婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓.ppt

1、婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成，目錄，病因病機(jī)概述，臨床表現(xiàn)，診斷治療原則，預(yù)防措施，主要內(nèi)容，概述，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指靜脈腔內(nèi)凝血異常，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體征，是婦科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。它會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓后綜合征和肺血栓栓塞癥。國內(nèi)報(bào)道的深靜脈血栓發(fā)病率為0.13%-6.78%，國外報(bào)道的發(fā)病率為7%-45%。病因病機(jī)，下肢深靜脈血栓形成的主要機(jī)制：血流改變，凝血改變，血管壁損傷，血流改變。答：由于盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，四肢靜脈缺乏筋膜鞘。b .術(shù)后患者臥床不起，下肢靜脈受壓，血流緩慢停滯，易形成血栓。各種復(fù)雜的婦科手術(shù)，如細(xì)胞減滅術(shù)

2、、宮頸癌根治術(shù)等。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，有時(shí)甚至伴有盆腔血管損傷，這使血小板內(nèi)聚力增加，血液處于高凝狀態(tài)，并容易形成深靜脈血栓。婦科手術(shù)可引起血小板聚集和釋放凝血活酶，并在手術(shù)過程中大量失血和失血增加血液粘度。增強(qiáng)血液凝固的趨勢。術(shù)后禁食和禁水會(huì)導(dǎo)致血液濃縮和粘度增加，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并損害血管壁。A .增加下肢靜脈壓，導(dǎo)致血管內(nèi)皮微撕裂。b .腫瘤壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性凝血活酶。麻醉藥物對血管的刺激很容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和血栓形成。手術(shù)和感染經(jīng)常導(dǎo)致靜脈壁損傷。常見的影響因素，如患者的年齡、體型、疾病類型、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后臥床休息時(shí)間、活動(dòng)度、術(shù)后止血藥物的使用和高血D-二聚體，都是深靜

3、脈血栓形成的高危因素。長期口服避孕藥容易誘發(fā)深靜脈血栓形成。手術(shù)時(shí)間越長，深靜脈血栓發(fā)生率越高，開腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)高，陰道手術(shù)中深靜脈血栓發(fā)生率越低。術(shù)后身體虛弱和術(shù)后靜脈輸注各種刺激溶液和高滲溶液，如抗生素和高滲葡萄糖溶液，會(huì)導(dǎo)致靜脈炎和深靜脈血栓形成。妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、前置胎盤和心功能不全是妊娠獲得性血栓形成的高危因素，也是常見的影響因素。左側(cè)比右側(cè)更常見。右髂總動(dòng)脈在左髂總靜脈的前面穿過。此外，左下肢靜脈回流路徑比右側(cè)長，但女性骨盆較寬，左髂靜脈幾乎成直角匯入下腔靜脈。由于髂總靜脈的騎行和脊柱前凸的壓力，靜脈處于前壓和后壓的解剖位置，這將導(dǎo)致左下肢的血液停滯、臨床表現(xiàn)、癥

4、狀和體征、血栓后綜合征、肺栓塞、術(shù)后一條下肢的癥狀、腫脹、僵硬和疼痛?；顒?dòng)后加重常伴有發(fā)熱性淺靜脈血栓形成：患肢皮膚發(fā)紺，深靜脈血栓形成伴有皮膚溫度高：血栓部位無痛，可沿血管觸及臍帶，遠(yuǎn)端肢體皮膚溫度低，足背和脛后動(dòng)脈脈搏微弱或消失，當(dāng)血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，兩下肢， 臀部和會(huì)陰明顯水腫，體征，Homans征(直腿踝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn))陽性：will Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗(yàn))陽性，可通過刺激腿部肌肉中的病變靜脈引起腿部深層肌肉疼痛。 血栓后綜合征，有組織的血栓吸收，常伴有靜脈功能不全、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等。稱為深靜脈血栓形成綜合征、肺栓塞，三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛和咯血，其中大多數(shù)

5、只有一兩種癥狀。無法解釋的實(shí)驗(yàn)室它能準(zhǔn)確判斷深靜脈血栓的存在、位置、范圍和側(cè)支循環(huán)。然而，由于侵入性檢查增加了患者的痛苦，使患者難以接受，放射性核素靜脈顯像在臨床上很少使用，經(jīng)常顯示靜脈有球形或波狀充盈缺損，或靜脈主干不發(fā)達(dá)，遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均表明靜脈內(nèi)有血栓形成。這種檢查對病人無害，但圖像分辨率低，所以很少使用。放射性纖維蛋白原試驗(yàn)不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓。由于該區(qū)域有大動(dòng)脈、豐富的供血組織和含同位素尿液的膀胱，因此在掃描時(shí)很難對它們進(jìn)行比較。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)性檢查，它可以通過栓塞靜脈腔內(nèi)血流的變化來診斷病變靜脈是否栓塞以及栓塞的程度，并通過觀察靜脈栓塞

6、的變化和栓塞靜脈周圍的血流來判斷側(cè)支的形成和再通。管腔內(nèi)沒有血流信號，由于靜脈阻塞，彩色多普勒檢查顯示回流信號的敏感性和特異性較高，可達(dá)90%以上。血管多普勒超聲已成為臨床診斷下肢深靜脈血栓形成的首選方法，診斷時(shí)，可輔助檢查易感因素的癥狀和體征，鑒別診斷，急性動(dòng)脈栓塞，急性播散性淋巴管炎和下肢淋巴水腫，急性動(dòng)脈栓塞等。本病常表現(xiàn)為單側(cè)下肢突然疼痛，但肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為手腳皮膚冷而熱，劇烈疼痛、麻木、自發(fā)運(yùn)動(dòng)和皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈脈搏消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈脈搏也消失。根據(jù)以上特征，很容易區(qū)分。下肢急性播散性淋巴管炎也發(fā)生迅速，并伴有肢體腫脹，通常伴有寒戰(zhàn)、高熱、皮膚發(fā)紅、皮膚溫度升高

7、和淺靜脈曲張。根據(jù)上述特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓形成相鑒別。淋巴水腫與下肢深靜脈血栓形成的慢性階段相似，應(yīng)加以鑒別。其他疾病，均為術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病所致的臥床不起的患者。然而，它應(yīng)與以下疾病相區(qū)別：急性小腿肌炎、急性小腿纖維炎、小腿肌肉勞損、小腿深靜脈破裂和出血以及跟腱破裂。后者都有外傷、快速發(fā)作、嚴(yán)重局部疼痛和小腿皮膚(尤其是腳踝)淤血斑的病史，這是可以區(qū)分的。肺栓塞與心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈功能不全、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等不同。治療原則、一般內(nèi)科治療、中醫(yī)治療、西醫(yī)治療、抗凝、溶栓、解聚手術(shù)治療、一般

8、治療、臥床休息、肢體制動(dòng)、肢體舉升、肢體按摩和熱敷通常是禁止的，以防止血栓脫落形成肺栓塞，臥床休息需要12周，使血栓緊貼靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，肢體抬高，離床約2030厘米。在輕微彎曲的位置抬起膝關(guān)節(jié)是合適的。當(dāng)你不需要彈性繃帶或彈性襪來開始起床時(shí)，你需要穿彈性襪或彈性繃帶來適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流，維持最低靜脈壓，防止下肢水腫的發(fā)展。小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎一般不需要使用彈力襪，但腳踝和小腿會(huì)出現(xiàn)水腫。治療腘、股靜脈血栓可使用數(shù)周，治療髂股靜脈血栓一般不超過6周，應(yīng)先使用3個(gè)月，然后間斷清除，一般不超過6個(gè)月。但如果出現(xiàn)水腫，需繼續(xù)對髂股靜脈血栓形成嚴(yán)重的患者使

9、用，適當(dāng)限制其站立和坐位，抬高患肢3個(gè)月，可促進(jìn)下肢側(cè)支靜脈的建立，減輕下肢水腫。每天皮下注射低分子肝素鈉5000國際單位進(jìn)行抗凝治療，并監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和部分激活凝血酶原時(shí)間(APTT)。療程約為1周。4-5周內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的指征：靜脈血栓形成后1個(gè)月內(nèi)可能出現(xiàn)肺栓塞時(shí)血栓切除術(shù)后的禁忌癥：出血性流產(chǎn)后亞急性心內(nèi)膜炎性潰瘍常用的抗凝劑包括肝素和香豆素衍生物，以及治療原則。溶栓治療：采用尿激酶10萬國際單位和5%葡萄糖溶液250毫升靜脈滴注，每日兩次，注意監(jiān)測纖維蛋白原和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，觀察患者是否有出血傾向。治療原則：每天靜脈滴注500毫升： a低分子右旋糖酐，每日靜脈滴注一次復(fù)方丹參注射

10、液，口服雙嘧達(dá)莫輔助治療，如低分子右旋糖酐、血栓通、復(fù)方丹參、雙嘧達(dá)莫等，可減弱血小板活性，減少粘連，改變纖維凝塊結(jié)構(gòu)，提高血栓溶解度，并具有擴(kuò)容和改善血液循環(huán)的作用。中醫(yī)認(rèn)為益氣活血、化瘀祛濕是下肢深靜脈血栓形成的治療原則。研究表明，活血化瘀藥物能增加血流量，減少栓子形成，有效抑制血小板聚集，改善血液高凝狀態(tài)，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。外科治療采用靜脈血栓形成，需要較高的手術(shù)技巧，一般不需要手術(shù)去除血栓。癥狀嚴(yán)重、腫脹明顯、疼痛劇烈的患者可考慮手術(shù)取出血栓。一般來說，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后23天內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連越多，炎癥反應(yīng)程度越輕，靜脈內(nèi)膜破壞越輕，繼發(fā)性血栓越少，手術(shù)越徹底，術(shù)后效果越好，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。多了解上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖和血壓，補(bǔ)充血容量糾正不良因素，降低深靜脈血栓形成的可能性，采取預(yù)防措施，術(shù)中注意避免下肢靜脈受壓，操作準(zhǔn)確細(xì)致，盡量減少組織損傷和對盆腔血