老收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)和治療.ppt

1、老年收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)和治療,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 程曉曙,內(nèi) 容,診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí) 老年收縮期高血壓的治療,一、老年收縮期高血壓的診斷,(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與年輕高血壓相同 單純收縮期高血壓: 收縮壓140mmHg， 舒張壓60歲（國(guó)際：65歲）,(二)血壓測(cè)量 老年人血壓不易測(cè)準(zhǔn)，其原因有多方面,影響老年人血壓間接測(cè)量的因素 問題 結(jié)果 1. 因動(dòng)脈的順應(yīng)性降低 動(dòng)脈內(nèi)血壓與袖帶測(cè)量二者間之差 假性高血壓* 2. 大的聽診間隙 血壓測(cè)量過低 3. 臨床血壓測(cè)量的重復(fù)性差 難以評(píng)估確切的血壓水平 4

2、. 未測(cè)立位血壓 忽略體位性血壓下降 5. 兩上臂血壓不同 血壓測(cè)量不準(zhǔn) 6. 在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)測(cè)量血壓 造成假性血壓水平低 * 鑒別方法：在用血壓計(jì)帶阻斷肘動(dòng)脈的同時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍然可以觸摸到即可加以區(qū)別,（三）問題及特點(diǎn),60歲及以上的老年人大約半數(shù)左右有高血壓； 50% 的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ ISH ）又稱動(dòng)脈硬化性高血壓； 老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動(dòng)脈疾患、 腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)； 脈壓差增大是老年人心血管病的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)； 病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等均有自身的特點(diǎn)；,血壓與年齡的關(guān)系,Adapted from Galarza CR et

3、 al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年齡組 (歲),與年齡有關(guān)血壓變化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),美國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),Lapuerta P, L Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,Franklin SS et al. Hyper

4、tension 2001;37:869874.,100% 80% 60% 40% 20% 0%,40,40 -49,50 -59,60 -69,70 -79,80,Age,高血壓類型的比例,高血壓類型和年齡之間的關(guān)系 NHANES III, 1988 to 1991,單純性收縮壓,混合型高血壓,單純性舒張壓,老年人群中:單純收縮期高血壓占60%,ISH,57.3%,高血壓,30.3%,單純舒張,壓升高,12.4%,ISH,單純舒張壓升高,高血壓,單純舒張,壓升高,7.1%,高血壓,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者 (65-89 歲),老年女性患者 (65-89 歲),* 弗明翰研究

5、中ISH 的定義為： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),男性 ISH 占高血壓的 57.3% 女性ISH占高血壓的 65.2%,我國(guó)單純收縮期高血壓人群巨大,我國(guó)60 歲及以上的人群中， 單純性收縮高血壓患病率為 21.5% ，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料,其他,47%,ISH,53%,內(nèi) 容,收縮期高血壓的定義及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí) 老年收縮期高血壓的治療,（1）隨著老齡化，血管阻力升

6、高，心排量降低,年輕高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力 中年高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力 老年高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力,心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%,（3）左室重量及左室做工能力 血壓正常個(gè)體 左心室重量隨著年齡的增加而增重； 心室的泵血功能則相反有某種程度的降低； 高血壓患者的前述兩種改變呈明顯加速之勢(shì),（2）血容量隨增齡進(jìn)行性減縮 血容量在年齡60至70歲時(shí)最低,(4)大血管僵硬度改變，脈壓增大,研究證明，血管順應(yīng)性減低35-60%可使收縮壓升高12%-18%，舒張壓降低12%-24%，脈壓增大。 中心動(dòng)脈壓顯著增加,收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡

7、的增長(zhǎng)持續(xù)升高,隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì) 收縮壓的升高呈線性 舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降,血壓 (mm Hg),160 140 120 100 80 60,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599,年齡組 (歲),收縮壓,舒張壓,大動(dòng)脈僵硬度與脈壓波形改變,年輕人通常脈搏波的傳導(dǎo)速度比較慢，反射點(diǎn)主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點(diǎn)在舒張期，以保持平均血壓水平，及心臟和血管之間的良好偶聯(lián)； 增齡和高血壓則使脈搏波的傳導(dǎo)速度明顯加速，反射波的反射點(diǎn)靠近心臟，遂使反射波的折回點(diǎn)落入收縮期，出現(xiàn)收縮晚期高峰，

8、同時(shí)，舒張壓也降低。,年輕人和老年人血壓曲線的比較,年輕人,老年人,雖然曲線下面積和平均動(dòng)脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人,中心動(dòng)脈壓與脈搏反射波的形成,中心動(dòng)脈壓與靶器官損害,（5）腎臟的增齡性改變與高血壓,腎臟的灌流量降低 增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低。 腎小球?yàn)V過率下降 從20歲開始，健康成年人正常年齡相關(guān)的GFR下降率為1 ml/min/1.73m2/年，高血壓可加速這種改變。 腎排鈉功能下降-鹽敏感性增強(qiáng)。,（6）交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng), 隨著年歲的增長(zhǎng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的活性處于下降趨勢(shì)； 相反，血漿兒茶酚胺水平則呈逐漸升高之勢(shì)，發(fā)生心衰后進(jìn)一步

9、升高。,(7)糖耐量呈增齡性改變,隨著年齡增長(zhǎng)糖耐量 減低，胰島素抵抗增 加。,全國(guó)13個(gè)省市糖尿病患病率與年齡的關(guān)系,40歲以上糖尿病患者占其總數(shù)的87.06%.。女性高峰在60歲組，為43.34%，男性高峰在70歲組，為46.91%,內(nèi) 容,診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí) 老年收縮期高血壓的治療,收縮壓，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,近似平均收縮壓(mmHg),多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

10、（MRIFT）N347,978男性,收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān) end-stage renal disease (ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: elevated systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,SBP相關(guān)的危險(xiǎn)性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern M

11、ed. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 與冠心病死亡率的關(guān)系,單純收縮期高血壓的患者危險(xiǎn)性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血壓水平(ISH 組和血壓 140/95 mmHg),調(diào)整年齡后每100人每年 心血管病發(fā)生例數(shù),男性,女性,ISH 160/95 mmHg 血壓140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相對(duì)危險(xiǎn)性 腎功能衰竭 (ESRD) 2.8 腦卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗塞* =1.6 冠心病 1.

12、5,ESRD = 終末期腎臟疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.,單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加,脈壓與總死亡率,P0.00001,事件 發(fā)生率（ % ）,脈壓（ mmHg ）,Mitchell.G.G. 14:361-9,脈壓與冠心病危險(xiǎn),Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60,Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54,脈壓與微量蛋白尿,脈壓與心血管危險(xiǎn),內(nèi) 容,診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的

13、認(rèn)識(shí) 老年收縮期高血壓的治療,JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù),JNC 3 舒張壓依然比收縮壓重要,JNC 5 收縮壓與舒張壓同樣重要,JNC 7 收縮壓是比舒張壓更重要 的心血管危險(xiǎn)因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍變看收縮壓的重要性,JNC-7對(duì)收縮壓的描述,65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo) 50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上,內(nèi) 容,診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí) 老年收縮期高血壓的治療,降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收縮期高血

14、壓項(xiàng)目) Syst-Eur (歐洲收縮期高血壓) Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓）,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.,SHEP*: 收縮血壓的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,N

15、onfatal MI and coronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件,P=0.003,P0.001,Subject

16、s are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment (%),Syst-China*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件,*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant.Liu et al, J Hypertens, 1998.,Reduction with active treatment (%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Sudden d

17、eath,HF,All CV end points,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年單純收縮期高血壓的治療益處,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,13 (P = 0.02),CVDmortality,18 (P = 0.01),CVDevents,26 (P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30 (P 0.0001),Fatal/nonfatal

18、 coronary events,23 (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials. He and Whelton, J Hypertens, 1999.,收縮血壓降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality,Reduction in risk (%),0%,-20%,-30%,-10%,-40

19、%,CHD,Stroke,CVD mortality,All-cause mortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,老年高血壓治療的臨床試驗(yàn)效果(事件減少%),單純收縮期高血壓的治療 (1) 選擇最有效的降壓藥物是達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵,ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥,噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 -阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥

20、樣硬化/室上性心動(dòng)過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病腎病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥,降壓藥物分類（Laragh法）,抗鈉Volume “V”藥物: 利尿劑 鈣拮抗劑 抗RAS “R”藥物: ACEI ARB 阻滯劑 鈉潴留(鹽敏感) 低腎素 因此，老年高血壓首選“V”降壓藥物 利尿劑 鈣拮抗劑,老年人增齡性改變,（2）老年高血壓降壓目標(biāo),老年人血壓究竟控制在什么水平最為恰當(dāng)！ 老年人在降壓治療中是否存在J-形曲線？ 目前尚無(wú)一致的看法！,A,C,B,舒張壓,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),DBP65-80

21、 mmHg,舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系,流行病學(xué),HOT,INVEST,血壓形態(tài)與心血管事件,問題與爭(zhēng)鳴！,JATOS（日本老年高血壓收縮壓評(píng)估研究） 設(shè)計(jì)：嚴(yán)格降壓組 SBP140mmHg 一般降壓組 SBP140160mmHg 結(jié)果：兩組間主要終點(diǎn)（腦卒中、心衰、心梗、心血管總死亡）和次要終點(diǎn)無(wú)區(qū)別。,進(jìn)一步分析顯示，6574歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件少；而在75歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件增加。 積極降壓SBP140mmHg 對(duì)較年輕的老人（6574歲）比較適合，而老老年病人（75 歲）過于積極降壓反而增加心血管危險(xiǎn)，降壓應(yīng)平緩、慎重、小心！,The HYpertensi

22、on in the Very Elderly Trial,N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators,ClinicalT: NCT00122811,International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,排外標(biāo)準(zhǔn),急進(jìn)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 出血性腦卒中（6個(gè)月內(nèi)）