慢性萎縮性胃炎的診療及hp根除治療

1、慢性萎縮性胃炎的診治及hp的根除治療,慢性胃炎分型,內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎兩大基本類型，同時存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。 內(nèi)鏡與病理診斷相結(jié)合被認(rèn)為是臨床診斷萎縮性胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)。,1.非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見紅斑（點狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙不平、出血點（斑）、黏膜水腫、滲出等表現(xiàn)。 2.萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露；黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀，可有灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)等基本表現(xiàn)。,慢性萎縮性胃炎定義,以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏

2、膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。,臨床表現(xiàn),慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。主要為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數(shù)病人可以發(fā)生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等。 萎縮性胃炎的癥狀、體征無特異性，不能作為診斷的依據(jù)。慢性萎縮性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活組織學(xué)檢查，尤其是后者診斷意義更大。,病因,1.幽門螺桿菌（Hp）感染 在60%90%的慢性胃炎患者的胃黏膜中可培養(yǎng)出Hp 2.飲食習(xí)慣 吸煙，飲酒，食物刺激，損壞胃黏膜的藥物 3.免疫因素 自身免疫反應(yīng)是萎縮性胃炎的有關(guān)病因

3、4.膽汁或十二指腸液反流 5.體質(zhì)因素 年齡 6.遺傳因素 惡性貧血 7.金屬接觸 鉛 8.放射 放射治療潰瘍病或其他腫瘤，可使胃黏膜損傷甚至萎縮 9.缺鐵性貧血 10.慢性淺表性胃炎的繼續(xù),診斷方法,內(nèi)鏡診斷 +病理組織學(xué)檢查,黏膜蒼白或灰白、紅白相間 (以白為主)，血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消失，可伴顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀改變,Hp感染、慢性炎癥、活動性 萎縮、 腸化生：小腸型和大腸型；異型增生（細(xì)胞異型性、腺體結(jié)構(gòu)紊亂）,鏡下表現(xiàn),確診依據(jù),西醫(yī)治療,CAG,根除Hp 抑酸/弱酸治療（五肽胃泌素試驗 ） 控制酒精、飲食、藥物,膠體鉍劑 硫糖鋁 前列腺素藥物等(可引起平滑肌收縮，抑制胃酸分泌，

4、防止強酸、強堿、無水酒精等對胃粘膜侵蝕，具有細(xì)胞保護(hù)作用。 ),抑制膽汁反流 改善胃動力 補充維生素、葉酸等,減弱攻擊因子,增強胃粘膜防 御功能,對癥治療,中醫(yī)治療,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)的“胃痛”、“痞滿”、“胃痞”等范疇。 胃復(fù)春片 健脾益氣，活血解毒。 口服 4片 tid,內(nèi)鏡隨訪,高級別上皮內(nèi)瘤變,伴有低級別上皮內(nèi)瘤變,中-重度CAG伴腸化生,證明此標(biāo)本并非來于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至每 6 個月左右隨訪一次,1年左右隨訪一次 不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情行內(nèi)鏡和病理隨訪,需立即確認(rèn)，證實后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療,幽門螺桿菌的根除治療,幽門螺桿菌是一種單極

5、、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌，是人類至今唯一一種已知的胃部細(xì)菌 。 幽門螺桿菌感染是慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT） 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 “人-人”“糞-口”是主要的傳播方式和途徑，幽門螺桿菌亦可通過內(nèi)鏡傳播，而且幽門螺桿菌感染在家庭內(nèi)有明顯的聚集現(xiàn)象。,檢測方法,內(nèi)鏡下細(xì)菌培養(yǎng)：通過胃鏡檢查鉗取胃粘膜作直接涂片、染色，組織切片染色及細(xì)菌培養(yǎng)來檢測幽門螺旋桿菌。是診斷幽門螺旋桿菌最可靠的方法。 尿素呼氣試驗：C13、C14 血清幽門螺旋桿菌抗體測定 便幽門螺桿菌抗原測定,推薦的根除 Hp 適應(yīng)證和推薦強度,強烈推薦: 消化性潰瘍(不論是否活動和有無并

6、發(fā)癥史) 胃 MALT 淋巴瘤 推薦： 慢性胃炎伴消化不良 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、 糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 長期服用 PPI 胃癌家族史 計劃長期服用 NSAIDs(包括低劑量阿司匹林) 不明原因的缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 其他 Hp 相關(guān)性疾病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、 增生性胃息肉、巨大肥厚性胃炎) 個人要求治療,根除HP方案,推薦用于根除治療的 6 種抗菌藥物 中，甲 硝唑耐藥率達(dá) 60% 70%，克拉霉素達(dá) 20% 38%， 左氧氟沙星達(dá) 30% 38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率較低，在1% 5%。 耐藥顯著影響根除率。,根除HP方案,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法

7、：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或PPI + 克拉霉素 + 甲硝唑聯(lián)合治療7-14天 序貫療法 ：前 5 d PPI + 阿莫西林，后 5 d PPI + 克拉霉素 + 甲硝唑，共10 d 伴同療法：同時服用PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林 + 甲硝唑 左氧氟沙星三聯(lián)療法：PPI + 左氧氟沙星 + 阿莫西林,根除HP四聯(lián)療法,鉍劑+PPI+兩種抗生素 鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸 PPI：雷貝拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑 10d或14d,推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法,1.阿莫西林 1.0,bid 克拉霉素 0.5,bid 2.阿莫西林 1.0,bid 左氧氟沙星 0.5,qd或 0.2,bid 3.阿莫西林 1.0,bid 呋喃唑酮 0.1,bid 4a.四環(huán)素 0.75,bid 甲硝唑0.4,bid或tid 4b.四環(huán)素 0.75,bid 呋喃唑酮 0.1 bid,青霉素過敏者推薦的抗菌藥物,克拉