輸液外滲的處理及預防

1、案例,過程： 2011年12月，患者：楊占榮 、老年女性.因休克，在左下肢靜點多巴胺，出現(xiàn)藥物外滲，當時穿刺部位紅腫，面積約3*4cm 處理：立即停止注射，拔出套管針、及時處理。 評價：滲出部位逐漸出現(xiàn)紫黑色，局部皮膚壞死，經(jīng)多次換藥后好轉、一直未出院，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們的穿刺技術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。,是指由于輸液管理疏忽

2、造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,患者因素 小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長緊張，無形中給護理人員增加了壓力，小兒天生好動，難于固定，所以小兒外滲多于成人。 老年人由于生理、心理、行為功能減退，導致疼痛感減低，反應遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，造成靜脈輸液外滲。 無法溝通的患者、昏迷患者?；颊哂捎跓┰辍⒏杏X和知覺障礙，容易發(fā)生外滲。 休克、嚴重脫水、病危的患者，患者微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。 肥胖患者：血管看不清、觸不到，穿刺難度大。,藥物因素 主要是藥

3、物濃度過高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、。刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇，縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重的后果。,疾病因素 癌癥是外滲的危險因素，癌癥患者反復接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。 糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。,技術因素 沒有經(jīng)驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚。 沒有定時巡視靜脈通道。 使用鋼針，據(jù)有關文獻鋼針外滲是留置針的2倍。 用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。 在遠端小靜脈用力推注藥物。 使用輸液泵，在一個部位長時間輸液。,解剖部位 遠端小靜脈容易發(fā)生外滲 靜脈炎的血

4、管，由于血管收縮，血管內壓力增加，容易發(fā)生外滲 關節(jié)、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。,血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。 高滲性溶液： 20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉。 懸浮紅細胞、高滲鹽水等。 靜脈高營養(yǎng)： 脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。 鈣劑： 葡萄糖酸鈣、氯化鈣。 鉀鹽： 15%氯化鉀 放射增強造影劑： 化療藥物： 長春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。,滲透壓高的藥物 開始腫脹、疼痛 、 紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色 、黑色 血管活性藥 數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 ， 刺痛、 燒灼痛， 約8-10h變

5、性壞死 化療藥 當即或數(shù)分鐘內刺痛感 ，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死 ， 局部紅潤 蒼白灰白繼之黑紅 、紫黑、 黑痂形成或繼發(fā)感染,靜脈損傷液體藥物外滲，引起血管四周大量結締組織增生，致使血管壁增厚，變硬，管腔縮小或堵塞。 局部組織損傷局部組織腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀，重者由于藥物毒性作用，如：化療藥、鈣劑等會造成局部組織壞死，如處置不當，還可造成疤痕攣縮關節(jié)僵直，功能障礙等。 骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體外滲，超過皮膚擴張限度，致皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經(jīng)、肌肉組織缺血缺氧，從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細血管通透性增加，大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫，最

6、終造成肢體感覺運動功能障礙。,患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，對患者、家屬、醫(yī)護人員產(chǎn)生壓力和擔憂，嚴重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。,一旦發(fā)生滲漏，應立即更換輸液部位，并積極采取相應的治療措施。消除組織水腫和藥物對細胞組織的毒性作用。,促進液體重吸收。 使用拮抗劑藥物效應。 滅活外滲藥物的毒性。,一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,

7、拔針后用干棉球按壓3 min左右。,硫酸鎂濕敷：常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是25 硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物、高滲液、腦垂體后葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后容易結晶，對高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通透性高引起的外滲。 方法：將25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每46小時更換1次,持續(xù)濕敷。,小水泡 對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷） 大水泡直徑2cm以上 傷口消毒 針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無菌紗布覆蓋，吸干滲

8、液 黏貼水凝膠片狀敷料,生理鹽水清潔傷口 根據(jù)傷口情況選擇合適敷料 抬高患肢 禁止在患側肢體靜脈注射， 患處勿受壓 必要時手術治療,如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲出發(fā)生13周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術時間、方法應根據(jù)具體情況而定。,使用甘露醇時多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死 。 輸入甘露醇時應先評估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時間已超過24 h的靜脈通路，在輸入甘露醇時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損

9、傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和纖維組織增生等病理改變。 一般處理：在使用甘露醇的過程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時應選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47）對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用25 %硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2 h 更換1 次。,多巴胺是、腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死 。 外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水1015ml

10、充分浸潤注射.酚妥拉明為受體阻滯劑，能阻斷受體的興奮作用，擴張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時間較短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。 外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水5ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤為重要。,其他方法 馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。 原理：馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內水分吸入馬鈴薯內，使局部

11、組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護細胞和細胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷 。 方法：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護理問題。當藥物外滲時輕者導致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此要以預防為主，外滲時也要處理妥當，避免給病人增加更多的痛苦,預防措施,用藥前評估：治療方案、藥物性質、濃度、病人的血管情況,預防措施,選擇合適的血管通路、輸液部位、輸液工具,預防措施,按照標準操作流程進行穿刺、固定、封管等操作,預防措施,加強巡視，特別是一些高危藥物，如甘露醇、化療藥物等要特別注意加強巡視。,發(fā)生藥物外滲的應急預案,一但發(fā)生藥物滲漏，立即停止輸液，盡量回抽漏液，然后拔針，