骨科護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、外科護(hù)理記錄單重點(diǎn)骨科、外三病區(qū)王娜、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄管道護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄特殊治療護(hù)理記錄特殊藥物護(hù)理記錄病情記錄、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄(1)體溫異常：發(fā)熱者：體溫在37.5以上，每天測量4次， 作記錄，體溫正常3天后可停止記錄的體溫在38.5以上，記錄采取的降溫措施(包括藥物降溫和一般物理降溫)，降溫后30分鐘測量體溫，體溫片有物理降溫標(biāo)識牌，觀察采取降溫措施后的體溫變化情況和降溫效果，每隔4小時(shí)測量一次體溫，體溫正常3天后可停止記錄體溫不上升(體溫在35以下)者：有病情變化時(shí)的記錄，記錄采取的措施和效果，體溫正常3天后可以停止記錄

2、、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體特征記錄(2)脈搏異常：脈搏強(qiáng)度異常、洪脈、線脈、水沖脈、交替脈根據(jù)患者病情及醫(yī)生的指示，觀察記錄脈搏異常的情況，采取的措施和效果，脈搏正常3天后可以停止記錄。 (3)呼吸異常：頻率異常：包括呼吸急促(成人呼吸頻率超過24次/分鐘)、呼吸急促(成人呼吸頻率低于10次)的濃淡度異常：包括淺快速呼吸、深快速呼吸、深呼吸。 節(jié)奏異常：包括潮式呼吸、間歇呼吸、嘆息樣呼吸。 聲音異常：包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸。 形式異常：包括胸式呼吸減弱、腹部呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)。 可以根據(jù)患者病情及醫(yī)囑的要求觀察記錄呼吸異常情況，觀察采取的措施和效果，呼吸正常3天后停

3、止記錄。 骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體特征記錄(4)血壓異常：高血壓：如果沒有服用高血壓藥物，成人收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg。 低血壓：收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg )脈壓變化：包括脈壓減少(脈壓30mmHg )，脈壓增大(脈壓40mmHg )。 觀察患者病情及醫(yī)囑記錄血壓異常的情況，采取的措施和效果可在血壓正常3天后停止記錄。 骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄(2)皮膚狀況記錄：新入院患者、術(shù)后患者、老年虛弱患者、長期臥床患者及易瘦、低蛋白、大小便失禁、麻痹癥等易發(fā)生的評分制定褥瘡預(yù)防修訂計(jì)劃， 輕度危險(xiǎn)患者開始采取相應(yīng)的預(yù)防措施

4、，在云同步上記錄皮膚狀況和采取的護(hù)理措施，進(jìn)行相關(guān)健康教育后，家屬/病人諒解地簽字。 (、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄(2)皮膚狀況記錄：院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)立即填寫皮膚問題報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告給護(hù)理部，在護(hù)理記錄表上記錄發(fā)生壓瘡的部位、面積，與家屬聯(lián)系后，向家屬簽名確認(rèn)、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、靜脈置管護(hù)理記錄：1)深靜脈置管患者2)PICC置管患者3 )藥液外浸患者觀察穿刺部位有無出血和異常分泌物，周圍皮膚有無異常，消毒是否更換調(diào)味汁。 (2)拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求，記錄拔管時(shí)間及有無不適癥狀。 靜脈置管護(hù)理記錄PICC置管患者(1)置管時(shí)間、導(dǎo)管類

5、型和型號、導(dǎo)管前端位置、導(dǎo)管插入長度和露出長度、反穿刺靜脈名稱(貴要靜脈、肘正中、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)， 靜脈置管護(hù)理記錄PICC置管患者(2)置管后24內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腫脹，觸及穿刺點(diǎn)周圍有無皮肉之苦、硬結(jié)。 (3)每天觀察并記錄導(dǎo)管的刻度，調(diào)查導(dǎo)管有無折扣、移動(dòng)的松弛、消毒是否更換敷料。 (4)每天觀察輸液滴速，導(dǎo)管通暢檢查有木有。 拔管應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)囑的要求，記錄拔管時(shí)間和有無不適癥狀。、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、靜脈置管護(hù)理記錄藥液外滲患者(1)記錄藥液外滲的原因、外滲的時(shí)間、外滲藥物的名稱、外滲后的局部皮膚狀況(外滲范圍、腫脹狀況、膚色等)、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、管護(hù)

6、理記錄：1) 氣管切開患者2 )氣管插管患者3 )血漿引流護(hù)理記錄4 )胸腔閉式引流患者5 )胃管患者6 )鼻導(dǎo)管吸氧護(hù)理記錄7 )腹腔引流患者8 (2)記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。 (3)拔管應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)囑的要求，記錄拔管時(shí)間(拔管時(shí)間由牽引產(chǎn)水量確定，一般24小時(shí)牽引產(chǎn)水量小于50ml時(shí)可拔管，留置時(shí)間最長超過1周要不得)。 記錄骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、管道護(hù)理記錄鼻導(dǎo)管吸氧護(hù)理記錄(1)吸氧開始和停止時(shí)間、吸氧方式、吸氧時(shí)間和吸氧產(chǎn)水量，觀察患者的顏色，觀察呼吸是否通暢。 (1)導(dǎo)管插入時(shí)間，導(dǎo)管位置，流暢度，骨科護(hù)理記錄單記錄點(diǎn)，導(dǎo)管護(hù)理記錄(2)導(dǎo)管插入時(shí)間，導(dǎo)管位置。 (2)

7、記錄排尿的顏色、量及性狀。 (3)更換尿袋，記錄進(jìn)行尿道口擦洗及膀胱清洗。 (4)拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑的要求，記錄拔管時(shí)間及有無不適癥狀。、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、手術(shù)護(hù)理記錄：1)術(shù)前護(hù)理記錄2 )術(shù)后護(hù)理記錄、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)前開放性創(chuàng)傷者應(yīng)記錄破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果，如果是陽性，應(yīng)記錄有無脫敏化作用注射。 交叉配血試驗(yàn)：記錄患者是否采血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。 皮膚準(zhǔn)備：記錄患者的皮膚準(zhǔn)備和皮膚消毒情況。 胃腸道準(zhǔn)備：白班記錄患者術(shù)前1天晚上22:00以后斷食，是否通知禁水夜班記錄患者的斷食、禁水執(zhí)行情況。 評估、記錄、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理記錄術(shù)

8、后護(hù)理記錄術(shù)回到住院部時(shí)，患者回到住院部的時(shí)間、意識狀態(tài)、生命體征，并根據(jù)需要記錄尿量和瞳孔狀況。 以后根據(jù)醫(yī)生的指示要求頻率，可按班觀察記錄，術(shù)后3天病情平穩(wěn)后停止記錄。 術(shù)后留置：包括創(chuàng)腔引流管、導(dǎo)管、深靜脈留置等。 術(shù)后在病房時(shí)，記錄所設(shè)管道的名稱，記錄引流是否順暢，固定是否妥當(dāng)，創(chuàng)腔引流物的性質(zhì)和量。 以后，在拔管之前按班記錄。拔管時(shí)記錄拔管時(shí)間及患者不快的反應(yīng)傷口出血情況：術(shù)后24內(nèi)每組記錄傷口敷料和石膏外是否有血跡有木有、血跡擴(kuò)大。 大血管損傷吻合術(shù)后10天內(nèi)每班觀察記錄傷口出血情況(大血管損傷吻合術(shù)后710天，因傷口感染、組織液化等發(fā)生繼發(fā)性大出血)。 骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)，手

9、術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理記錄肢端血液循環(huán)狀況：斷肢(手指)再植和皮瓣移植術(shù)者，術(shù)后病房時(shí)記錄患肢的皮肉之苦、腫脹、皮膚溫度、顏色和感覺狀況。 沒有醫(yī)生的指示要求，可以每班觀察記錄，連續(xù)記錄三天，沒有特殊情況可以停止記錄。 如果有肢端血液循環(huán)障礙，有必要記錄是否報(bào)告醫(yī)生和醫(yī)生的處理狀況等。 體位：各班根據(jù)記錄需要觀察是否并排固定體位，連續(xù)記錄3天，如無特殊情況停止記錄。 (1)小夾板和調(diào)色盤固定護(hù)理記錄2 )石膏繃帶固定護(hù)理記錄3 )牽引術(shù)護(hù)理記錄肢端血液循環(huán)狀況、骨科護(hù)理記錄表記錄重點(diǎn)、特殊治療護(hù)理記錄：1)小夾板和固定護(hù)理記錄2 )石膏繃帶固定護(hù)理記錄3 )牽引術(shù)護(hù)理記錄肢端血液循環(huán)狀況、骨科護(hù)理

10、記錄表記錄重點(diǎn)， 特殊治療護(hù)理記錄小鉗固定護(hù)理記錄觀察記錄鉗松動(dòng)(以用兩指抬起布帶可以鉗上下移動(dòng)1cm為基準(zhǔn))肢端血液循環(huán)狀況上下肢骨牽引時(shí)有無血管和神經(jīng)損傷。 觀察頭蓋骨牽引后牽引針的固定情況，觀察記錄翻身前后患者的生命體征情況，特別是呼吸情況。 觀察牽引針眼的局部情況和針眼酒精消毒等護(hù)理處理情況。 觀察記錄是否保持有效牽引，如牽引錘是否懸空，滑輪靈活有木有，牽引與患肢長軸平等有效的牽引內(nèi)容。、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、特殊治療護(hù)理記錄牽引術(shù)護(hù)理記錄牽引期間各級觀察記錄中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理處理記錄：例如，墜積性肺炎(各級記錄當(dāng)前患者狀況，護(hù)士宣教訓(xùn)練，深呼吸，捶背完成情況)、壓瘡、 骨科護(hù)理記

11、錄表記錄重點(diǎn)、特殊藥物護(hù)理記錄： (1)抗生素類：使用該日記記錄的藥物相關(guān)皮試結(jié)果及有無副作用。 (2)活血化瘀類和促骨愈合類藥物：使用當(dāng)天記錄有無副作用。 (3)鎮(zhèn)痛藥：臨時(shí)用藥較多，記錄用藥時(shí)間、方法、用藥后效果。、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、病情記錄：術(shù)后3天內(nèi)每班記錄(1)皮肉之苦(2)腫脹(3)傷口感染(4)肢體感覺異常(5)記錄皮膚的皮肉之苦是否日益減輕。、骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)、病情記錄：術(shù)后3天內(nèi)每班記錄(2)腫脹：記錄腫脹程度、原因及采取的護(hù)理措施，有木有每天好轉(zhuǎn)的情況。 (3)傷口感染：記錄傷口有無紅腫、波動(dòng)感、發(fā)熱等，以及采取的護(hù)理措施。(4)肢體感覺異常：是脊髓損傷后護(hù)理觀察記錄的重點(diǎn)，記錄雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及反射等功能狀況，并與每日記錄對照。 (5)皮膚：記錄受壓部位有無皮膚顏色、溫度、破損。 (6)便秘：