HC3i湖南省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓課件PPT1.ppt

1、湖南省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓,提綱,一、背景概述 二、健康檔案釋義 三、健康檔案管理要素 四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,2009年3月17日，“中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”,為貫徹落實醫(yī)改意見和實施方案關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，中央財政下?lián)?009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金104億元。這標志著全體城鄉(xiāng)居民免費獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實質(zhì)性的步伐。,根據(jù)醫(yī)改實施方案的要求，從2009年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要包括以下內(nèi)容：逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。定期為65歲以上

2、老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導服務(wù)。,在綜合城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 2009年10月，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）正式頒布,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康教育服務(wù)規(guī)范 036個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 預防接種服務(wù)規(guī)范 傳染病報告和處理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范,健康檔案釋義,居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。 它是居民健康管理

3、（疾病防治、健康保護、健康促進）過程的規(guī)范、科學記錄。 健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。,四個要素,目的和意義,教學科研,健康檔案管理要素,服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 主要分為兩大類 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導等）的農(nóng)村常住居民。 重點管理人群，以036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點 。,確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象 首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上 重點管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立,建立居民健康檔案的基本原則

4、,自愿與引導相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點,健康檔案的建立,1.通過日常衛(wèi)生服務(wù)建立健康檔案，同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。 3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。,健康檔案的保管,健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處

5、（可與掛號室合并），由掛號人員兼管 為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管,健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。,健康檔案的使用,已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。,入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。 對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、

6、會診記錄。 所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。,服務(wù)流程,確定建檔對象流程圖,服務(wù)流程,健康檔案管理流程圖,加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計算機管理健康檔案。,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。,考核指標,健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。 健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。 有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。,基

7、本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,居民健康檔案內(nèi)容包括 個人基本信息 健康體檢 重點人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。 農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信

8、息。,基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 036個月兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表 4.1.5 兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1 男童年齡別體重 4.1.5.2 男童年齡別身長 4.1.5.3 女童年齡別體重 4.1.5.4 女童年齡別身長,4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

9、4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 4.3 預防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補充表 4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡,第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）； 第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制； 第三段為2位

10、數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制； 第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。,記錄居民 個人相對 不變化的 基本信息,填表說明,1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。 2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。 4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單

11、位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。 5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。,6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。 8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。 9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。,10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫

12、明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。 （2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。 （3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。,11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在

13、 “ ”上寫明?？梢远噙x。,本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。,打*為選做項,生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物

14、或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。,打*為選做項,查體 有選擇性,臟器功能,臟器功能 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。 查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 乳腺：主要詢

15、問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。 附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。,輔助檢查,有選擇性,輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、

16、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。,中醫(yī)體質(zhì)辨識（有

17、選擇性） 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導。,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。,住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預 防接種史 健康評價 健康指導,住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。 主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通

18、用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。,1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查

19、體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。,本表供居民接受會診服務(wù)時使用。 會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的

20、主要臨床問題。 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。,本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。 各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼 服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。,1居民健康檔案

21、信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。,與農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）內(nèi)容的比較,家庭健康檔案可參照農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）； 規(guī)范明確了農(nóng)民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個人健康檔案等構(gòu)成。家庭健康檔案包括家庭成員基本信息、主要健康問題目錄、家庭社會經(jīng)濟狀況、更新記錄等；個人健康檔案包括個人基本情況表、主要健康問題目錄、個人生活行為習慣和預防接種表、周期性健康體檢記錄、健康評價等表格。同時，規(guī)范對農(nóng)民健康檔案的管理

22、、利用進行了規(guī)范，明確了建立農(nóng)民健康檔案的基本原則和程序，對健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計算機管理等提出了具體的要求。 個人健康檔案大部分信息可以共享，均包括一般狀況、生活方式、健康檢查、就診信息、重點人群管理（0-36月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓病患、糖尿病病患、重性精神疾病患者 ）；,家庭成員基本信息表 （1）與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。 （2）性別：與個人健康檔案信息相同。 （3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。 （4）職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。 （5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。,（1）主要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。包括藥物過敏