bǔ)液 控制血糖：小劑量0.1U/(kgh)胰島素靜注 調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解質(zhì)等 透析治療（乳酸酸中毒）：可有效清除清除過多的水分、H離子及雙胍類藥物,糖尿病患者發(fā)生低血糖,常見原因： 藥物：胰島素或口服降糖藥使用不當(dāng)或過量 飲食：食物攝入不足，漏餐，延遲進(jìn)餐，飲酒過量 過量運(yùn)動(dòng)：時(shí)間過長(zhǎng)、突然 肝腎功能減退：導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低 糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，或在進(jìn)行哺乳時(shí) 合并癥：腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭 癥狀： 自主神經(jīng)癥狀（交感神經(jīng)興奮）

11、 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 神志改變、性格變化、虛弱乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等,關(guān)于低血糖的幾個(gè)概念,低血糖一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L。-生化概念 低血糖癥是一組多種病因引起的以血糖濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。 -臨床概念 低血糖反應(yīng)是由于血糖快速下降，血糖雖高于2.8 mmol/L，但出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀。 未察覺的低血糖癥是指雖然有低血糖，但無明顯的自主神經(jīng)癥狀，往往不被覺察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥。 重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失血糖的測(cè)定，但神經(jīng)癥

12、狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正,夜間低血糖,成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖 常可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可導(dǎo)致患者猝死 睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 則可能需要加餐 “蘇木杰（Somogyi）”效應(yīng)： 夜間低血糖后,可在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖 低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖 鑒別：“黎明現(xiàn)象”早晨5-8點(diǎn)血糖顯著上升 睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高,糖尿病慢性并發(fā)癥,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplication

13、s of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,提綱,糖尿病定義及臨床表現(xiàn) 糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介 圍手術(shù)期糖尿病患者管理,糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%,新版指南：HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0%,選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 與IDF即將頒布的新指南保持一致 多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c 降至7%能顯著降低糖尿病

14、微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高 三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c 范圍,糖尿病的治療“五駕馬車”,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1456-1479,重點(diǎn)介紹胰島素治療方案,胰島素制劑,速效類似物 諾和銳：Aspart (Novolog) 優(yōu)泌樂：Lispro (Humalog) 短效制劑 常規(guī)胰島素 中效制劑 NPH Lente 長(zhǎng)效制劑及類似物 Ultralente Insulin Detemir Insulin Glargine (Lantus) 預(yù)混制劑 7

15、0/30 (NPH/Regular, 諾和銳30) 75/25 (NPH/Humolog) 50/50 (NPH/Regular),常見胰島素的藥效動(dòng)力學(xué),起效峰值持續(xù) 速效15 min1 hr3 hr 短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr 中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr 長(zhǎng)效4-8 hrVaries18-24 hr,Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman a

16、nd Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495.,胰島素初始劑量的確定與分配,一般從每日1424 單位開始 三餐前劑量分配：早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始劑量48單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）10 睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過20U 根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化,胰島素治療方案的調(diào)整,血糖監(jiān)測(cè)： 一般為空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn) 1次/日2/周1/周1/2周1/月 調(diào)整頻率：一般為3天 調(diào)整幅度：每次34U 每次注射不宜超過40U,注意,1. 初始從小劑

17、量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐 3.注意血糖高低, 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥 4.運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量 5.感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量 6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, 避免低血糖 7. 應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素 為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 初始劑量為0.2 IU/kg 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個(gè)體化),在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù),能減少夜間肝糖異生,

18、降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7 am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷,胰島素替代治療,每日2次注射胰島素方案： 兩次預(yù)混胰島素或自混短效中長(zhǎng)效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，方便，依從性好 注意點(diǎn)： 1）早餐后2h血糖滿意時(shí)11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥,如瑞格列奈，a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意,每日2

19、次注射胰島素方案,Morning,Afternoon,Evening,Night,NPH/Lente,NPH/Lente,Regular,Regular, B L S HS B,MEALS,胰島素強(qiáng)化治療的DCCT定義,*強(qiáng)化治療: 指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。 *普通胰島素治療: 指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測(cè)了解代謝控制情況.,內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲線,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,基礎(chǔ)分泌（basal):

20、正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每h釋放1U胰島素 追加分泌（bolus): 進(jìn)餐后可增加到3-5u 目的: 使外源Ins的濃度變化模擬生理basal/bolus分泌規(guī)律，使血糖晝夜變化接近生理水平 減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命,強(qiáng)化胰島素治療,胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo),嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)： FPG35mh/dl LDL100mg/dl 血壓控制:135/85mmHg 保持理想體重控制,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 新診斷的2型糖尿病 1型和重癥2型 脆性、難治性 慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展 擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài) 妊娠 DM,禁忌癥： 嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)高 幼年和高年齡患者 糖尿病晚期并發(fā)癥者

21、有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 酒精中毒或藥物成癮者 精神病或精神遲緩者,胰島素強(qiáng)化治療方案1：每日4次胰島素注射：基礎(chǔ)-餐時(shí)方案（Basal-Bolus),目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療,胰島素強(qiáng)化治療方案2: 胰島素泵（CSII）,采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式 符合生理需要 適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 費(fèi)用昂貴,胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH 20% 胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前1

22、0%(可少量進(jìn)食),提綱,糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介 圍手術(shù)期糖尿病患者管理,治療路徑：HbA1c7.0%作為T2DM啟動(dòng)臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn),新版指重要的更新內(nèi)容,適時(shí)起始胰島素治療,T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。,2007中國糖尿病防治指南： 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用

23、藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療,預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦,2010中國糖尿病防治指南（討論稿） ：- 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 或每日1-2次預(yù)混胰島素。- 胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素 和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。,2010中國糖尿病防治指南（討論稿） 臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。,胰島素類似物被推薦,提綱,糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制 糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素

24、治療方案 糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介 圍手術(shù)期糖尿病患者管理,圍手術(shù)期的概念,以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時(shí)期。,重視圍手術(shù)期的意義,我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)超過9200萬 大約40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%15% 為糖尿病患者 糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍,圍手術(shù)期糖尿病患者內(nèi)環(huán)境的改變,糖尿病患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 糖尿病患者的抗感染能力降低 糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降,手術(shù)應(yīng)激對(duì)糖尿病的影響,麻醉和手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生一種典型的代謝應(yīng)激反應(yīng)，打破體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)機(jī)制，加劇原

25、有的糖代謝紊亂。,反調(diào)節(jié)激素分泌,生物活性 胰島素分泌,血糖,代謝平衡,手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng),胰島細(xì)胞分泌功能進(jìn)一步降低，對(duì)葡萄糖的分泌反應(yīng)障礙。 削弱甚至逆轉(zhuǎn)了胰島素的促合成代謝、抑制分解代謝的生理作用。,手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng),促進(jìn)糖攝取和糖元儲(chǔ)存 促進(jìn)氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)肝臟和脂肪中脂肪酸的合成 促進(jìn)腎小管鈉重吸收和體液儲(chǔ)留,抑制肝糖元分解和糖異生 抑制脂肪動(dòng)員 抑制脂肪酸氧化和酮體生成 抑制蛋白質(zhì)分解和氨基酸氧化,抗分解代謝,促合成代謝,胰島素,反調(diào)節(jié)激素對(duì)代謝的影響,兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分

26、解和酮體生成。 糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。 胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大 切口易感染、愈合延遲 住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加 DM患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍,手術(shù)分類,小型手術(shù)： 0.5-1小時(shí)完成，局麻，不需禁食的無菌手術(shù)：如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等 中、大型手術(shù)： 1小時(shí)以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)：如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等,術(shù)前檢查,病史和查體 小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、糖化血

27、紅蛋白、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),糖尿病患者術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估,手術(shù)前糖尿病是否明確，不明確者手術(shù)危險(xiǎn)性大：據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每4個(gè)接受手術(shù)的患者中就有一個(gè)人既往從未確診過糖尿病 有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常 ，手術(shù)危險(xiǎn)性越小 手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分 麻醉方式及用藥：全麻硬膜外麻醉局麻

28、手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn) HbA1c 9%, 或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)， 非急診手術(shù)應(yīng)予推遲,術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制,術(shù)前血糖目標(biāo)值,術(shù)前血糖目標(biāo)值,白內(nèi)障摘除術(shù)、視網(wǎng)膜剝離的激光治療，因血糖高低直接影響房?jī)?nèi)壓力，宜將術(shù)前血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L。 某些直接影響內(nèi)分泌功能的手術(shù)，術(shù)前和術(shù)中需要大劑量皮質(zhì)激素的顱腦外傷，顱腦腫瘤，腎、胰島等器官移植時(shí)血糖水平更需密切監(jiān)測(cè)。,快速毛細(xì)血管全血葡萄糖濃度測(cè)定大大簡(jiǎn)化了此項(xiàng)工作。,朱禧星?，F(xiàn)代

29、糖尿病學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社。2000.5：395399,術(shù)中血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè),大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在6-10mmol/L 應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體,血糖處理原則,僅用飲食控制的患者 無需特別術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日查晨空腹血糖 小手術(shù)：無需特別處理，術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體 中大手術(shù)：術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖；血糖控制不佳者（11mmol/L），需靜脈輸注胰島素并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,服用口服降糖

30、藥的患者 術(shù)前1天停用第二代磺脲類藥物（術(shù)前3天停氯磺丙脲） ，術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲） 對(duì)于手術(shù)可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術(shù)前1-2天停用二甲雙胍 其他口服藥物可服用至手術(shù)日 術(shù)前及術(shù)后立即監(jiān)測(cè)血糖，大手術(shù)應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,服用口服降糖藥的患者 小手術(shù)： 小劑量短效胰島素（4-10u ）皮下注射，并監(jiān)測(cè)血糖 患者恢復(fù)飲食后，可服用多數(shù)口服降糖藥 術(shù)后及血管造影后72小時(shí)后確認(rèn)腎功能正常無造影

31、劑誘發(fā)腎病后恢復(fù)二甲雙胍治療 大手術(shù)： 靜脈胰島素、葡萄糖輸注方案,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng),Separate Intravenous Insulin Infusion GKI infusion system,關(guān)于手術(shù)中胰島素的靜脈輸注系統(tǒng),Separate-line system GKI infusion system,關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng),糖尿病學(xué)者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸注胰島素。因?yàn)椋?簡(jiǎn)單易行 與皮下注射相比胰島素吸

32、收可預(yù)測(cè) 控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,原用胰島素治療的患者 小手術(shù)： 擇期手術(shù)前1-2天將長(zhǎng)效胰島素改為中效胰島素，并密切監(jiān)測(cè)血糖 術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后立即查血糖 一旦開始進(jìn)食，停用靜脈輸注，改用原胰島素治療方案 注：在皮下注射胰島素1-2小時(shí)后，再停用

33、靜脈輸注，防止出現(xiàn)胰島素覆蓋空隙（a gap in insulin coverage）導(dǎo)致代謝控制失衡。,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,原用胰島素治療的患者 大手術(shù)： 如果血糖水平不佳，擇期手術(shù)前2-3天入院調(diào)整血糖 否則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生或糖尿病護(hù)理人員的指導(dǎo)下正確使用血糖自我監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）,達(dá)到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L 全面術(shù)前檢查：病史

34、、體檢（特別注意自主神經(jīng)病變和心臟情況）、查心電圖、肝腎功能、電解質(zhì) 發(fā)現(xiàn)潛在的心臟病變并糾正明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂（如低血鈉、血鉀異常及酸中毒等）,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,圍手術(shù)期期糖尿病患者的單獨(dú)胰島素輸注方案,血糖目標(biāo)值維持在6.6710.0mmol/dl（120180 mg/dl ）,Sam

35、uel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯(lián)合輸注方案,當(dāng)使用500ml 含有10mmol KCl、15unit胰島素的10的葡萄糖溶液進(jìn)行輸注時(shí)，開始的輸注速率是100 ml/h,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯(lián)合輸注方案,10% dextrose: 500 ml 含有 10 mEq KCl 15 un

36、its regular insulin 箭頭指每袋500ml液體中增加或減少胰島素的量,術(shù)中葡萄糖需要量,正常非糖尿病患者阻止出現(xiàn)分解代謝的胰島素生理劑量為120g/day（5g/h） 由于術(shù)前空腹、手術(shù)應(yīng)激、進(jìn)行胰島素治療等原因，大多數(shù)糖尿病患者的葡萄糖需要平均為5-10g/h，防止出現(xiàn)術(shù)中低血糖、酮癥及蛋白質(zhì)分解 5%葡萄糖以100ml/h速率灌注為5g/h；若限制補(bǔ)液量，推薦使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,術(shù)中胰島素需要量,通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u 肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量,糖尿病患者的急診手術(shù),糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆（diabetic pseudotabes syndrome） 老年或肥胖