急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療

1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療,大朗醫(yī)院 心內(nèi)科 李煥輪,病例 一,男性，58歲，吸煙，每天2包； 急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。 肌鈣蛋白 0.02ng/ml,診斷與治療,診斷：冠心病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？ 治療？,一 心肌梗死的概念,是急性缺血性壞死。 在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。,冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣

2、硬化 及血栓形成,二 急性心肌梗死的臨床診斷,1. 心肌壞死標志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷,超急性期（急性損傷期）,急性期（充分發(fā)展期）,心肌標記物,四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療,藥物治療：一般治療 抗凝、抗血小板 抗動脈粥樣硬化 抗心肌缺血 止痛 再灌注治療 ：靜脈溶栓 介入治療（PCI）,再灌注治療,使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復正常,（一）靜脈溶栓,使

3、用溶栓藥物 溶解纖維蛋白 松解血栓,纖溶酶原,纖溶酶,纖溶酶原激活物,（一）靜脈溶栓適應征,STEMI，年齡0.1mv,（一）靜脈溶栓禁忌征,既往任何時間腦出血病史 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）； 可疑主動脈夾層； 近期（2-4周 ）有活動性內(nèi)臟出血； 慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg） 目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向 近期（3周）外科大手術(shù),（一）靜脈溶栓禁忌征,10分鐘的心肺復蘇 近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷 近期（2周）有不能壓迫部位的大血管

4、行穿刺術(shù),溶栓藥物的分類,非特異性纖溶酶原激活劑: 鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特異性纖溶酶原激活劑: 人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11-16分鐘），,不同溶栓藥物主要特點的比較,注： 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同,溶栓再通間接指標,一、ST段于2小時內(nèi)回降 50% 二、胸痛于23小時內(nèi)基本消失 三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 四、血

5、清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK16h 四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜,冠脈溶栓再通指征,直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速,靜脈溶栓優(yōu)點:,快速、簡便、經(jīng)濟、易操作 對保護左室功能，降低病死率有明顯療效 溶栓治療目前依然是急性心梗應用最廣泛的治療方法。,溶栓治療的不足,再通率較低 心肌缺血復發(fā)率較高 有一定的出血并發(fā)癥 各種禁忌證而不能接受溶栓治療,再灌注治療,（二）冠狀動脈介入治療

6、（PCI）,冠脈造影,冠脈造影,冠脈造影,冠脈造影,冠脈造影,冠狀動脈球囊擴張,冠狀動脈支架植入過程,冠狀動脈介入治療（PCI）,冠狀動脈介入治療（PCI）,STEMI直接PCI的適應征：,STEMI時間12h 有溶栓禁忌證 無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭 12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點,再通率高 再閉塞或心肌缺血復發(fā)率少 出血并發(fā)癥較少,病例一左冠造影圖,病例二,李某某，男，50歲 急性持續(xù)上腹痛7小時，伴大汗、嘔吐 BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律齊，無雜音 急診肌鈣蛋白 I ：5.7ng/ml,心電圖一,心電圖二,診斷,冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 竇性心律 泵功能Killip IV級,冠脈造影,PCI術(shù)后,總結(jié)與復習,急性心肌梗死是急危重的疾病 AMI診斷的要點：心肌標記物+其他 STEMI的診斷 再