醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

1、護(hù)理文件的書寫要求。護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單和護(hù)理記錄單。病案的重要性：病案作為第一手資料，在醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用；它是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)?；緦懽鳂?biāo)準(zhǔn)：1 .寫作應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.除非另有規(guī)定，書寫應(yīng)使用藍(lán)色和黑色墨水以及碳墨水。3.應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。沒有正式中文翻譯的外國語言通用縮寫和癥狀、體征和疾病名稱可以在外國語言中使用。4.文字應(yīng)工整、清晰、準(zhǔn)確、流暢、標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)使用雙(橫)線標(biāo)出錯(cuò)別字，然后將錯(cuò)別字改在錯(cuò)別字的右上角，并將審校的姓名

2、和時(shí)間放在括號內(nèi)。注釋(黃2002-01-11)，如：記錄、嚴(yán)禁用刮、粘、畫等方法掩蓋或去除原字跡。“掩蓋”和“去除”是指在法律上隱瞞真實(shí)內(nèi)容。4 .應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，簽名要簽全名，以明確責(zé)任。如果有教學(xué)生，簽名方式：教師姓名/學(xué)生姓名。5.所有度量衡單位應(yīng)當(dāng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。(1)體溫單是一種表格記錄，用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄、體重、入院、出院、改行、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目。通過體溫單了解病人的主要一般情況是非常重要的，所以它被放在病歷的第一頁。1。溫度表的規(guī)格和內(nèi)容要求。記錄方式，手工記錄和計(jì)算機(jī)記錄；(2)醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)病人的病情制定的針對病人的具體治療計(jì)劃，

3、如各種檢查、治療、藥物和護(hù)理，由醫(yī)務(wù)人員共同實(shí)施。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格地檢查醫(yī)囑，并且只有在詢問和發(fā)現(xiàn)后才能執(zhí)行。1.內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、患者住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法)、各種檢查和治療方法。醫(yī)生在醫(yī)囑后簽名。2。醫(yī)囑類型、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑：有效時(shí)間超過24小時(shí)的醫(yī)囑。醫(yī)生指示停止時(shí)間后過期。醫(yī)療指示、手寫、電腦輸入、處方執(zhí)行、手工操作、電腦復(fù)印、護(hù)士復(fù)印、藥物清單、中心藥房、治療清單、治療執(zhí)行、記錄卡、醫(yī)生建議的手動(dòng)執(zhí)行和停止，相應(yīng)的項(xiàng)目如藥物和治療應(yīng)在相關(guān)復(fù)印清單中使用，#，20/12，如：維生素C片劑0.1

4、2、T.i.d、護(hù)士站、中心藥房、藥物清單、治療清單、記錄清單、電腦執(zhí)行、臨時(shí)醫(yī)療建議：24小時(shí)內(nèi)的醫(yī)療建議。醫(yī)療指示、手寫、計(jì)算機(jī)輸入、人工執(zhí)行、護(hù)士電腦復(fù)印、分配單、注射單、治療執(zhí)行、記錄卡、人工執(zhí)行、計(jì)算機(jī)執(zhí)行：藥物由中央藥房打印。治療時(shí)，筆記內(nèi)容由病房護(hù)士打印后。護(hù)理記錄單，包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、一般病人護(hù)理記錄單，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括病人姓名、科室、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。中醫(yī)護(hù)理措施必須符合辨證原則。要求：(1)日期和時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不留空格，占用一行。年、月和

5、日由短鍵連接，日和時(shí)由實(shí)心點(diǎn)連接。例如：2002年9月-晚上11.3，(2)適用于一級護(hù)理的病人(包括一級護(hù)理的非危重病人)。(3)測試術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天保存，術(shù)后每天一次，根據(jù)病情連續(xù)保存13天，并在病情變化時(shí)隨時(shí)保存。(5)記錄內(nèi)容應(yīng)按日期和時(shí)間順序記錄觀察到的客觀情況變化及采取的護(hù)理措施和效果。(6)護(hù)士應(yīng)在記錄后及時(shí)簽署全名。(7)、因病情變化，醫(yī)生發(fā)出危重或重病醫(yī)囑(包括口頭醫(yī)囑)時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄危重病人護(hù)理記錄，終止一般病人護(hù)理記錄。危重病人護(hù)理記錄：指危重病人住院期間根據(jù)醫(yī)囑和病情進(jìn)行護(hù)理的客觀記錄。危重病人的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科室

6、、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、患者的攝入和排出量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。中醫(yī)護(hù)理措施必須符合辨證原則。要求：(1)在醫(yī)生對危重病人下醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用危重病人護(hù)理記錄單記錄危重病人的護(hù)理情況。(2)日期和時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示；(3)生命體征記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體如小時(shí)、分鐘，隨時(shí)記錄病情變化。危重病人體溫?zé)o特殊變化時(shí)，每天至少應(yīng)有4次記錄，特殊情況下應(yīng)增加記錄數(shù)量。(4)準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量，并記錄實(shí)際的進(jìn)出量，包括：食物的含水量、每次飲用的水量、相應(yīng)時(shí)間液體和血液的輸入量；輸出量包括：尿量、嘔吐量、痰量、大便量、出血量和各種引流量

7、。并在疾病欄中記錄其顏色和性質(zhì)。12小時(shí)總結(jié)和24小時(shí)總結(jié)用雙線紅筆標(biāo)記。(5)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)客觀記錄患者病情的觀察、護(hù)理措施及效果。專注、簡潔和一致。接受手術(shù)的病人也注重記錄麻醉方法、手術(shù)名稱、病人返回病房時(shí)的情況、傷口、引流等。(6)特殊護(hù)理病人應(yīng)根據(jù)病情變化每班隨時(shí)記錄，每天至少記錄4次；危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病情，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。重癥患者應(yīng)至少每2天記錄一次。(4)手術(shù)護(hù)理記錄是指手術(shù)病人的護(hù)理記錄和巡回護(hù)士使用的器械和敷料，手術(shù)后應(yīng)立即完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理、清點(diǎn)和檢查所用器械和敷料的數(shù)量、巡回護(hù)士和器械護(hù)士的簽名。(5)其他護(hù)理文件，如生命體征記錄單、差異記錄單等，均為“危重病人護(hù)理記錄單”衍生的單項(xiàng)記錄單，用于非危重病人醫(yī)囑要求的單項(xiàng)指標(biāo)的觀察記錄。記錄方法保持不變。1、醫(yī)院病歷的保管和管理，1、患者入院后，所有已建立的醫(yī)療文件均由護(hù)士按規(guī)定順序整理并保存在病歷夾中。2.出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)填寫和檢查所有的醫(yī)療文件，部分護(hù)士應(yīng)按規(guī)定整理，并