COPD中醫(yī)學(xué)院講課.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD）,COPD 是美國第4位的疾病死亡原因（ 排在之前的是心臟病、癌癥和心腦疾病)，與艾滋病一起名列第四大死亡原因。心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升 在2000年，WHO估計全球有2740，000 人死于COPD. COPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。1990年, COPD在疾病負(fù)擔(dān)的支出方面排位第12，到 2020年則將升至第5位，并成為第3大死亡原因。,關(guān)于COPD的事實(shí),COPD嚴(yán)重危害健康,常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高 我國：15歲以上發(fā)病率3.17% 50

2、歲以上發(fā)病率15% 90%肺心病繼發(fā)于COPD 美國成年男性4%-6%，女性1%-3%,COPD定義,COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官損害，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。,全身炎癥 營養(yǎng)狀況差 BMI降低 骨骼肌損害 無力 萎縮 對其它器官的損害 如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松,全身效應(yīng),全身效應(yīng),COPD與其他疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管哮喘,COPD與其他疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎 指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。 診

3、斷依據(jù)：每年咳嗽咳痰3個月以上，連續(xù)2年或更 長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。 如每年發(fā)病時間不足3個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能檢查）支持，亦可診斷。,肺氣腫 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 包括阻塞性肺氣腫、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等。 如慢支和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻且不完全可逆時，則診斷COPD。,支氣管哮喘 支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。 但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時，也可視為COPD。 哮喘-

4、慢阻肺重疊綜合征,當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則診斷COPD。 如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。 雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會發(fā)展成COPD。,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,氣流受限,哮喘,肺氣腫,慢支,COPD： 圖中陰影部分為 COPD 9：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘； 6、7、8：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。 5：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時，兩者常同時存在。

5、 8：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病,6：個別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類型。 1、2、11：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無 COPD。 10：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入 COPD。,14,病因和發(fā)病機(jī)制,一、吸煙：重要的發(fā)病因素。 20%吸煙者最終發(fā)展為COPD 損傷氣道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水腫 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 氧自由基產(chǎn)生增多,二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 三

6、、空氣污染,四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,19,COPD 的病理改變包括 4 個部分： 中心氣道（內(nèi)徑 2 mm的軟骨氣道） 外周氣道（內(nèi)徑 2 mm的無軟骨氣道） 肺實(shí)質(zhì) 肺血管,20,中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤至表面上皮，粘液腺擴(kuò)大，杯狀細(xì)胞增 加，伴粘液分泌亢進(jìn)。 周圍氣道：慢性炎癥引起氣道壁損傷與修復(fù)周期性反復(fù)，修復(fù)過程引起氣道壁重構(gòu)，膠原含

7、量增加瘢痕形成，管腔狹窄，產(chǎn)生固定的氣道阻塞。 肺實(shí)質(zhì)破壞：中心小葉性肺氣腫與全小葉性肺氣腫為COPD典型 改變。呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張與破壞?？梢鹈?xì)血管床破壞。 肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細(xì)胞血管壁的浸潤，COPD進(jìn)一步惡化，大量平滑肌、蛋白和膠原進(jìn)一步使血管壁增厚。,可逆因素 支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物 中央和外周氣道平滑肌 的收縮 運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度,COPD氣流受限不完全可逆的原因,不可逆因素 氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,病 理 生 理,氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙

8、 通氣血流比失調(diào) 換氣功能障礙 導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭,心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、鼻 部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動脈高 壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ⒎卫w維 化、骨骼肌營養(yǎng)不良、抑郁,合并癥,COPD是“沉默的疾病” COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上 肺功能檢查有助于早期診斷COPD,COPD的臨床表現(xiàn),一、癥狀 起病緩慢、病程較長。 1、慢性咳嗽：常晨起明顯； 2、咳痰：合并感染時為膿痰； 3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀，是最重要的癥狀。 4、喘息和胸悶 5、其他：體重下降，食欲減退等,二、體征 1、視診及觸診

9、：桶狀胸，語顫減弱。 2、叩診：過清音，心濁音界縮小。 3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,一、肺功能檢查 二、胸部X線檢查 三、胸部CT檢查 四、血?dú)鈾z查 五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo) 1、FEV1/FVC 是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。 3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。,吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70% 及 FEV1 80%預(yù)計值， 可確定為不能完全可逆的氣流受限,COPD影像學(xué)

10、 主要 X 線征：肺過度充氣 肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高 橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病 肺動脈高壓和右心增大 的X線征： 肺動脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大 右下肺動脈增寬等,動脈血?dú)夥治鰴z查,早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、 低氧血癥: PaO2低于同齡人的正常值下限 病情進(jìn)展：低氧血癥、高碳酸血癥,COPD 的診斷,根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。 診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。 常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對COPD（尤其是早期的COPD

11、）診斷意義不大。,和其他疾病的鑒別診斷,慢阻肺的綜合評估1.癥狀評估2.肺功能評估3.急性加重風(fēng)險評估4.綜合評估,MMRC（呼吸困難評分）,38,患者根據(jù)自身情況，對每個項(xiàng)目做出相應(yīng)評分（0-5），CAT分值范圍是040。 得分為010分的患者被評定為COPD“輕微影響”，1120者為“中等影響”， 2130分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。,慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）,COPD嚴(yán)重程度分級,對于確診為COPD的患者,可以根據(jù)其FEV1%預(yù)計值下降的幅度對COPD的嚴(yán)重程度做出分級.,COPD的嚴(yán)重程度分級,評 估,COPD治療的目標(biāo),預(yù)防疾病進(jìn)展 緩解癥狀 改善

12、活動耐受 改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療加重 預(yù)防和治療并發(fā)癥 減少死亡率 使治療的副作用最小化,COPD臨床分期,急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 。,45,減輕癥狀 改善運(yùn)動能力 改善健康狀態(tài) 短期目標(biāo)減輕癥狀,COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo),26,預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率 長期目標(biāo)降低風(fēng)險,Global strategy for the diagnosis, managem

13、ent, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,COPD穩(wěn)定期的治療,1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境。 2、支氣管舒張藥 2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林） 抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨） 茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿） 3、激素：吸入激素（信必可、舒利迭） 4、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸） 5、長期家庭氧療（LTOT）,臨床上使用的復(fù)合吸入藥物,舒利迭TM準(zhǔn)納器 ( Seretide Accuhaler),信必可 都保 SymbicortTurbuhaler,長期家庭氧療指

14、征： PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥； PaO2 55-60mmHg，或SaO2 89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。 方法： 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時間10-15h/d。 目的： 靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或） SaO2升至90%。,長期家庭氧療,提高COPD患者的生存率 提高生活質(zhì)量 改善神經(jīng)精神癥狀 降低肺動脈壓，阻止或延緩 肺心病的形成和發(fā)展 糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化,50,患者,首選,次選,備選,A,SAMA 必要時,或 SABA 必要時,LAMA,或,LABA 或,SABA 和 SAMA,茶堿,B C

15、D,LAMA 或 LABA ICS + LABA 或 LAMA ICS + LABA 或 LAMA,LAMA 和 LABA LAMA 和 LABA ICS 和 LAMA 或 ICS + LABA 和 LAMA 或 ICS+LABA 和 PDE4抑制劑.或 LAMA 和 LABA 或,LAMA 和 PDE4抑制劑.,SABA 和/或 SAMA 茶堿 PDE4抑制劑. SABA 和/或 SAMA 茶堿 羧甲司坦 SABA 和/或 SAMA 茶堿,2011GOLD指南穩(wěn)定期藥物治療方案,AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和或痰液呈

16、膿性)，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。,AECOPD的表現(xiàn),COPD患者出現(xiàn)病情變化、加重 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性，痰的顏色改變，可伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象 可出現(xiàn)全身不適、下肢水腫、失眠、嗜睡、日?；顒邮芟蕖⑵７σ钟艉途裎蓙y等癥,AECOPD的鑒別診斷,肺 炎,AECOPD的流行病學(xué),50%AECOPD患者發(fā)作時沒有就醫(yī) I、II級患者院外藥物治療可以緩解癥狀 IV級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療 AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%,AECO

17、PD的誘因,原發(fā)誘因 氣管-支氣管感染、空氣污染 繼發(fā)誘因 肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等 有1/3的AECOPD誘因不明,AECOPD的誘因,氣管-支氣管感染 50-70%的急性加重由感染引起 細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見菌包括假單胞菌、金葡菌等 非典型致病原及病毒感染占1/3,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,下述征象的出現(xiàn)提示病情較重 輔助呼吸肌參

18、與呼吸運(yùn)動 胸腹矛盾運(yùn)動 出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重 外周水腫 右心衰竭 血流動力學(xué)不穩(wěn)定,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,肺功能測定 此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查 在評價病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價值不大 發(fā)作期FEV1與PaO2無關(guān)，與PaCO2有弱的相關(guān)性 FEV11L 提示嚴(yán)重發(fā)作,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,動脈血?dú)夥治?可出現(xiàn)或型呼吸衰竭 PaO270mmHg,pH7.30 提示病情危重 pH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化 pH7.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān) pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,胸片 23.5%的患者出現(xiàn)新

19、的浸潤影 有助于鑒別診斷 心電圖 右室肥厚、心律失常、心肌缺血,AECOPD嚴(yán)重程度的評價,其它 血白細(xì)胞增高、核左移 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等,急性加重期的治療,1、確定加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。 2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療 3、支氣管舒張藥 4、低流量吸氧 5、抗生素： 6、糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈注射，連用5-7天 如有呼吸衰竭或肺源性心臟病、心力衰竭采取相應(yīng)治療,AECOPD的院外治療,使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素 幾小時后重新評價病情 癥狀改善或緩解，繼續(xù) 癥狀無緩解或加重 目前治療或降階梯治療 給與口服皮質(zhì)激素 幾小時后再評

20、價病情 癥狀惡化，住院治療,AECOPD住院治療的指征,癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難 新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫 原有治療方案的失敗 嚴(yán)重的伴隨疾病 新近發(fā)生的心律失常 診斷不明、高齡患者等,AECOPD收治RICU的指征,嚴(yán)重呼吸困難對初始治療反應(yīng)不佳 精神紊亂、嗜睡、昏迷 氧療及無創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaO260mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH7.25）,AECOPD住院治療方案,評估病情嚴(yán)重度 氧療 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 給予糖皮質(zhì)激素 合理應(yīng)用抗菌素 機(jī)械通氣（NIPPV、有創(chuàng)） 其它（水、電解質(zhì)、營養(yǎng)、合并癥等）,AECOPD的治療-氧療,滿意的氧合水平

21、PaO2 60mmHg 或 SaO2 90% 無二氧化碳潴留及酸中毒加重 定期復(fù)查動脈血?dú)?氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩,AECOPD的治療 支氣管擴(kuò)張劑,2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似 聯(lián)用可增加療效、減少副作用 若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 給藥途徑：儲霧罐或霧化吸入,AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素,縮短病程、加快肺功能的恢復(fù) 最佳的治療劑量和時間沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用2周與2個月的預(yù)后無差異，延長時間不能增加療效，反而使副作用增加,AECOPD的治療 糖皮質(zhì)激素,推薦用量：強(qiáng)的松龍30-40m

22、g/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍 霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效,AECOPD的治療 抗生素,黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡便方法，敏感性94.4%，特異性77% 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素 反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素 應(yīng)用時間一般為3-14天,AECOPD的治療 NIPPV,成功率可達(dá)80-85% 減輕呼吸困難癥狀 改善血?dú)猓?降低PaCO2，提高pH值） 縮短住院天數(shù) 降低插管率 降低病死率,AECOPD的治療 NIPPV,適應(yīng)證 中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動 中重度酸中毒（pH 7.35 ）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg ） 呼吸頻率25次/分,AECOPD的治療 NIPPV,禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 嗜睡、神志障礙及不合作 易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食道手術(shù)者 頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷 極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣,AECOPD的治療 有創(chuàng)通氣,適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動 呼吸頻率35次/分 危及生命的低氧血癥（PaO260mmHg） 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障礙 嚴(yán)重心血