血脂調(diào)節(jié)與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治(2014年)

1、,血脂調(diào)節(jié)與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的防治,北京國(guó)健藥物研究院,心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)人群的第1位死亡原因，占總死亡原因的41%，我國(guó)每年約有350萬人死于心腦血管疾病 動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的基礎(chǔ),2012年中國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,血脂異常、高血壓、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素，通過誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而對(duì)心血管疾病發(fā)病率和死亡率產(chǎn)生巨大影響,防治動(dòng)脈粥樣硬化,防治冠心病、腦卒中,大量的研究證實(shí)血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是冠心病和缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,中國(guó)血脂異?；颊咭堰_(dá)2億 降低血 TC 或 LDL-C 水平對(duì)防治冠心

2、病和腦卒中有重大價(jià)值,甘油三酯 TG,高脂血癥可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油血脂血癥或混合型高脂血癥,高脂血癥,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最為密切,血脂的主要成份是膽固醇和甘油三酯,在通常情況下，有血脂異常的人沒有明顯癥狀和異常體征。 高脂血癥的直接損害-加速全身動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展,高血脂,加重全身動(dòng)脈粥樣硬化,冠心病,腦卒中,內(nèi)皮功能失調(diào),卒中 TIA 心肌梗死I 心絞痛 高血壓 腎衰 周圍動(dòng)脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,LDL運(yùn)送膽固醇和脂肪進(jìn)入動(dòng)脈，引發(fā)動(dòng)脈炎癥并形成粥樣斑塊，最終導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或粥樣斑

3、塊碎裂引發(fā)心、腦梗塞,致殘或死亡,高血脂的危害,循證研究：LDL-C水平和冠心病密切相關(guān),Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,循證研究：LDL-C水平和卒中密切相關(guān),Amarenco P, Labreuche J. L

4、ancet Neurol. 2009 8(5):453-63.,SPARCL：強(qiáng)化降脂預(yù)防卒中；CS：頸動(dòng)脈狹窄,高甘油三酯不被視為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,68 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究薈萃分析表明，校正年齡、性別后，甘油三酯與冠心病及缺血性腦卒中存在顯著正相關(guān)；但經(jīng)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素、HDL-C 和非HDL-C 校正后， 甘油三酯與心腦血管疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度明顯變小,2014.07.24.A3,降低LDL-C為主的調(diào)脂治療 是冠心病、腦卒中等動(dòng)脈粥樣疾病防治的最根本措施,2010年最新薈萃分析顯示：積極降低LDL-C帶來更多的臨床獲益,CTT薈萃分析：26項(xiàng)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入170,000名患者,L

5、ancet 2010; 376(9753): 16701681,LDL-C每降低1mmol/L,全因死亡,10%(P0.0001),冠心病死亡,20%(P0.0001),其他心源性死亡,11%(P=0.002),薈萃分析：LDL-C降低幅度越大，心腦血管獲益越大,Delahoy PJ, et al. Clin Ther. 2009;31(2):236-44.,N=155,613,強(qiáng)效降脂， 達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,LDL-C 70mg/dl 或降幅 50%,降脂治療藥物分類,療效最好、臨床認(rèn)可度最高、應(yīng)用最廣的降脂藥 目前治療高膽固醇血癥的主導(dǎo)藥物,他汀類,他汀類藥物是降脂治療的里程碑,1960年，F(xiàn)ra

6、mingham流行病學(xué)研究明確證實(shí)：血清總膽固醇或低密度脂蛋白升高，是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 一般推測(cè)，既然血液膽固醇水平升高可以增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其致死致殘率，那么通過藥物降低膽固醇水平將使此類患者顯著獲益。然而，在此后的30年間所完成的一系列降脂治療試驗(yàn)卻未能證實(shí)這一假設(shè)。 結(jié)果，在此后的30年間所完成的一系列降脂治療試驗(yàn)均未能證實(shí)這一假設(shè)。,他汀類藥物是降脂治療的里程碑,1994年，具有里程碑意義的4S研究結(jié)果首次證實(shí)，他汀類藥物可以通過降低膽固醇水平減少不良心血管事件的發(fā)生并降低患者死亡率，開啟了“他汀時(shí)代” 以他汀類藥物為基礎(chǔ)的4S研究結(jié)果公布，平均治療時(shí)間5.4年，

7、 LDL-C水平降低35%，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%，主要不良冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率降低34%。 4S研究首次論證了降低膽固醇水平可以減少不良心血管事件的發(fā)生并降低全因死亡率，因而具有劃時(shí)代意義，將調(diào)脂治療帶入了以他汀類藥物為核心的全新時(shí)代。,LDL-C是血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成病因的基本的決定性因素之一,1,在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，使用他汀類藥物降低LDL-C水平，對(duì)降低心梗、卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)而言是安全、高效的,2,證據(jù)：生物學(xué)、遺傳學(xué)、流行病學(xué)、隨機(jī)試驗(yàn),國(guó)內(nèi)外指南明確指出：他汀類藥物是各類血脂異?；颊咧委煹氖走x,2011ESC/EAS歐洲血脂異常指南

8、指出，他汀仍是基石(/ A)，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應(yīng)更積極,他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病(a/ C) ；鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿(300 mg/d)的有益作用，對(duì)24期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 (a /B),中國(guó)成人血脂異常防治指南推薦糖尿病、糖尿病伴心血管病、急性冠脈綜合征患者，他汀為降脂治療首選,2011ESC/EAS血脂異常指南,European Association for Cardiovascular Prevention 326:1423 可定中國(guó)產(chǎn)品說明書 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第34期） 警惕辛伐他汀

9、與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，臨床很少使用,二、有效穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊,穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊是抗動(dòng)脈粥樣硬化的核心，也是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制 傳統(tǒng)的降脂藥物，在降低血脂水平的同時(shí)，并不能夠逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的動(dòng)脈硬化斑塊,REVERSAL研究：阿托伐他汀阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,阿托伐他汀 80mg/日,普伐他汀 40mg/日,P0.02,斑塊體積變化 (TAV)%,與基線相比， P=0.001,與基線相比， P=0.98,JAMA 2004; 291:1071-1080,

10、Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering,Presented at American Heart Association Scientific Sessions 2003 Presented By Steven E. Nissen, M.D.,REVERSAL Trial,Aggressive lipid lowering strategy Atorvastatin (80 mg) n=253,Endpoints (follow-up 18 months): Primary Percent change in athero

11、ma volume on IVUS between baseline and 18 month follow-up Secondary Absolute change in atheroma volume; change in the percent obstructive volume,REVERSAL Trial,AHA 2003, Orlando, FL,502 symptomatic coronary artery disease patients with elevated LDL Randomized, double-blind, multicenter,Moderate lipi

12、d-lowering strategy Pravastatin (40 mg) n=249,REVERSAL Trial,LDL at follow-up p0.001,AHA 2003, Orlando, FL,mg/dL,Total-cholesterol at follow-up p0.001,mg/dL,HDL at follow-up p=0.06,mg/dL,REVERSAL Trial,Change in atheroma volume p=0.02 for change between atorvastatin vs pravastatin,Change in percent

13、obstruction volume p=0.0002 for change between atorvastatin vs pravastatin,AHA 2003, Orlando, FL,REVERSAL Trial,Percent Reduction in CRP p0.001,AHA 2003, Orlando, FL,EEM Area 20.7 mm2,管腔面積 7.7 mm2,斑塊截面面積 13.0 mm2,EEM Area 17.1 mm2,管腔面積 9.8 mm2,斑塊截面面積7.4 mm2,基線時(shí) IVUS 檢查結(jié)果,阿托伐他汀治療 18個(gè)月后 IVUS檢查結(jié)果,REVER

14、SAL的 IVUS顯示： 強(qiáng)化降脂后 斑塊逆轉(zhuǎn),REVERSAL Trial,Among patients with symptomatic CAD and elevated LDL, use of an aggressive lipid-lowering strategy through treatment with 80-mg atorvastatin was associated with a reduction in percent change in atheroma volume compared with a more moderate lipid-lowering strate

15、gy through treatment with 40-mg pravastatin Primary endpoint used an IVUS endpoint and the trial was not designed to assess mortality or clinical events, and a much larger trial would be needed to assess superiority of one statin over another for these endpoints AHA/ACC guidelines currently recommen

16、d statin therapy (as a class) for reduction of LDL levels to 100 mg/dL,1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 5.Taylor AJ, et al. Circu

17、lation. 2002;106:2055-2060; 6. 2007ACC會(huì)議摘要,多項(xiàng)陽性藥物對(duì)照研究顯示:阿托伐他汀20-80mg, 穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,* 阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀,三、更有效降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),調(diào)脂治療是預(yù)防和治療心血管疾病的基石 他汀類藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的基礎(chǔ)藥物,1994年4S研究首次論證了降低膽固醇水平可以減少不良心血管事件的發(fā)生并降低全因死亡率 LDL-C水平降低35%，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%，主要不良冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率降低34%。,多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，阿托伐他汀是唯一被證明減少心血管事件優(yōu)于血管重

18、建術(shù)的調(diào)脂藥物。 血漿LDL-C降低1，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2。,四、有效預(yù)防腦卒中的再發(fā),腦卒中患者一旦發(fā)病，再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高,2014.07.3.C2,中國(guó)卒中防控挑戰(zhàn)與現(xiàn)狀,中國(guó)卒中患者，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)為高危和極高危者約達(dá)60%,不是所有的降脂藥都能夠預(yù)防卒中再發(fā)！,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,HPS：辛伐他汀40mg未能預(yù)防卒中再發(fā),辛伐他汀,安慰劑,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有腦血管病史n=3,280,無腦血管病史n=17,256,卒中再

19、發(fā)率 (%),再發(fā)事件 169,再發(fā)事件 170,*P.05.,4.8*,3.2,發(fā)生事件 275,發(fā)生事件 415,SPARCL：專門針對(duì)卒中患者，唯一證實(shí)他汀能夠預(yù)防卒中再發(fā),Pierre Amarenco, et al. N Engl J Med 2006;355:549-59.,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,五、阿托伐他汀安全性顯著高于瑞舒伐他汀,57,他汀安全性：全面評(píng)估、綜合考量,肝臟安全性,肌肉安全性,腎臟安全性,安 全 、 放 心 的 他 汀,循證證據(jù),用藥經(jīng)驗(yàn),產(chǎn)品說明書,58,肝臟安全性,中

20、國(guó)醫(yī)生和患者最為關(guān)注,59,2012 FDA修改調(diào)脂藥說明書：為他汀引起的肝酶升高貼上安全標(biāo)簽,包括全部上市調(diào)脂藥: Products include: Lipitor (atorvastatin), Lescol (fluvastatin), Mevacor (lovastatin), Altoprev (lovastatin extended-release), Livalo (pitavastatin), Pravachol (pravastatin), Crestor (rosuvastatin), and Zocor (simvastatin). Combination produc

21、ts include: Advicor (lovastatin/niacin extended-release), Simcor (simvastatin/niacin extended-release), and Vytorin (simvastatin/ezetimibe).,取消定期檢查肝功規(guī)定,改為開始用藥前和有肝功不良癥狀時(shí);,他汀引起的肝酶升高臨床無需過多顧慮,60,肌肉安全性,為他汀治療帶來困擾,*,走出困擾，阿托伐他汀積累了充分的肌肉安全性證據(jù),肌痛,肌炎,橫紋肌溶解,4%,0,0,僅1例患者CK升高10ULN，且不伴肌肉癥狀,對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患

22、者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,62,最新FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析：瑞舒伐他汀的肌毒性值得關(guān)注,報(bào)告率比例（PRR）,基于20042009年FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定四種他汀肌肉和腎臟不良事件信號(hào),文章述評(píng)：雖然所有他汀均探測(cè)到肌痛信號(hào)，但瑞舒伐他汀與肌痛的相關(guān)性值得關(guān)注。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)。,63,腎臟安全性,優(yōu)于瑞舒伐他汀,主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變 次要終點(diǎn)： 自基線到26、5

23、2周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估 自基線到26周和52周的GFR改變,2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/,PLANET研究：比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對(duì)腎臟影響的差異,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀40/80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20/40mg,5%,5%,24.6%,10%,10%,P=0.003,2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告,尿蛋白/肌酐的改變(%),P=NS,P=NS,12.6%,P=0.033,對(duì)蛋白尿的影響：阿托伐他汀顯著減少蛋白尿瑞舒伐他汀10/40mg有不良影響的趨勢(shì),僅治療1年左右的差異,2010年6月 第

24、47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/,eGFR改變 (mL/min),-8,-6,-4,-2,0,P=0.01,P=0.0002,-3.7,-7.29,-1-2,P=NS,P0.03,-2.71,-3.30,-1.74,P=NS,P=NS,阿托伐他汀40/80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20/40mg,對(duì)eGFR的影響：阿托伐他汀延緩eGFR下降瑞舒伐他汀10/40mg組eGFR顯著下降,僅治療1年左右的差異,67,京舒 阿托伐他汀鈣分散片 10mg,*,眾多證據(jù)一致顯示，阿托伐他汀對(duì)腎功能無不良影響,A: 阿托伐他??；紅色三角：代表阿托伐他汀的變化，黑色三角：代表對(duì)照組的變化,

25、GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用,不需調(diào)整,洛伐他汀,中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究,不需調(diào)整,氟伐他汀,不需調(diào)整,不需調(diào)整,不需調(diào)整,普伐他汀,嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d,不需調(diào)整,辛伐他汀,GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d,不需調(diào)整,瑞舒伐他汀,不需調(diào)整,3090,不需調(diào)整,根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2),不需調(diào)整,阿托伐他汀,15,30,與瑞舒伐他汀不同，阿托伐他汀腎臟安全性好，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量,National Kidney Foundation.

26、 Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,NKF指南：腎功能不全患者他汀劑量調(diào)整建議,69,他汀的腎臟安全性如何？從產(chǎn)品說明書看，不同他汀存在差異,阿托伐他汀 產(chǎn)品說明書,用法用量： 腎臟疾病無需調(diào)整劑量 禁忌癥： 無腎臟禁忌癥提示,瑞舒伐他汀 產(chǎn)品說明書（5處腎臟提示信息）,用法用量：重度CKD禁用所有劑量 不良反應(yīng)：接受本品的患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測(cè)）， 禁忌癥：嚴(yán)重CKD患者(GFR30ml/min) 注意事項(xiàng)：觀察到蛋白尿 藥代動(dòng)力學(xué)：10%經(jīng)腎臟排泄，與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加3

27、倍,70,腎臟安全性,肌肉安全性,證據(jù)充分，較其他他汀更安全,權(quán)衡安全性：阿托伐他汀值得信賴,肝臟安全性,對(duì)腎臟無不良影響 CKD患者無需調(diào)整劑量,他汀引起的肝酶升高無需過多顧慮,理想的他汀,臨床選用他汀，愛“心”同時(shí)護(hù)“腎”是理想之選,京舒 阿托伐他汀鈣分散片 劑型優(yōu)勢(shì),分散片，系指在水中可迅速崩解、均勻分散的片劑。 分散片在19 -21水中3分鐘即可崩解，崩解后形成可通過710m孔徑篩的均勻黏性水分散體 相對(duì)于普通片劑、膠囊劑等固體制劑，分散片具有服用方便、崩解迅速、吸收快等特點(diǎn)，能降低藥物不良反應(yīng)、提高藥物生物利用度。,分散片速崩是由于所選擇的崩解劑具有不溶于水與吸濕性強(qiáng)的特點(diǎn)，水分子通

28、過毛細(xì)管作用或膨脹作用滲透進(jìn)入片劑之中，吸水后粉粒膨脹而不溶解，不形成膠體溶液，不至于阻礙水分子的繼續(xù)滲入而影響片劑的進(jìn)一步崩解。,1、速崩、速效 普通片劑或膠囊劑存在著崩解速度慢的缺點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收有一定影響。 分散片在1921水中一般3min內(nèi)完全崩解，藥物溶出度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般片劑，大大提高了藥物的吸收度。 分散片使藥物的達(dá)峰峰度增加，達(dá)峰時(shí)間縮短，帶來臨床療效上的優(yōu)勢(shì)。,膠囊在溶解速度上明顯沒分散片快，分散片入水1-3分鐘基本溶解,膠囊從膠囊外融化到里面藥物充分溶于水至少需要15-30分鐘,2、質(zhì)量要求相對(duì)更高，穩(wěn)定性更強(qiáng) 分散片不僅要求有良好的崩解性能，而且要求水中分散后能形成較均一的混

29、懸液 分散片在生產(chǎn)過程中，一般要求將原料藥進(jìn)行微粉化處理，增加了生產(chǎn)工序；由于要選擇良好的崩解劑，成本較高；質(zhì)量要求相對(duì)較高，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制難度較大。 儲(chǔ)存條件也較一般片劑要求更高，由于分散片使用的崩解劑量較大，吸濕性較強(qiáng)，對(duì)包裝材料的阻濕效果要求更高，故包裝及貯藏成本較高。,分散片與普通片劑對(duì)比的優(yōu)勢(shì),3、高效 普通片劑或膠囊劑存在著崩解速度慢的缺點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收有一定影響。 分散片由于其崩解形成均一的混懸液，所以吸收較快、充分，可提高藥物的生物利用度。 阿托伐他汀鈣藥物本身水溶性差，分散片劑型尤其對(duì)其提高生物利用度具有獨(dú)特價(jià)值,京舒 阿托伐他汀鈣分散片 臨床應(yīng)用,一、用于高脂血癥的治療,20

30、20/7/17,二、阿托伐他汀用于高血壓患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防,高血壓是我國(guó)人群最重要的心血管病危險(xiǎn)因素，其對(duì)10年CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響程度高于其他危險(xiǎn)因素,2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心針對(duì)全國(guó)162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)9萬余人心血管疾病危險(xiǎn)因素的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上人群高血壓的患病率為33.5% 目前，我國(guó)高血壓患者已經(jīng)超過2.66億，且多數(shù)患者同時(shí)合并多種心血管危險(xiǎn)因素,然而，單純控制血壓并不能避免全部心血管風(fēng)險(xiǎn),瑞典研究者進(jìn)行的一項(xiàng)超過20年的觀察性研究顯示，即使經(jīng)過20-22年的高血壓治療，高血壓患者的死亡率仍顯著高于非高血壓患者（P=0.0001），且主要增加的是冠心病死亡 BMJ

31、1998,317(7152):167,控制心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓患者心血管疾?。–VD）的發(fā)生是高血壓防治領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn),對(duì)比藥物治療對(duì)于高血壓患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的影響，降壓治療的同時(shí)，使用他汀類藥物及阿司匹林，使患者CVD風(fēng)險(xiǎn)下降最多 Special Issues in Hypertension 德國(guó)Springer出版社,三、阿托伐他汀用于糖尿病患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防,近年來隨著人們生活水平的逐步提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，目前我國(guó)已成為糖尿病大國(guó),糖尿病導(dǎo)致的血管病變是病人致死、致殘的主要原因 糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險(xiǎn)度比一般患者高4倍 高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率

32、比不伴有糖尿病患者高7倍 糖尿病患者多支冠脈病變及嚴(yán)重斑塊負(fù)荷更為常見,2011年歐洲血脂異常防治指南提出：糖尿病患者一旦發(fā)現(xiàn)靶器官損害即在總體CVD危險(xiǎn)評(píng)估中被視為極高危者，應(yīng)對(duì)的治療措施中首推他汀,MRC/BHF 心臟保護(hù)研究（2003）首次針對(duì)糖尿病人群進(jìn)行他汀治療的研究，結(jié)果顯示入選的5963例糖尿病患者無論是否有CVD、無論血脂水平如何，他汀治療組的心血管事件發(fā)生率都有明顯下降。,CARDS研究成果（2004）的公布使人們對(duì)他汀在糖尿病患者的CVD一級(jí)預(yù)防中的作用提高到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)水平，被認(rèn)為是糖尿病防治的一個(gè)里程碑。,由英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）協(xié)作開展的專門針

33、對(duì)2型糖尿病患者的他汀一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)-CARDS研究結(jié)果顯示，對(duì)于LDL-C無明顯升高的糖尿病患者，阿托伐他汀顯著降低了心血管疾?。–VD）事件37%和卒中事件48%。,在CARDS研究中，2838例患有糖尿病同時(shí)LDL-C處于一般水平的患者在排除CVD后被隨機(jī)分入他汀治療組和安慰劑組，平均隨訪3.9年發(fā)現(xiàn)他汀治療組主要心血管事件發(fā)生率與安慰劑組比較下降37，同時(shí)在降低急性冠脈綜合征、冠脈血運(yùn)重建、中風(fēng)、全因死亡率等各方面指標(biāo)中他汀治療組都具有顯著的優(yōu)勢(shì)，以致研究者決定提前2年終止此試驗(yàn)研究,2011年美國(guó)ADA糖尿病治療指南中強(qiáng)力推薦：糖尿病患者合并CVD時(shí)無論其基線血脂水平如何都應(yīng)該接受他汀

34、治療，以降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性,四、阿托伐他汀用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦卒中的病理基礎(chǔ) 血脂調(diào)節(jié)治療通過穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊，從而起到對(duì)心血管疾病的防治作用 穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事件的核心措施,動(dòng)脈粥樣硬化是長(zhǎng)期系統(tǒng)性疾病,阿托伐他汀不僅僅是降脂藥 更是抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物,穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事件的核心措施,研究證實(shí)，穩(wěn)定型冠心病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)常存在多個(gè)易損斑塊，且其出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊 易損斑塊破裂并繼發(fā)血栓形成，是急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)生機(jī)制,2013

35、 ESC 穩(wěn)定性冠心病管理指南,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，無論膽固醇處于增高水平還是一般水平，他汀均可以顯著降低心血管事件（冠心病、腦卒中）的發(fā)生率及死亡率,不同降脂藥預(yù)防冠心病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果不同！,多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，阿托伐他汀是唯一被證明減少心血管事件優(yōu)于血管重建術(shù)的調(diào)脂藥物。 血漿LDL-C降低1，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2。,冠心病患者介入術(shù)后，由于球囊對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張以及支架的植入會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子的分泌增加，炎癥因子的分泌與術(shù)后支架的再狹窄相關(guān) 阿托伐他汀在冠脈介入治療術(shù)后發(fā)揮抗炎作用，對(duì)預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄具有一定意義,冠心病介入治療后使用阿托伐他汀可預(yù)防術(shù)后再狹窄,五、阿托伐他汀用于腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,高血脂、高血壓、糖尿病作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯加大 卒中患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，危險(xiǎn)因素的控制至關(guān)重要,2020/7/17,SPARCL：專門針對(duì)卒中患者，唯一證實(shí)他汀能夠預(yù)防卒中再發(fā),Pierre Amarenco, et al. N Engl J Med 2006;355:549-59.,*治療效果使用CO