臨床用血管理(田兆嵩).ppt

1、1,臨床用血管理,廣州血液中心臨床輸血研究所 田兆嵩,2,一、臨床用血相關(guān)法律法規(guī),中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（獻(xiàn)血法），1998年10月1日起實(shí)施 規(guī)范臨床用血的主要法規(guī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行），1999年1月5日頒布 臨床輸血技術(shù)規(guī)范，2000年6月2日頒布,3,其他：刑法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等 標(biāo)志著我國(guó)輸血工作已進(jìn)入依法管理階段 規(guī)定了我國(guó)實(shí)行無(wú)償獻(xiàn)血制度 規(guī)定了血站的管理責(zé)任 規(guī)定了血站工作的主要內(nèi)容,4,規(guī)定了臨床用血原則 規(guī)定了違反獻(xiàn)血法的法律責(zé)任 行政責(zé)任 民事責(zé)任 刑事責(zé)任,5,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須進(jìn)行核查，不得將不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨

2、床（第十三條） 為保障急救用血的需要，提倡擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血 為保證急救用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但應(yīng)確保采血用血安全。（第十五條）,獻(xiàn)血法是管理臨床用血的主要法律依據(jù),6,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行按血液成分針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要輸血 國(guó)家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣（第十六條）,7,明確了臨床用血原則 規(guī)范了臨床用血行為 這是根據(jù)獻(xiàn)血法第十六條規(guī)定制定的，共有22條 本辦法是臨床輸血技術(shù)規(guī)范的指南,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法,8,臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃

3、，不得浪費(fèi)和濫用血液（第四條） 凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升要履行報(bào)批手續(xù)（第十一條，此條表述存在一定缺陷）,臨床用血原則,9,對(duì)平診和擇期手術(shù)患者，動(dòng)員患者自身輸血或動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血（第十五條） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血（第十六條） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,10,臨床用血由指定的血站供給（第四條） 對(duì)接收的血液要認(rèn)真核查，禁止接受不合格血液入庫(kù)（第七、八條） 儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，24小時(shí)監(jiān)控（第九條） 輸血治療前簽署輸血治療同意書（第十二條）,11,臨床用血的醫(yī)療文書、隨病歷保存

4、（第二十條） 應(yīng)急用血需臨時(shí)采集血液的必須符合三個(gè)條件（第十九條） 邊遠(yuǎn)地區(qū)無(wú)血站或中心血庫(kù) 生命垂危急需輸血，其他措施不能代替 具備交叉配血及快速檢測(cè)乙肝、丙肝、艾滋病抗體的條件,12,有一患者因妊娠合并肝壞死出血不止入院，醫(yī)院庫(kù)存血全部輸給患者仍不夠用，與血站聯(lián)系新鮮全血未果，此時(shí)患者因失血過(guò)多性命難保，家人要求獻(xiàn)血遭拒，最終醫(yī)院采集了聞?dòng)嵹s來(lái)的子弟兵的鮮血使患者得救。正當(dāng)媒體贊揚(yáng)這一行為時(shí)，該醫(yī)院卻受到主管部門的嚴(yán)肅處理。,如何看待臨床應(yīng)急用血行為,13,有一患者因脾破裂急需大量A型血，與血站聯(lián)系答應(yīng)1小時(shí)內(nèi)將血送到，醫(yī)生一邊手術(shù)一邊打電話催促血站送血。由于天黑路遠(yuǎn)，血站的血遲遲未到，家

5、屬要求獻(xiàn)血遭拒。當(dāng)血站的血送到時(shí)患者因失血過(guò)多死亡。 醫(yī)院盡力挽救，因無(wú)法確保自采用血安全，拒絕了家人獻(xiàn)血救人的請(qǐng)求，對(duì)患者死亡不承擔(dān)責(zé)任。（我個(gè)人認(rèn)為該患者適合開展回收式自體輸血或如有O型血，亦可輸注相合的O型紅細(xì)胞）,如何看待臨床應(yīng)急用血行為,14,總則 輸血申請(qǐng) 受血者血樣采集與送檢 交叉配血 血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存 發(fā)血 輸血 共七章三十八條，加九個(gè)附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,15,成分輸血指南 自身輸血指南 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 內(nèi)科輸血指南 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件,16,輸血治療同意書 臨床輸血申請(qǐng)單 輸血記錄單 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,17,規(guī)范了臨床輸血程序 明確指

6、出了臨床輸血各個(gè)環(huán)節(jié)中所要遵循的行為規(guī)范 八個(gè)附件指明了臨床輸血技術(shù)操作細(xì)節(jié) 此文件雖有某些缺陷，但具有適用性，可操作性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如能嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范，輸血技術(shù)水平將有極大提高,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,18,誰(shuí)主張誰(shuí)舉證：一般證據(jù)規(guī)則 舉證責(zé)任倒置：由提出主張的一方當(dāng)事人（一般是原告）就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人（一般是被告）就某種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，如果他方當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實(shí)主張成立。,舉證責(zé)任倒置,19,從2000年4月1日起，在我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的訴訟中，開始實(shí)行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)舉證責(zé)任 這是考慮到醫(yī)患關(guān)系中患者是弱勢(shì)群體，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證時(shí)

7、有比患者更多的有利條件，有更強(qiáng)的取得證據(jù)的能力 這種做法是與國(guó)際慣例接軌的,舉證責(zé)任倒置,20,舉證責(zé)任分配明顯加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任 嚴(yán)格遵守國(guó)家制定的臨床用血相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)防范意識(shí) 當(dāng)前我國(guó)臨床用血工作中制度不健全，技術(shù)操作不規(guī)范、相關(guān)記錄不完善，難以應(yīng)對(duì)舉證責(zé)任倒置,舉證責(zé)任倒置,21,受血者身份的正確確認(rèn) 正確獲取和標(biāo)識(shí)輸血前檢驗(yàn)的血標(biāo)本 血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)要符合標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 受血者身份的最后核對(duì)，確保正確的血液輸給正確的患者,血液的安全輸注取決于四個(gè)方面,22,二、目前臨床用血存在的問(wèn)題,醫(yī)院之間差異較大，很多三甲醫(yī)院臨床輸血比較規(guī)范，但從總體上看，存在的安全隱患較多，

8、與衛(wèi)生監(jiān)督力度不大有關(guān) 管理不到位，雖然普遍設(shè)有臨床輸血管理委員會(huì)，但未將臨床輸血管理工作列入重要議事日程。有組織無(wú)活動(dòng),23,二、目前臨床用血存在的問(wèn)題,輸血科（血庫(kù)）業(yè)務(wù)性質(zhì)不明確，普遍列為創(chuàng)收科室，有經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo) 創(chuàng)收的手段多種多樣 有的開展白細(xì)胞過(guò)濾，所有血液成分均過(guò)濾，連血漿也不例外 有的開展血液輻照，所有血液成分在輸注前均要輻照,24,創(chuàng)收的手段多種多樣,有的開展受血者輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等標(biāo)志物的檢測(cè) 有的對(duì)所有住院患者進(jìn)行血型鑒定 有的對(duì)受血者普遍進(jìn)行抗體篩選 有的開展紫外線照射血液療法（量子血液療法），并能“包治百病”,25,創(chuàng)收的手段多種多樣,有的開展治療性血液

9、成分單采和置換術(shù)（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者） 有的用血量不大的小醫(yī)院也開展卡式配血,26,很多二甲以上醫(yī)院未設(shè)立輸血科，一級(jí)醫(yī)院普遍沒(méi)有獨(dú)立的貯血室，少數(shù)三甲醫(yī)院也未設(shè)立獨(dú)立的輸血科。原因是苦于無(wú)創(chuàng)收手段，寧可掛靠在檢驗(yàn)科，獎(jiǎng)金才有保證 業(yè)務(wù)用房不能滿足其任務(wù)和功能的需要，普遍面積偏小,27,很多醫(yī)院的輸血科（血庫(kù)）未按工作流程分室分區(qū)，潔凈區(qū)和污染區(qū)未嚴(yán)格分開 人員配備偏少。原則上工作人員與床位之比按1:120150計(jì)算。除少數(shù)三甲醫(yī)院外，很多醫(yī)院達(dá)不到這一要求,28,多為檢驗(yàn)科技術(shù)人員改行從事輸血工作 多數(shù)人未經(jīng)血庫(kù)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 有些二級(jí)醫(yī)院無(wú)固定血庫(kù)工作人員，由檢驗(yàn)科技術(shù)人員輪流擔(dān)當(dāng)血庫(kù)工作

10、即使三甲醫(yī)院的輸血科也罕見(jiàn)臨床醫(yī)生或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，難以指導(dǎo)臨床輸血,人員素質(zhì)參差不齊,29,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫(kù)工作要求,貯血冰箱質(zhì)量差，不少醫(yī)院仍用家用冰箱貯血（溫度不恒定，無(wú)報(bào)警裝置） 符合貯血要求的冰箱（貯血專用冰箱）是環(huán)形制冷器的附近有風(fēng)扇以維持溫度恒定，每層有獨(dú)立的小門，有溫度顯示能報(bào)警等,30,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫(kù)工作要求,離心機(jī)質(zhì)量差，很多醫(yī)院仍用普通離心機(jī)配血，缺少血型血清學(xué)專用離心機(jī) 符合要求的離心機(jī)應(yīng)具有噪音低、振動(dòng)小、無(wú)級(jí)變速、能顯示離心時(shí)間等特點(diǎn)，還要有自動(dòng)剎車、停機(jī)快，避免回蕩現(xiàn)象等特點(diǎn),31,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫(kù)工作要求,普遍缺少血漿融化設(shè)備，血漿和冷沉淀依賴水浴箱

11、融化，常有纖維蛋白析出 有不少三甲醫(yī)院缺少血小板恒溫振蕩保存箱,32,試劑不全，質(zhì)量無(wú)保證,常有單克隆抗-A、抗-B及抗-D，缺少抗-AB、抗-H、抗-A1，甚至無(wú)抗體篩選細(xì)胞，有極少數(shù)醫(yī)院仍僅用鹽水介質(zhì)配血,33,試劑不全，質(zhì)量無(wú)保證,正反定型不一致，需進(jìn)一步鑒定，常在正定型試劑中增加抗-A1、抗-AB及抗-H 抗-A1，用于鑒定A亞型 抗-AB，用于確認(rèn)弱A或弱B抗原 抗-H用于鑒定亞型及孟買型,34,試劑不全，質(zhì)量無(wú)保證,目前各種單克隆抗-D檢測(cè)部分D或弱D時(shí)差異較大，應(yīng)當(dāng)使用兩種以上不同廠家的試劑（最好用3種）才有助于弱D的定型，很多醫(yī)院只用一種抗-D,35,試劑不全，質(zhì)量無(wú)保證,應(yīng)當(dāng)

12、有專人負(fù)責(zé)試劑的驗(yàn)收、貯存、登記和發(fā)放，并確保試劑在有效期內(nèi)使用，避免保存不當(dāng)而失效 很多醫(yī)院的血庫(kù)缺少貯存試劑的冰箱，也無(wú)專人負(fù)責(zé)試劑的保管和發(fā)放,36,關(guān)鍵設(shè)備和常用試劑無(wú)質(zhì)控,在日常工作中應(yīng)對(duì)每批試劑進(jìn)行效價(jià)測(cè)定 關(guān)鍵設(shè)備，如貯血冰箱、離心機(jī)、血小板恒溫振蕩保存箱等應(yīng)定期保養(yǎng)并要進(jìn)行質(zhì)控 很多醫(yī)院的血庫(kù)查不到質(zhì)控記錄，有的技術(shù)人員甚至不知如何質(zhì)控,37,臨床醫(yī)生不認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單,內(nèi)容不完整，尤其是漏填輸血史和妊娠史 輸血申請(qǐng)單隨意涂改，字跡不清 輸血申請(qǐng)單無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽名 申請(qǐng)單和血標(biāo)本正副聯(lián)聯(lián)號(hào)不一致等 血庫(kù)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的申請(qǐng)單或血標(biāo)本標(biāo)簽，不及時(shí)退回臨床科室，而是經(jīng)電話詢問(wèn)后就擅自修

13、改,38,不重視輸血前檢驗(yàn)用的血標(biāo)本,標(biāo)本量不足、溶血、稀釋等時(shí)有發(fā)生 配血用的血標(biāo)本不能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，有些醫(yī)院抽血標(biāo)本一次，供多次配血用 血標(biāo)本標(biāo)記信息過(guò)于簡(jiǎn)單、涂改，非醫(yī)務(wù)人員或指定人員送標(biāo)本 配血后的血標(biāo)本未按規(guī)定在冰箱中保存7天,39,輸血前檢查操作程序不規(guī)范,有不少醫(yī)院不按規(guī)定作抗體篩選，還有少數(shù)醫(yī)院不做反定型 有些醫(yī)院缺少正、反定型不符的處理程序和疑難血型鑒定程序，往往請(qǐng)當(dāng)?shù)匮緟f(xié)助解決，有時(shí)延誤病人輸血治療 有少數(shù)醫(yī)院對(duì)血站標(biāo)定的血型不做復(fù)檢,40,發(fā)血程序不規(guī)范,發(fā)血前核對(duì)不嚴(yán) 發(fā)血前肉眼觀察血液質(zhì)量不仔細(xì) 少數(shù)醫(yī)院允許患者家屬取血、送標(biāo)本,41,護(hù)士缺乏輸血專業(yè)知

14、識(shí),冷鏈保護(hù)意識(shí)差，不了解輸血時(shí)間限制，取血時(shí)無(wú)隔熱容器（如：保溫瓶或取血箱） 連續(xù)輸血時(shí)不知道每12小時(shí)要更換輸血器 輸血期間對(duì)患者監(jiān)測(cè)不力,42,臨床醫(yī)生科學(xué)合理用血不盡如人意,輸血指征偏寬 術(shù)前備血帶有隨意性 濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng) 成分輸血知識(shí)缺乏，經(jīng)常進(jìn)行搭配性輸血，即紅細(xì)胞與血小板、血漿無(wú)目的地搭配性輸注,43,臨床醫(yī)生科學(xué)合理用血不盡如人意,輸血不良反應(yīng)處理程序不規(guī)范，不愿填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 已填寫的輸血不良反應(yīng)回報(bào)單隨意丟棄，不在24小時(shí)之內(nèi)返回血庫(kù),44,其他,輸血科（血庫(kù)）文件化不夠， 特別是相關(guān)記錄不完善，隨意涂改（如要涂改應(yīng)劃改并簽名），難以應(yīng)對(duì)舉證責(zé)任倒置 輸血

15、科（血庫(kù)）無(wú)完整的質(zhì)量體系，難以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),45,其他,輸血完畢后應(yīng)將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存1天普遍沒(méi)有做到。原因是要用止血鉗將血袋開口處夾死或熱合（防止血液滲漏或被污染），最好裝入一個(gè)盒子里放4冰箱中保存，血庫(kù)的冰箱不足，無(wú)法存放,46,其他,輸血科（血庫(kù)）計(jì)劃用血、合理貯血做得不夠，同型血不夠用時(shí)不敢進(jìn)行相容性輸血，導(dǎo)致急性失血患者因無(wú)血可輸而死亡,47,三、對(duì)臨床用血進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查的關(guān)鍵點(diǎn),血液來(lái)源 血液是否為經(jīng)批準(zhǔn)的合法血站提供 臨床用血是否經(jīng)過(guò)審批 緊急情況下的應(yīng)急用血是否經(jīng)過(guò)檢測(cè) 有無(wú)自采自供的臨床用血行為（自體輸血除外） 臨床用血是否全部經(jīng)檢測(cè)合格,48,檢查方法,到

16、病案室隨機(jī)抽取近3個(gè)月（大醫(yī)院）或近一年內(nèi)（小醫(yī)院）臨床輸血病歷30份，核對(duì)所輸注的血液是否全部來(lái)自所在地的合法血站,49,檢查方法,根據(jù)輸血科（血庫(kù)）的血液入庫(kù)與出庫(kù)登記本或血液出入量月統(tǒng)計(jì)表，查上一年度臨床用血總量，并與指定血站提供的各醫(yī)院用血量年度報(bào)表核對(duì)，二者是否一致,50,用血計(jì)劃,獻(xiàn)血法第十六條及臨床用血管理辦法第四條均強(qiáng)調(diào)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃 血庫(kù)應(yīng)根據(jù)以往臨床用血統(tǒng)計(jì)數(shù)字，合理制定貯血計(jì)劃，保持一定庫(kù)存量 經(jīng)常進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以數(shù)據(jù)說(shuō)明貯血計(jì)劃的合理性，克服隨意性與盲目性,51,用血計(jì)劃,血庫(kù)應(yīng)當(dāng)做好用血計(jì)劃，庫(kù)存血量是上一年同期全月用血總量的1/41/

17、8，血型按O、A、B、AB大約3:3:3:1比例貯血（庫(kù)存量） 很多醫(yī)院不申報(bào)用血計(jì)劃，血站催得緊胡亂報(bào)一個(gè)數(shù)字,52,用血計(jì)劃,有的醫(yī)院血庫(kù)不貯存血液，用血依賴血站送 有的醫(yī)院血庫(kù)血液庫(kù)存量明顯不足，特別不愿庫(kù)存AB型血，緊急用血時(shí)又不敢進(jìn)行相容性輸血，即AB型可輸A型或B型或O型相合的紅細(xì)胞,53,檢查方法,核查血庫(kù)上一年度申報(bào)的用血計(jì)劃，并與實(shí)際用血量逐月相比，如二者相差20%以上，說(shuō)明計(jì)劃的依據(jù)不足 詢問(wèn)血庫(kù)負(fù)責(zé)人制定用血計(jì)劃的依據(jù)何在？執(zhí)行情況如何？遇有偏型或突如其來(lái)的緊急用血如何應(yīng)對(duì)？,54,緊急用血,極個(gè)別的醫(yī)院錯(cuò)誤地理解獻(xiàn)血法中醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但忽視確保采血用血安全

18、極個(gè)別的醫(yī)院錯(cuò)誤地理解臨床用血管理辦法第十九條，忽視臨時(shí)采集血液的附加條件,55,緊急用血,很多醫(yī)院尚未制定急診用血管理制度或應(yīng)急用血預(yù)案 有些醫(yī)院雖有制度規(guī)定或預(yù)案，但未以醫(yī)院文件下發(fā)，職工對(duì)其內(nèi)容知之甚少,56,檢查方法,檢查醫(yī)院相關(guān)職能部門（血庫(kù)和醫(yī)務(wù)科）是否有急診用血管理制度或應(yīng)急用血預(yù)案 如果有制度或預(yù)案是否以醫(yī)院文件下發(fā)？文件的內(nèi)容是否具有實(shí)用性和可操作性,57,檢查方法,持文件復(fù)印件隨機(jī)抽查6名員工（血庫(kù)2名，急診科醫(yī)生2名，外科醫(yī)生2名），了解文件內(nèi)容的知曉情況 查血液入庫(kù)與出庫(kù)登記本、發(fā)血登記本、值班、交接班記錄本，是否在緊急情況下自采血液（自體輸血除外）,58,檢查方法,如

19、果有自采血液需查看檢驗(yàn)科或血庫(kù)的有關(guān)登記本，是否在緊急采血前對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行HIV、HCV等規(guī)定項(xiàng)目檢測(cè) 緊急采血后是否在十日內(nèi)向主管衛(wèi)生行政部門上報(bào)備案,59,管理機(jī)構(gòu),是否設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì) 二級(jí)以上醫(yī)院是否設(shè)立獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），一級(jí)醫(yī)院是否設(shè)有貯血室 臨床輸血管理工作是否列入重要議事日程和考核內(nèi)容,60,管理機(jī)構(gòu),推廣成分輸血是否確有成效 輸血科（血庫(kù)）是否有經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo) 輸血科（血庫(kù)）的收費(fèi)是否透明,61,檢查方法,查醫(yī)院設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)的組成名單及分工文件 查看會(huì)議記錄，是否每年至少召開一次工作會(huì)議 查看資料及記錄，臨床輸輸血管理委員是否有年度工作總結(jié)，是否有臨床輸血培訓(xùn)記

20、錄,62,檢查方法,查看近三年統(tǒng)計(jì)資料，成分輸血是否有逐年上升趨勢(shì)，是否達(dá)到國(guó)家規(guī)定的目標(biāo)（三甲醫(yī)院成分輸血比例大于70%，二甲醫(yī)院大于50%）,63,檢查方法,查看醫(yī)院有關(guān)文件及考核制度，血庫(kù)是否有經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)，臨床輸血特別是成分輸血是否列入考核內(nèi)容 實(shí)地查看醫(yī)院明碼標(biāo)價(jià)收費(fèi)欄中是否有輸血收費(fèi)項(xiàng)目,64,臨床用血管理,醫(yī)院應(yīng)建立臨床輸血管理制度、急診輸血管理制度、血標(biāo)本的采集與送檢管理制度、血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放制度等 臨床輸血是醫(yī)、護(hù)、技三方人員共同完成的一項(xiàng)治療任務(wù)，有關(guān)制度應(yīng)做到醫(yī)、護(hù)、技人人皆知,65,臨床用血管理,臨床用血管理辦法第十一條規(guī)定，凡Hb低于100g/L和Hct低于0.3

21、0屬輸血適應(yīng)證（主要指手術(shù)及創(chuàng)傷患者），一次用血、備血量超過(guò)2000ml要履行報(bào)批手續(xù),66,臨床用血管理,臨床輸血技術(shù)規(guī)范第二章規(guī)定，輸血申請(qǐng)單要由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，輸血前要簽署輸血治療同意書,67,檢查方法,隨機(jī)抽查5種規(guī)章制度，現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)工作人員6人（醫(yī)、護(hù)、技各2人），了解對(duì)制度的掌握和執(zhí)行情況 到病案室隨機(jī)抽查上一年內(nèi)、外、婦、兒臨床用血病歷30份，查看申請(qǐng)單是否有上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，項(xiàng)目填寫是否完整，是否按規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，輸血治療同意書簽署率是否達(dá)到100%，輸血前九項(xiàng)檢測(cè)是否齊全,68,檢查方法,外科手術(shù)或創(chuàng)傷患者，是否符合輸血適應(yīng)證，輸血前是否有血常規(guī)檢測(cè),69,輸血科（血庫(kù)

22、）設(shè)置,輸血科（血庫(kù)）應(yīng)設(shè)置在遠(yuǎn)離污染源的區(qū)域，業(yè)務(wù)與行政區(qū)域分開 業(yè)務(wù)用房布局合理，污染區(qū)與非污染區(qū)分開 貯血室設(shè)發(fā)血窗，配血室設(shè)血標(biāo)本接收窗（二者不得使用同一窗口）,70,輸血科（血庫(kù)）設(shè)置,室內(nèi)安裝紫外燈或其他消毒設(shè)施 業(yè)務(wù)用房的面積能滿足其任務(wù)和功能的需要（三級(jí)醫(yī)院不少于80m2，二級(jí)醫(yī)院不少于50m2，貯血室不少于30m2）,71,檢查方法,實(shí)地查看鄰近是否有污染源 消毒設(shè)施是否符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 布局是否符合工作流程，各室是否有明顯標(biāo)識(shí)牌 是否具備雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)施,72,輸血科（血庫(kù)）人員配備,人員配備應(yīng)與承擔(dān)的任務(wù)和功能相適應(yīng)（三級(jí)醫(yī)院不少于5人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人） 工作人員

23、均為具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員并經(jīng)過(guò)血庫(kù)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),73,輸血科（血庫(kù)）人員配備,技術(shù)人員每年培訓(xùn)或接受繼續(xù)教育至少1次以上 技術(shù)人員每年體檢1次，不得患經(jīng)血傳播的疾病,74,檢查方法,檢查實(shí)際工作人數(shù)（不含臨時(shí)工）及其學(xué)歷文憑、執(zhí)業(yè)證書、技術(shù)職務(wù)任職資格證書 查培訓(xùn)計(jì)劃及培劉記錄，查人員健康檔案,75,輸血科（血庫(kù)）設(shè)備,基本設(shè)備應(yīng)有貯血專用冰箱、試劑冰箱、低溫冰箱、恒溫水浴箱、血漿融化水浴箱或血漿融化器、普通離心機(jī)、血型血清學(xué)專用離心機(jī)、光學(xué)顯微鏡、熱合機(jī)、電腦配套設(shè)備、專用直線電話等,76,輸血科（血庫(kù)）設(shè)備,應(yīng)有貯血冰箱溫度、消毒及細(xì)菌培養(yǎng)記錄 應(yīng)有關(guān)鍵設(shè)備（如貯血冰箱、專用離心

24、機(jī)）操作規(guī)程和質(zhì)控記錄,77,檢查方法,現(xiàn)場(chǎng)查看基本設(shè)備是否齊全 詢問(wèn)血庫(kù)工作人員缺少的基本設(shè)備采用替代方法是否影響血液或檢驗(yàn)質(zhì)量 查看相關(guān)記錄，重點(diǎn)查貯血冰箱的消毒及細(xì)菌培養(yǎng)記錄,78,血液入庫(kù)、貯存與發(fā)放,血液入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽名確認(rèn) 血液按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期分別存放于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí) 按血液制品各自所要求的溫度貯存 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品,79,血液入庫(kù)、貯存與發(fā)放,配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或受過(guò)培訓(xùn)的指定人員攜帶一份能確認(rèn)受血者身份的單據(jù)（如已交費(fèi)的領(lǐng)血記帳單或配血單，還要攜帶隔熱容器（如保溫瓶或取血箱）到血庫(kù)取血 取

25、血者與發(fā)血者雙方需認(rèn)真核對(duì)并共同簽名方可將血液發(fā)出,80,檢查方法,現(xiàn)場(chǎng)查看血液是否貯存于血庫(kù)專用冰箱內(nèi) 現(xiàn)場(chǎng)查看血液是否按不同品種、血型、規(guī)格等分別貯存于專用貯血冰箱的不同層內(nèi)或不同貯血冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí) 血液應(yīng)豎立放置，不要過(guò)于緊密（以免防礙冷空氣流通） 血液貯存的溫度是否符合要求，冰箱的報(bào)警裝置是否處于“ON”位置,81,檢查方法,查看相關(guān)記錄，貯血冰箱的溫度是否24小時(shí)監(jiān)控，報(bào)廢血是否經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)，是否經(jīng)過(guò)無(wú)害化處理 查看血液入庫(kù)與出庫(kù)登記本，是否有雙方簽名 現(xiàn)場(chǎng)觀察臨床科室是否由醫(yī)護(hù)人員取血，護(hù)工取血是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有無(wú)患者家屬取血,82,血標(biāo)本管理,安全輸血從源頭抓起就應(yīng)重視如

26、何正確獲取及正確標(biāo)識(shí)血標(biāo)本 一旦受血者的血標(biāo)本張冠李戴，安全輸血的所有防范措施都將化為泡影 因血標(biāo)本搞錯(cuò)造成的輸血醫(yī)療事故屢見(jiàn)不鮮,83,血標(biāo)本管理,減少這種錯(cuò)誤的有效方法是給每一位住院患者手腕上系上一個(gè)腕帶 各種各樣的塑料腕帶在國(guó)外已廣泛使用，國(guó)內(nèi)也有不少醫(yī)院使用 應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的血標(biāo)本采集與送檢管理制度，并做到醫(yī)、護(hù)、技人人皆知,84,血標(biāo)本管理,未配帶腕帶而又不知血型的患者，最好遵循兩次采集血標(biāo)本的制度，即檢驗(yàn)科做血常規(guī)時(shí)順便做正定型，輸血時(shí)由血庫(kù)復(fù)查正定型，加做反定型 采集血標(biāo)本必須認(rèn)真核對(duì)受血者身份（嚴(yán)禁以床頭卡確認(rèn)身份） 血標(biāo)本采集后必須在離開床邊之前在標(biāo)本上標(biāo)明患者信息（應(yīng)強(qiáng)制執(zhí)行

27、）,85,血標(biāo)本管理,一位醫(yī)護(hù)人員不能同時(shí)采集兩位患者的血標(biāo)本（存在血樣注入到錯(cuò)誤試管中的危險(xiǎn)） 血標(biāo)本要能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài) 必須使用不抗凝或EDTA抗凝的血標(biāo)本，不得使用溶血、稀釋的血標(biāo)本，輸血后血標(biāo)本要保留7天,86,檢查方法,查看血庫(kù)是否有血標(biāo)本管理制度，臨床科室的醫(yī)生和護(hù)士是否了解該制度 查看血標(biāo)本登記本是否有交接雙方簽名，配血試驗(yàn)的血標(biāo)本是否為輸血前3天之內(nèi)的 查看冰箱，血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血者的血標(biāo)本是否放冰箱保存至少7天,87,檢查方法,現(xiàn)場(chǎng)查看該醫(yī)院住院患者的手腕上是否系有腕帶，是否采用兩次標(biāo)本采集制度 抽查內(nèi)、外、婦、兒病房護(hù)士各2名，詢問(wèn)采集送血庫(kù)的血標(biāo)本之前是如何

28、確定受血者身份的，并詢問(wèn)血標(biāo)本是如何標(biāo)記的 現(xiàn)場(chǎng)查看是否有非醫(yī)務(wù)人員送標(biāo)本，護(hù)工送標(biāo)本是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)與授權(quán),88,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),輸血前的三項(xiàng)檢查有互補(bǔ)作用，缺一不可 在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，只有輸血前檢驗(yàn)臨床醫(yī)生幾乎完全依賴其結(jié)果的正確性 輸血前檢驗(yàn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)均可能發(fā)生差錯(cuò)，標(biāo)本搞錯(cuò)最為常見(jiàn),89,常規(guī)ABO血型鑒定包括正反定型，二者起到互相驗(yàn)證和質(zhì)控的作用。我國(guó)已規(guī)定常規(guī)血型鑒定還應(yīng)包括Rh（D）定型 只有正反定型結(jié)果相符才能正確判定血型，單純正定型O型不可靠，單純反定型AB型不可靠 在血型鑒定中有若干因素導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果（人為因素和客觀因素）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),90,

29、反定型對(duì)ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助 對(duì)受血者作抗體篩選的目的是檢出有臨床意義的抗體，避免盲目配血 抗體篩選試驗(yàn)的方法很多，國(guó)外以間接抗球蛋白法為金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)中小醫(yī)院多采用凝聚胺法，大醫(yī)院多采用微柱凝膠技術(shù)（相當(dāng)于抗球蛋白法）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),91,國(guó)外對(duì)所有受血者常規(guī)作抗體篩選試驗(yàn)，并認(rèn)為抗體篩選是檢測(cè)不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法 我國(guó)規(guī)定凡遇下列情況之一必須做抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),92,如抗體篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，缺乏譜細(xì)胞鑒定其特異性時(shí)，可送有條件的單位鑒定 輸血前必須嚴(yán)格交叉配血，這是防止

30、輸血前檢驗(yàn)程序中出現(xiàn)差錯(cuò)的最后一道“安全崗” 所謂“嚴(yán)格”是指所采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)之外的有臨床意義的抗體（IgG抗體）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),93,交叉配血的方法有鹽水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺法、微柱凝膠法（卡式配血）等，各有優(yōu)缺點(diǎn) 鹽水法：簡(jiǎn)便、價(jià)廉，但有局限性，它不能檢出IgG抗體 交叉配血不能只用鹽水法，還要選用能有效檢出IgG抗體的方法,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),94,歐美國(guó)家常用抗球蛋白法或微柱凝膠法，因?yàn)榘追N人中約有9%為Kell（K）陽(yáng)性，而凝聚胺對(duì)Kell系統(tǒng)不敏感 我國(guó)中小醫(yī)院適合用凝聚胺法，因?yàn)槟郯穼?duì)Rh系統(tǒng)特別敏感，在我

31、國(guó)以Rh系統(tǒng)引起的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)最為常見(jiàn)，漢族人中幾乎100%為K抗原陰性，通常不考慮抗-K,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),95,微柱凝膠法（卡式配血）靈敏度高，結(jié)果直觀、自動(dòng)化操作，能夠保存，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性等，有條件的大醫(yī)院可以采用。用血量不大的中小醫(yī)院未必適用,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),96,臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十八條規(guī)定，兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果（我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)在報(bào)告單上蓋上“已復(fù)核”印章）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn),97,現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)ABO和Rh（D）血型鑒定操作規(guī)程、交叉配血

32、試驗(yàn)操作規(guī)程及紅細(xì)胞血型抗體篩選及鑒定操作規(guī)程 現(xiàn)場(chǎng)查看血型鑒定及交叉配血登記本，是否按國(guó)家規(guī)定做ABO反定型及Rh（D）定型,檢查方法,98,對(duì)有輸血史、妊娠史及短期內(nèi)需要多次輸血的患者是否進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選 現(xiàn)場(chǎng)查看試劑來(lái)源，所有試劑是否有國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)，是否存放于4冰箱 抗體篩選用的篩選細(xì)胞是自行配置的O細(xì)胞，還是購(gòu)買的商品化產(chǎn)品，購(gòu)置的篩選細(xì)胞有幾組（一般要用、組）,檢查方法,99,交叉配血試驗(yàn)采用何種方法（單純鹽水法不可取，最好采用鹽水法和凝聚胺法或卡式配血） 交叉配血報(bào)告單是否復(fù)核 現(xiàn)場(chǎng)查看是否有血型血清學(xué)專用離心機(jī)（在交叉配血試驗(yàn)中，離心力和離心時(shí)間不當(dāng)可造成假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果）,

33、檢查方法,100,抽查血庫(kù)技術(shù)人員2人，詢問(wèn)抗血清和試劑細(xì)胞（除譜細(xì)胞外）每天使用前是否與相對(duì)應(yīng)的紅細(xì)胞和血清作陽(yáng)性、陰性對(duì)照，以檢測(cè)其活性 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)血庫(kù)負(fù)責(zé)人，如果發(fā)現(xiàn)正反定型不一致如何處理,檢查方法,101,如果正反定型不一致，則需進(jìn)一步鑒定。可在正定型試驗(yàn)中增加抗-A、抗-AB及抗-H；反定型試驗(yàn)中增加A2、O及自身細(xì)胞,檢查方法,102,詢問(wèn)血庫(kù)負(fù)責(zé)人，在日常工作中是否對(duì)每批ABO及Rh(D)血型單克隆抗血清進(jìn)行效價(jià)測(cè)定，試劑開瓶后多長(zhǎng)時(shí)間報(bào)廢（開瓶使用1個(gè)月后至少每周測(cè)定一次效價(jià)，試劑用后應(yīng)立即放回冰箱，如置于室溫下，使用2個(gè)月仍未用完應(yīng)廢棄）,檢查方法,103,現(xiàn)場(chǎng)查看血庫(kù)的實(shí)驗(yàn)室是否有溫濕度計(jì)，實(shí)驗(yàn)室的溫度是否受控