動(dòng)脈采血的并發(fā)癥

1、動(dòng)脈采血的并發(fā)癥,鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 王丹丹 何文雯 王曉雨,一、感染 （一）發(fā)生原因 1、感染多是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。 2、置管時(shí)間過長(zhǎng)或動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間未作有效消毒。 3、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未完全結(jié)痂前，有污染的液體滲入針眼。 （二）臨床表現(xiàn) 穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者有膿腫形成；個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀，高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。 （三）預(yù)防及處理 1、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程，所使用的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均應(yīng)嚴(yán)格消毒。確保無菌；穿刺時(shí)懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。 2、穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免在有皮膚感染部位穿刺； 3、動(dòng)脈

2、插管的患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈插管；如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢。 4、拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。 5、已發(fā)生感染者，除對(duì)因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。,二、皮下血腫 （一）發(fā)生原因 1、短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多個(gè)針孔造成皮下滲血；對(duì)血管解剖位置及走行不熟悉，不論血管好壞，盲目進(jìn)針，不注意進(jìn)針手法和角度，針頭在皮下多次進(jìn)退，造成血管損傷； 2、抽血完畢后穿刺部位按壓時(shí)間及壓力不夠，或拔針后由患者及其家屬代勞按壓，護(hù)士沒有仔細(xì)的指導(dǎo)按壓要點(diǎn)，以致血管得不到有效按壓； 3、穿刺針頭太大，引起血腫；穿

3、刺時(shí)用力過大，針頭對(duì)穿過血管壁，造成血腫；動(dòng)脈管壁厚，易滑動(dòng)，半小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)。 4、老年病人血管脆性大、彈性差；操作前對(duì)患者的病情了解不夠，對(duì)凝血功能不好或使用抗凝劑的患者抽血，按正常時(shí)間按壓后，依然會(huì)出血，形成血腫； 5、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過高，或反復(fù)穿刺并未正確按壓，引起腹腔血腫。 （二）臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼血、毛孔增大，皮下腫大邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚青紫腫塊邊界不清，水腫加??；患者局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。如股動(dòng)脈反復(fù)穿刺出血引起腹腔血腫時(shí)，患者有休克的表現(xiàn)：皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速等，患者自學(xué)難以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鮮血。,（三）預(yù)防及處理 1、加強(qiáng)穿刺基本功

4、的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。避免在一個(gè)部位反復(fù)穿刺，以免引起動(dòng)脈痙攣，增加對(duì)動(dòng)脈的損傷度，造成出血不止。 2、如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇或血流量100ml/min應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。 3、若壓迫止血無效時(shí)可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血3-5分鐘；或用小沙袋壓迫止血10分鐘左右；直到不出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。 4、血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷24小時(shí)內(nèi)采用冷敷使局部血管收縮利于止血；24小時(shí)后采用熱敷促進(jìn)局部血液循環(huán)利于血腫吸收。予50%

5、的硫酸鎂濕敷也可使血腫消退，疼痛減輕。 5、血腫形成24小時(shí)后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕，感到舒服。 6、內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。,三、筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 筋膜間隔綜合征：是由于筋膜間隙內(nèi)空物的增加、壓力增高，致筋膜間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性的缺血、壞死。 （一） 發(fā)生原因主要是橈動(dòng)脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使間室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室內(nèi)組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。 （二）臨床表現(xiàn) 疼痛：早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病情發(fā)展疼痛，甚至持續(xù)性、難以忍受的劇痛。 但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時(shí)，

6、疼痛隨之減退或消失；腫脹及壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓區(qū)局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，傷處邊緣出現(xiàn)紅斑或皮下瘀血及水泡。進(jìn)一步加劇時(shí)，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；被動(dòng)牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，產(chǎn)生劇烈疼痛，這是該征早期的可靠體征；運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙：先出現(xiàn)肌肉無力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失；橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對(duì)掌功能喪失。脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在不能否定本綜合征的存在。脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。,（三）預(yù)防及處理 1、同血腫的

7、預(yù)防及處理。 2、盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，效果好，必要時(shí)可以反復(fù)給藥；也可以肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。 3、注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況如肢體雙側(cè)溫差在3以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。必要時(shí)手術(shù)。 4、如果以上保守治療無效時(shí)，可行筋膜間室壓力測(cè)定（正常值為：0-8mmHg），當(dāng)筋膜間室壓力大于30 mmHg時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。,四、假性動(dòng)脈瘤形成 假性動(dòng)脈瘤（false aneurysm）：很多危重患者或呼吸功能障礙患者，需要每天一次或數(shù)次抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血

8、氣分析，大部分患者經(jīng)過反復(fù)的、多次橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化后其表面被內(nèi)皮覆蓋。因此，假性動(dòng)脈瘤乃是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。 （一）發(fā)生原因 1、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈經(jīng)過反復(fù)的穿刺損傷、出血，引起動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?，傷道小而曲折，血液不能流出，血腫與動(dòng)脈管腔相通，在局部形成搏動(dòng)性血腫。傷后約4-6周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)而為動(dòng)脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細(xì)胞，形成假性動(dòng)脈瘤； 2、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動(dòng)脈引起出血，股動(dòng)脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成，拔針后按壓時(shí)間不夠； 3、或由于患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能低下、凝血功能差、治療時(shí)應(yīng)用了抗凝

9、劑，使穿刺針孔不易閉合。 （二）臨床表現(xiàn) 假性血管瘤易活動(dòng)，血管表淺、管壁薄、突出皮膚表面。 檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音。檢查時(shí)指壓腫塊近側(cè)動(dòng)脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動(dòng)。,（三）預(yù)防及處理 1、避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。 2、對(duì)出血部位的護(hù)理：穿刺后入動(dòng)脈有少量出血時(shí)，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時(shí)觀察血流量及是否出血。 3、患者若有小的足背動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。 4、做好宣教工作：行動(dòng)脈穿后可采用溫度為60-70度的濕毛巾熱敷

10、，每天一次，時(shí)間為20分鐘，以防止假性動(dòng)脈瘤的形成。熱敷過程中注意避免燙傷。 5、假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。,五、動(dòng)脈痙攣 （一）發(fā)生原因 動(dòng)脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管肉血液養(yǎng)活甚至完全阻塞，足動(dòng)脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。這是由于足背脂肪組織少，行足背動(dòng)脈穿刺時(shí)常碰到足背神經(jīng)，病人疼痛劇烈，引起反射性的動(dòng)脈痙攣。 （二）臨床表現(xiàn) 血管痙攣時(shí)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。 （三）預(yù)防及處理

11、 如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動(dòng)脈穿刺。,六、血栓形成 較少見，主要發(fā)生在股動(dòng)脈穿刺插管時(shí)。 （一）發(fā)生原因 1、插管過程中未及時(shí)應(yīng)用抗凝劑（如：肝素），或用量較少，導(dǎo)管停留時(shí)間過長(zhǎng)，容易形成血栓。 2、多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓。 3、患者消瘦、皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重易導(dǎo)致血流減慢甚至中斷，導(dǎo)致血栓形成。 （二）臨床表現(xiàn) 患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減

12、弱或消失。 （三）預(yù)防及處理 1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。 2、拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)何等到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢；壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 3、若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。,七、穿刺口大出血 （一）發(fā)生原因 此類并發(fā)癥多是由于穿刺后病人患肢過早活動(dòng)所致。 （二）臨床表現(xiàn) 穿刺針孔處有大量的血液流出；出血量大的病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下等癥狀。 （三）預(yù)防及處理 1、穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘并囑患者勿過早下床活動(dòng)。 2、如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。 3、出血量大的患者

13、可輸血制品。,八、穿刺困難 （一）發(fā)生原因 多見于休克病人的穿刺。 1、大量的失血或體液?jiǎn)适?，造成脫水，血液濃縮，血流量不足，導(dǎo)致血管充盈度差，脈搏細(xì)弱、無力，甚至不能觸及，從而導(dǎo)致穿刺困難； 2、休克時(shí)毛細(xì)血管開放數(shù)目增加、微循環(huán)淤滯，靜脈回流不足，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的減少，為了維持血壓，血管產(chǎn)生收縮、痙攣，造成穿刺的難度； 3、休克患者由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致血管脆性增加，造成穿刺失敗； 4、休克的晚期，或發(fā)生DIC，血液進(jìn)一步的濃縮血細(xì)胞致辭集，血液粘滯度增高，處于高凝狀態(tài)，使穿刺的難度增加。 （二）臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈穿刺時(shí)回抽無鮮紅的血液。,（三）預(yù)防及處理 1、心理護(hù)理：給患者進(jìn)行心理安慰，做好其思想解釋工作，消除恐懼等不良心理，以取得配合；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)該進(jìn)行自