小兒麻醉氣道和呼吸管理指南ppt課件

1、小兒麻醉氣道及呼吸管理指南(2014)，1，學(xué)習(xí)交流PPT，1，學(xué)習(xí)目的，在已經(jīng)報(bào)道的麻醉相關(guān)并發(fā)癥中，新生兒和嬰兒、急診手術(shù)、聯(lián)合呼吸問(wèn)題(氣道梗塞、事故拔管、困難插管)仍然是危險(xiǎn)因素。祈禱和呼吸管理仍然是小兒麻醉的主要并發(fā)癥和死亡的主要因素。2，學(xué)習(xí)交流PPT，2，小兒氣道解剖特征，嬰幼兒頭部大，頸部短，頸部肌肉不發(fā)達(dá)，容易發(fā)生上呼吸機(jī)梗死，即使在椎管內(nèi)麻醉，如果體位不當(dāng)，也會(huì)引起呼吸機(jī)阻斷。鼻孔比較窄，6個(gè)月內(nèi)作為小兒主要呼吸通道，分泌物、粘膜水腫、血液或不適當(dāng)?shù)目谡直侨菀锥氯虾粑?。嘴小，舌頭大，人頭比較窄，垂直。新生兒的喉位置較高，聲門位于頸部34平面，插入氣管時(shí)可以按頸部暴露

2、頸部。3，學(xué)習(xí)交流PPT，小兒氣道解剖特征，新生兒總支氣管長(zhǎng)度約45cm，內(nèi)鏡45mm，支氣管長(zhǎng)度總是升高增加。支氣管的分叉位置比較高。小兒肺組織的發(fā)育還沒(méi)有完成。新生兒肺泡數(shù)量只有成年人的8%，單位體重的肺泡表面積只有成年人的1/3，但代謝率大約是成年人的兩倍，因此新生兒呼吸儲(chǔ)備是有限的。肺組織富含血管組織，毛細(xì)血管和淋巴組織間距比成人大，氣量小，血液含量多，容易感染，炎癥也蔓延，容易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張、肺炎。4，學(xué)習(xí)交流PPT，小兒氣道解剖特征，小兒胸廓相對(duì)狹窄，桶形，骨骼和肌肉薄，肋間肌肉不發(fā)達(dá)，肋骨水平，呼吸時(shí)胸腔擴(kuò)張力小，呼吸主要受膈上下運(yùn)動(dòng)，腹部擴(kuò)張等因素的影響。小兒縱隔在胸腔

3、內(nèi)占據(jù)很大的空間，呼吸時(shí)限制肺的擴(kuò)張，呼吸儲(chǔ)備能力下降。5，學(xué)習(xí)交流PPT，3，祈禱用具和使用方法，面具的斜鋼量要最小化。不要讓手指對(duì)下顎下的三角形施加壓力，以刺激呼吸機(jī)梗塞、頸部血管壓迫或頸動(dòng)脈竇。在接受面膜的時(shí)候，取頭部旁邊的位置，可以保持空氣順暢，顧頡剛分泌物容易流出。口罩通氣困難的時(shí)候，可以放進(jìn)通氣道。小兒一角和下頜角或耳垂之間的距離是吞咽的適當(dāng)長(zhǎng)度，不要放置得太深或太淺，如果太淺，可以將舌體向后推，使空氣堵塞。(莎士比亞，哈姆雷特)太深會(huì)把厭煩推到城門上，影響通風(fēng)。6，學(xué)習(xí)交流PPT，祈禱機(jī)構(gòu)和使用方法，1 .直后鏡片適用于新生兒或嬰兒，直后鏡片會(huì)因直接吞咽后部分而厭倦(或可能厭倦)

4、發(fā)炎，從而暴露出城門。2.大孩子可以利用彎曲的咽喉鏡頭小心地將鏡頭頂部推入舌根的邊界，垂直舉起鏡頭手柄，露出脖子。以門牙為支點(diǎn)，將鏡片頂端向前抬起，就會(huì)渡邊杏。3.支氣管插管后呼吸系統(tǒng)鼻腔明顯下降，氣流阻力明顯增加。4.沒(méi)有抵抗，選擇城門和城門下區(qū)域最大的沒(méi)有安全氣囊的氣管。氣壓達(dá)到20cmH2O時(shí)，最好漏氣。5.有安全氣囊的氣管比較適合大手術(shù)、人工通氣、逆流危險(xiǎn)較大的兒童。7，學(xué)習(xí)交流PPT，兒童氣管插管注意點(diǎn)，兒童氧氣儲(chǔ)備少，耐缺氧能力更弱，要迅速完成氣管插管。插入小兒氣管時(shí)，操作手法要柔和。否則，支氣管損傷和術(shù)后容易出現(xiàn)咽喉水腫。插管后必須聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察CO2波形，確認(rèn)氣管在氣管內(nèi)

5、。在導(dǎo)管固定之前，必須正確握住氣管，確保導(dǎo)管位置不變。用適當(dāng)?shù)闹е乐箽夤芘でＷ霰遣骞軙r(shí)，注意不要讓導(dǎo)管壓迫鼻翼。8，學(xué)習(xí)交流PPT，兒童氣管拔管術(shù)注意點(diǎn)，拔管前兒童應(yīng)具備的條件：麻醉劑作用基本消失，無(wú)肌松藥，麻醉性鎮(zhèn)痛劑有殘余作用。兒童已經(jīng)開(kāi)始清醒，自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)正常，已經(jīng)有自主的身體活動(dòng)，嬰兒和新生兒需要在清醒的狀態(tài)下拔掉管子?？人裕萄史瓷湟呀?jīng)恢復(fù)正常。循環(huán)功能穩(wěn)定，沒(méi)有低體溫癥。，9，學(xué)習(xí)交流PPT，兒童支氣管拔管術(shù)的幾個(gè)概念，完全清醒的淺麻醉深麻醉再插入刺激，10，學(xué)習(xí)交流PPT，喉罩(LMA)，LMA在小兒麻醉中逐漸普遍，可應(yīng)用于一般選擇手術(shù)的氣道管理，也可作為支氣管插入失敗后

6、的替代方法，表困難的祈禱兒童因?yàn)闅夤懿迦肜щy，使用LMA后，LMA也可以引導(dǎo)氣管內(nèi)插管。通過(guò)喉罩，可以進(jìn)行纖維纖維纖維纖維支氣管激光治療聲帶、支氣管或支氣管內(nèi)的小腫瘤手術(shù)。如果要對(duì)頸椎不穩(wěn)的兒童實(shí)施氣管導(dǎo)管，需要?jiǎng)觿?dòng)腦子的時(shí)候可以使用LMA。支氣管管可以進(jìn)一步減少狹窄支氣管的內(nèi)徑，因此LMA對(duì)支氣管狹窄的嬰幼兒有利?？梢圆渴鹁o急恢復(fù)LMA。例如，操作熟練，就能迅速建立有效的通氣，及時(shí)復(fù)蘇。12，學(xué)習(xí)交流PPT，LMA放置方法，成功放置喉罩需要適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取MA安全氣囊必須先排空，背面涂上潤(rùn)滑劑。安全氣囊面向前方，沿著后壁(反法)沿堅(jiān)硬的軸放置枕膜，反法將枕膜放置在口腔中，糾正LMA位置，直

7、接到咽喉下方部位，將安全氣囊蓋在喉嚨上，然后將空氣放入安全氣囊內(nèi)，連接呼吸循環(huán)。觀察皮袋的活動(dòng)，或?qū)θ彳浥蛎浀姆芜M(jìn)行操作后，觀察胸腔運(yùn)動(dòng)，確認(rèn)位置正確后，用膠帶或繃帶適當(dāng)固定。13，有學(xué)習(xí)交流PPT，LMA禁忌癥，捕食，消化度梗塞，腹內(nèi)壓太高，回流誤吸危險(xiǎn)高的兒童。咽喉部有感染或其他病理變化的孩子。兒童呼吸機(jī)出血。顧頡剛咽手術(shù)。側(cè)臥或俯臥等LMA位置不固定的兒童。14，學(xué)習(xí)交流PPT，LMA注意點(diǎn)，(1)根據(jù)體重不能完全選擇喉罩。根據(jù)兒童的發(fā)育情況，應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)體重，選擇適當(dāng)大小的喉罩。(2)喉罩位置要準(zhǔn)確，小兒喉罩太深或太淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移動(dòng)。(3)保持足夠的麻醉深度。喉罩的刺激比支氣管導(dǎo)管小

8、得多，但麻醉太淺，吞咽，咳嗽等會(huì)導(dǎo)致喉膜移動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起喉痙攣。(4)麻醉期間，要特別注意呼吸系統(tǒng)的阻力和通氣情況，要及時(shí)調(diào)整枕膜位置，必要時(shí)要立即更換喉罩通氣或氣管插管。(5)手術(shù)結(jié)束后，LMA可以在保護(hù)性反射恢復(fù)后或在深麻醉下拔出。去除LMA后，要使用口罩供給氧氣，直到患者能夠保持滿意的自主呼吸為止。(6)注意LMA的缺點(diǎn)：氣道密封不如氣管內(nèi)插管，發(fā)生嘔吐和回流時(shí)不能保護(hù)氣道。正壓通氣時(shí)增加煤氣泄漏的可能性。絕對(duì)不能保證祈禱順利。兒童用LMA容易發(fā)生位置，尤其是小模型的LMA。15，學(xué)習(xí)交流PPT，4，通氣模式：射鋼量，絕對(duì)無(wú)效射鋼，16，學(xué)習(xí)交流PPT，呼吸系統(tǒng)主要工作參數(shù)調(diào)節(jié)，濕氣量

9、和通氣量：濕氣量1015 ml/kg，分通氣量100200 ml風(fēng)箱的參數(shù)沒(méi)有意義，因?yàn)轱L(fēng)箱的濕氣比兒童實(shí)際的濕氣量大得多。要判斷通氣是否適當(dāng)，必須觀察聽(tīng)診呼吸音、胸腔起伏寬度，并結(jié)合PetCO2或PaCO2進(jìn)行決定。吸入壓力：吸入峰值壓力通常保持為1220cmH2O，不能超過(guò)最大值30 cmH2O。呼吸頻率和呼吸時(shí)間比率：呼吸頻率通常為2025次/分鐘，呼吸時(shí)間比率為1:1.5，新生兒為1:1。吸入氧濃度(FiO2):根據(jù)兒童的病情調(diào)節(jié)，一般認(rèn)為FiO2 0.81.0不超過(guò)6小時(shí)，F(xiàn)iO2 0.60.8主張不超過(guò)1224小時(shí)。體重15公斤以上的兒童使用定型呼吸器。體重10公斤以下的兒童一般使

10、用正壓呼吸模式，尤其是氣道阻力高的兒童，為了避免氣壓受傷，選擇此模式更為合適。在設(shè)置呼吸系統(tǒng)或改變新鮮氣流時(shí)，要反復(fù)確認(rèn)兒童胸腔起伏度、呼吸音、呼吸峰值壓力。17，學(xué)習(xí)交流PPT，通氣監(jiān)測(cè)，(1)濕氣量和通氣量監(jiān)測(cè)是最基本的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意其值的變化。尤其是氣道阻力發(fā)生變化的時(shí)候。(2)機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力監(jiān)測(cè)是必需的指標(biāo)，特別是在正壓呼吸模式下檢測(cè)氣道壓力，可以避免氣壓傷。(3)呼氣的二氧化碳分壓(PETCO2)是實(shí)時(shí)反映空氣是否暢通的指標(biāo)，應(yīng)該是小兒氣管插管麻醉時(shí)的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。新生兒和早產(chǎn)兒PETCO2和PaCO2的差異很大，需要時(shí)應(yīng)測(cè)定PACO2。(4)脈搏血氧飽和度(SpO

11、2)反映氣體的氧合狀態(tài)，與吸氧濃度密切相關(guān)，間接反映痛風(fēng)的情況。18，學(xué)習(xí)交流PPT，小兒困難氣道評(píng)估，1 .病史(1)支氣管插入困難的經(jīng)驗(yàn)，氣道手術(shù)史(2)睡眠焦慮，頸部伸展等睡眠異常癥狀嗎？有與夢(mèng)游或氣道阻塞相關(guān)的遺尿癥癥狀嗎？打鼾或睡眠呼吸暫停綜合癥嗎？3)孩子吃飯時(shí)間長(zhǎng)或吞咽的時(shí)候，有沒(méi)有咳嗽、惡心、呼吸困難或無(wú)法忍受運(yùn)動(dòng)的病史？(？2.身體檢查(1)檢查鼻塞、鼻塞、鼻塞、門牙突出、下顎、舌骨、肩胛骨、氣管的位置是否居中。(2)檢查嘴的程度。盡力開(kāi)口時(shí)，上下切齒的距離小于兒童自己兩個(gè)手指的寬度，會(huì)伴隨困難的祈禱。(3)檢查頸部后面的程度：全球枕關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，喉鏡檢查時(shí)聲門暴露不良。(4

12、)下頜骨和下頜骨的形狀大小，是否有小下頜骨；(5)檢查嘴和舌頭，嬰幼兒不經(jīng)常合作，因此很難完全看到峽部和玄翁，馬蘭派評(píng)分方法可能不適用于兒童，很難預(yù)示困難的氣管導(dǎo)管。19，交流PPT，小兒困難氣道處理，1 .準(zhǔn)備麻醉前的氣道處理工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸電路、口罩、通氣機(jī)、喉鏡、氣管管、感興趣、喉膜等，使其易于使用。請(qǐng)準(zhǔn)備專門處理“困難空氣”的手推車或箱子。應(yīng)用術(shù)前抗膽堿劑減少顧頡剛咽分泌物和喉痙攣；過(guò)度鎮(zhèn)靜孩子會(huì)渡邊杏，必要時(shí)要監(jiān)視使用少量抗焦慮藥。沒(méi)有禁食急診室的話，手術(shù)前要給H2阻斷劑和凈水位復(fù)眼。3.麻醉處理與成人不同，兒童一般不合作，幾乎要全麻，所以叫醒支氣管插管就會(huì)渡邊杏。通常用吸入麻

13、醉誘導(dǎo)，往往首選七烷，謹(jǐn)慎使用靜脈麻醉劑，禁止肌松藥，保持自主呼吸。達(dá)到一定的麻醉深度后，進(jìn)行喉鏡檢查和插管嘗試。良好的表面麻醉和/或部分阻斷。20，學(xué)習(xí)交流PPT，意外困難氣道，(1)在主要全麻誘導(dǎo)藥和肌松藥進(jìn)入前，要進(jìn)行常規(guī)通氣實(shí)驗(yàn)，能否實(shí)施可控性通氣，不能控制通氣機(jī)，不要盲目給肌松藥和后續(xù)全麻，防止緊急氣道發(fā)生。(2)雖然可以通風(fēng)，但暴露支氣管插管困難的患者，要達(dá)到充分的通氣和最佳的氧合，才能進(jìn)行氣管導(dǎo)管。插管時(shí)間原則上不超過(guò)1分鐘，或脈搏血氧飽和度在92以上，失敗時(shí)應(yīng)再次換氣，達(dá)到最佳氧合。要分析原因，調(diào)整方法或人員，然后再插管。(3)全麻劉濤后發(fā)生的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，并向上級(jí)或下級(jí)醫(yī)生求助。(4)同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題。面罩正壓通氣(使用口咽或鼻咽通氣)，放入喉膜，通氣。改善痛風(fēng)后，考慮等待兒童自主呼吸恢復(fù)和醒來(lái)。(5)叫醒患者，取消手術(shù)，保證患者的生