骨筋膜室綜合征護(hù)理

1、骨傷一病區(qū):唐億,骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理,一概念,骨筋膜室綜合征的解剖基礎(chǔ) 骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅(jiān)韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過(guò)。,概念,是由于外傷引起四肢骨筋膜室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應(yīng)肌肉功能喪失的一種骨科嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)于前臂和小腿。若不及時(shí)診斷和處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。,概念,前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜組成筋膜室，結(jié)構(gòu)更為堅(jiān)韌，沒(méi)有伸張余地，外傷造成骨筋膜室壓力增加容易壓迫血管，造成肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生

2、。,二病因（是由于骨筋膜室壓力 增高所致）,一 骨筋膜室容積驟減 二 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增 三 血供障礙,一 骨筋膜室容積驟減,1）敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶 石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下,二 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增,1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)； 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。 3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。 4、有凝血機(jī)制障

3、礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。 5、毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。,三 血供障礙,大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等造成組織缺血滲血水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.,三臨床表現(xiàn),筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。, 疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。至晚期，感覺(jué)消失，可無(wú)疼痛。 活動(dòng)障礙。缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應(yīng)的手指或足趾活動(dòng)受限。 感覺(jué)障礙。因神經(jīng)缺血，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退或消失。 被動(dòng)牽拉痛。缺血的肌肉受到牽拉時(shí)出現(xiàn)劇痛，這是早期診斷的重要依

4、據(jù)。 肢體腫脹。受累肢體腫脹明顯，張力大，皮膚發(fā)亮，有壓痛。 血管搏動(dòng)減弱或消失。 骨筋膜室內(nèi)測(cè)壓壓力增高。,演變過(guò)程,由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)組織缺血24小時(shí)即發(fā)生感覺(jué)異常或過(guò)敏，完全缺血812小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過(guò)程,根據(jù)缺血的不同程度分為,1、瀕臨缺血性肌攣縮 2、缺血性肌攣縮 3、壞疽,1、瀕臨缺血性肌攣縮,缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維 化，如能迅速及 時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功

5、能無(wú)影響,2、缺血肌攣縮,組織缺血沒(méi)有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,3、缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）,時(shí)間長(zhǎng).大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或 肢體壞疽而無(wú)法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反 應(yīng)而危及生命。,四診斷,OCS的早期診斷 疼痛：局部疼痛是本綜合征的最早且是唯一的主訴，但往往易被誤認(rèn)為是原發(fā)性損傷所致疼痛。OCS疼痛的性質(zhì)為患肢深部廣泛的、 劇烈的、進(jìn)行性的灼痛。 感覺(jué)異常：神經(jīng)對(duì)缺血最為敏感，且感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)的麻木、過(guò)敏或遲鈍。尤其是兩點(diǎn)辨別覺(jué)的消失及觸

6、覺(jué)的異常，對(duì)早期診斷最有意義。,診斷, 受累肌肉肌力減退，被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，這既是診斷的重要依據(jù)，又是定位標(biāo)準(zhǔn)。 患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰，患處皮膚略紅，皮溫稍高，組織壓測(cè)定高于4.0KPA，此為最直接的依據(jù)，但受條件限制。,五、治療,骨筋膜室切開(kāi)減壓 ：強(qiáng)調(diào)及時(shí)、準(zhǔn)確、徹底。一旦確診為OCS，此乃最為有效的且應(yīng)緊急采取的治療措施。待出現(xiàn)缺血性肌攣縮表現(xiàn)（“5P”征：無(wú)痛 、無(wú)脈、蒼白或大理石花紋，感覺(jué)異常，肌肉癱瘓），再切開(kāi)減壓為時(shí)已晚，故寧早勿晚。切口盡量長(zhǎng)，減壓要徹底，減壓后切忌勉強(qiáng)縫合深筋膜及皮膚。創(chuàng)面以3%高滲鹽水濕敷。臨床資料報(bào)道，深筋膜切口過(guò)短，肌間隔未予以分離，

7、減壓不徹底而截肢。,六 、觀察要點(diǎn),一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象 （1）劇烈疼痛： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣 針刺樣 燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無(wú)痛 （2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）： 患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵 硬；手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺： 早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石 花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,(4) 感覺(jué)異常： 患肢出現(xiàn)套狀感覺(jué)減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通 過(guò)的重

8、要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)異常過(guò)敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯覺(jué)消失和觸覺(jué)異常 （5） 無(wú)脈： 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開(kāi)始便無(wú)脈。,患肢蒼白：,七、護(hù)理,（一）護(hù)理診斷 （二）護(hù)理要點(diǎn),（一）護(hù)理診斷,疼痛與肢體受傷或腫脹有關(guān) 有擠壓綜合征的危險(xiǎn) 潛在患肢廢用綜合征 潛在水、電解質(zhì)紊亂 潛在腎功衰 自理能力受限與治療性體位有關(guān) 焦慮等,（二）護(hù)理要點(diǎn),1、 受傷現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)盡

9、量避免使用止血帶，必須使用時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血時(shí)間，并注意按時(shí)松解止血帶。 2、對(duì)單純閉合性軟組織受傷者，急救時(shí)盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。 3、 使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過(guò)緊,護(hù)理要點(diǎn),4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動(dòng)。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無(wú)改善。并及時(shí)做好筋膜開(kāi)窗術(shù)的準(zhǔn)備 5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷 烘烤，盡可

10、能使患肢溫度降低，必要時(shí)予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。 6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。,護(hù)理要點(diǎn),7、對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。 8、在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓,護(hù)理要點(diǎn),上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。 9、在嚴(yán)重的燒傷，

11、特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。,護(hù)理要點(diǎn),所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。,護(hù)理要點(diǎn),總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)： 1、觀察疼痛特點(diǎn) 2、觀察肢體感覺(jué)功能 3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間 5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力,八、功能鍛煉,功能鍛煉是保持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮的重要措施，要求在術(shù)后第一天就開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性的指導(dǎo)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。開(kāi)始可進(jìn)行患肢

12、以外的全關(guān)節(jié)任意活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮。,功能鍛煉,脛腓骨骨折：患肢抬高過(guò)膝，踝關(guān)節(jié)趾屈510度。 前臂骨折：肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度。 脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度。 踝關(guān)節(jié)骨折：趾屈510度。,功能鍛煉,功能鍛煉方法 患肢肌肉等長(zhǎng)收縮：50下/次，每日3次。 負(fù)重鍛煉：開(kāi)始時(shí)1520Kg,以后根據(jù)骨愈合情況逐漸增加力量。 牽引鍛煉：從5Kg開(kāi)始逐漸加至25Kg。每周3次練習(xí)。 前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前動(dòng)作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。旋后動(dòng)作應(yīng)由旋后肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。每日量力而行。,九、健康教育,保持心情舒暢，消除恐懼心理 保持病室空氣清新，