非小細(xì)胞肺癌治療規(guī)范

1、非小細(xì)胞肺癌指南解讀,內(nèi)三科周會(huì)會(huì) 2017-08-09,主要內(nèi)容,影像診斷 病理學(xué)診斷 分期 基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療 隨訪,影像診斷 總體推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,病理學(xué)診斷 總體推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,上述證據(jù)級(jí)別全部為2A類證據(jù),肺癌分期,肺癌分期,1. IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療 總體推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,1. IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療 肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：肺癌手術(shù)應(yīng)做到完全性切除,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文, IA期非小細(xì)胞不建議輔助化療，IB期非小細(xì)胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高級(jí)別證據(jù)的 支持，一般不推薦輔助化療(

2、2A類證據(jù))1,2,15,16 先進(jìn)放療技術(shù)包括1,7-14 ：4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng)，VMAT( 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù))， IGRT(影像引導(dǎo)放射治療)，呼吸運(yùn)動(dòng)控制，質(zhì)子治療等 不完全切除患者：二次手術(shù)化療(2A類證據(jù))1,2或術(shù)后三維適形放療化療IB期(2A類證據(jù)), IA期 (2B類證據(jù))1,2,2. IIA、IIB期原發(fā)性NSCLC的治療 總體推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文, 可選輔助化療方案包括：長(zhǎng)春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞(非鱗癌)/吉西他濱+順鉑/卡鉑(2A類證據(jù))1-3,23 第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持，完全性切除后，一般不推

3、薦輔助化療(2A類證據(jù))1,2,15,16 不完全切除患者，行二次手術(shù)+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))1-3或術(shù)后放療+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))1-3,3. 可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療 IIIA期定義與分層,3. 可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦：臨床IIIA期NSCLC (經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期),相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,新輔助治療模式包括：?jiǎn)渭兓?、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定13-17。 *術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機(jī)分組研究23-29。,4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺

4、癌的治療 不可手術(shù)IIIA、IIIB期的定義,不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴結(jié)病理性證據(jù)：,4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療 總體推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,5. IV期驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC的治療 （略）,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：培美曲塞+順鉑一線,非鱗NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長(zhǎng)生存期,全部患者(N=1722) 年齡65歲(n=1116) 年齡65歲(n=606),女性(n=5

5、14) 男性(n=1208) 白人(n=1346),東亞/東南亞裔(n=220),其他人種(n=156),既往吸煙(n=1265),未曾吸煙(n=250),ECOG PS 0(n=612) ECOG PS 1(n=1110) 組織學(xué)診斷(n=1145) 細(xì)胞學(xué)診斷(n=577),IIIB期(n=414) IV期(n=1308),腺癌(n=846) 大細(xì)胞癌(n=153),鱗癌(n=473),其他組織學(xué)診斷(n=250),HR,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3543-51.,0.94 0.97 0.88 0.84 0

6、.98 0.93 0.88 1.34 0.93 1.00 0.91 0.95 0.92 0.99 0.89 0.95,0.84 0.67,1.23 1.08,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 HR(95% CI) CP：培美曲塞+順鉑；CG：吉西他濱+順鉑 CP更佳 CG更佳,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：培美曲塞+順鉑維持,大型III期臨床研究PARAMOUNT證實(shí)在培美曲塞聯(lián)合順鉑維持治療與安慰劑 相比可延長(zhǎng)PS評(píng)分為0-1患者PFS及OS1-2,時(shí)間 (月),OS,0,0.4,0.6,0.8,1.0,369 12

7、15 18 21 24 27 30 33 36 39,PFS,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 時(shí)間 (月),培美曲塞 安慰劑,0.2 培美曲塞 安慰劑,培美曲塞(n=359)：中位=13.9月(12.8-16.0) 安慰劑(n=180)：中位=11.0月(10.0-12.5) P=0.0195 HR:0.78(0.64-0.96),培美曲塞(n=359)：中位=4.4月(4.1-5.7) 安慰劑(n=180)：中位=2.8月(2.6-3.0) P0.001 HR:0.60(0.50-0.73),2. Paz-Are

8、s LG, et al. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2895-902.,1. Paz-Ares L, et al. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):247-55.,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：貝伐珠單抗,3. Zhou C, et al. J Clin Oncol. 2015 Jul 1;33(19):2197-204. 4. Besse B, et al. Clin Cancer Res. 2010 Jan 1;16(1):269-78.,貝伐珠單抗在東西方人群眾進(jìn)行的多個(gè)臨床研究結(jié)果,貝伐珠單抗

9、的治療不增加腦轉(zhuǎn)移患者CNS出血率,Pl：安慰劑；CG：順鉑+吉西他濱；貝伐珠單抗(低)：7.5mg/kg；貝伐珠單抗(高)：15mg/kg 1. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2542-50. 2. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009 Mar 10;27(8):1227-34.,更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌) (2B類證據(jù))”,修訂依據(jù)1：29項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果 貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當(dāng),薈萃分析：29項(xiàng)臨床研究、58

10、90例患者，聯(lián)合紫杉 vs. 聯(lián)合非紫杉,41%,39%,45%,29%,ORR 41% vs 39% 中位PFS:6.93 vs 6.99月 中位OS:14.4 vs 13.7月 100% 80% 60% 40% 20% 0%,6.93,6.99,6.6,6.73,9 6 3 0,12,18 15,14.4,13.7,13.2,13.4,0,18 15 12 9 6 3,ORR,PFS,OS,P=0.61,P=0.40,P=0.59,P=0.5,P=0.50,P=0.66,NEW,Behera M, et al. J Thorac Oncol. 2015 Aug;10(8):1142-7.,

11、更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌) (2B類證據(jù))”,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,貝伐+培美:中位PFS 7.4月 貝伐:中位PFS 3.7月 HR,0.57(0.44-0.75);P0.0001,0,3,6,182124,91215 事件發(fā)生時(shí)間(月),維持治療人群從隨機(jī)進(jìn)入維持治療的生存時(shí)間,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,貝伐+培美:中位OS17.1月 貝伐:中位OS 13.2月 HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29,PFSOS,036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39

12、42 事件發(fā)生時(shí)間(月),OS,PFS,貝伐珠單抗+ 培美曲塞+順鉑,B組：貝伐珠單抗 +培美曲塞,A組：貝伐珠單抗,隨訪,N=253,根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的 CR/PR/SD R,修訂依據(jù)2：AVAPERL研究 貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞+順鉑后雙藥維持治療可更好的延長(zhǎng)PFS 一線誘導(dǎo)4個(gè)周期,q3w 持續(xù)維持治療,q3w直至PD, 主要終點(diǎn)： PFS 次要終點(diǎn)： OS ORR DCR DOR 安全性 生活質(zhì)量, 既往未治療的 IIIB-IV期 非鱗癌NSCLC N=376,NEW,Barlesi F, et al. Ann Oncol. 2014 May;25(5):1044-52.,更新：培

13、美曲塞+卡鉑治療PS 2分NSCLC患者,NEW,修訂依據(jù)：對(duì)于PS=2分NSCLC患者， 培美曲塞+卡鉑較培美曲塞單藥治療有顯著生存優(yōu)勢(shì), 主要終點(diǎn)： - OS 次要終點(diǎn)：,PFS ORR - 毒性,培美曲塞+卡鉑(AUC=5), 4周期 N=108,培美曲塞單藥，4周期 N=108, 既往未治療的 IIIB-期 非鱗NSCLC PS=2 N=217,R,PFS(%),0.6 0.4 0.2 0,1.0 0.8,培美曲塞 (n=103) 培美曲塞/卡鉑 (n=98),P VS. CP 5.8m vs.2.8m HR,0.46;95%CI,0.35-0.63 P0.001,培美曲塞 (n=10

14、3) 培美曲塞/卡鉑 (n=98) P VS. CP 9.3m vs.5.3m HR,0.62;95%CI,0.46-0.83; P=0.001,OS(%),0.4 0.2 0,1.0 0.8 0.6,PFS,Zukin M, et al. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2849-53.,OS,更新：紫杉醇+卡鉑治療PS 2分NSCLC患者,NEW 修訂依據(jù)：CALGB 9730研究 對(duì)于PS=2的患者，紫杉醇+卡鉑優(yōu)于單藥紫杉醇, 主要終點(diǎn)： -OS 次要終點(diǎn)： -無進(jìn)展時(shí)間 -ORR,紫杉醇+卡鉑(AUC=6), 6周期 N=284 (PS=2, 49例

15、),紫杉醇單藥，6周期 N=277 (PS=2, 50例), 既往未治療的 IIIB-期 NSCLC PS=0-2 N=561,R,0,6121824,36,48,60,月,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,紫杉醇(P) n=277 紫杉醇/卡鉑(P/C) n=284,OS: 總?cè)巳?紫杉醇/卡鉑vs.紫杉醇 8.8m vs. 6.7m, p=0.25,0,6121824,36,48,60,月,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,紫杉醇(P) n=50 紫杉醇/卡鉑(P/C) n=49,OS: PS=2亞組,紫杉醇/卡鉑vs.紫杉醇 4.7m vs. 2.4m, p=

16、0.016,Lilenbaum RC, et al. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):190-6.,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 二線及三線治療推薦,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,6. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療 常用NSCLC一線及二線化療方案,7. IV期無驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療 一線及二線治療,a：抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)給予最佳支持治療 b：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可適當(dāng)延長(zhǎng)化療周期數(shù),8. IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療 孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移：總體推薦,SBRT(StereotacticBody Radiation Therapy

17、)：體部立體定向放療,TNM分期參照UICC第七版 SRS(Stereotactic Radiosurgery)：立體定向放射外科 WBRT(Whole Brain Radiotherapy)：全腦放射治療,8. IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療 孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理,相關(guān)參考文獻(xiàn)請(qǐng)見指南原文,隨訪：I-II期和可手術(shù)切除IIIA期NSCLC R0切除術(shù)后或SBRT治療后隨訪推薦,注：I-IIIA期 NSCLC 局部治療后隨訪，常規(guī)不進(jìn)行頭顱CT或MRI、骨掃描或全身PET/CT檢查，僅當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時(shí) 才進(jìn)行；IIIB-IV期 NSCLC不建議患者采用PET/CT檢查作為常規(guī)復(fù)查手段。,隨訪：不可手術(shù)切除III