老年神経疾患的康復(fù).ppt

1、,老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù),中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科 何靜杰,腦卒中 癡呆 帕金森病,腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死 腦血栓形成 腔隙性腦梗死 腦栓塞 分水嶺腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,老年腦卒中的康復(fù)醫(yī)療目的,通過醫(yī)療手段、采取以功能訓(xùn)練為主的各種綜合措施，預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，使患者的功能不斷提高，獲得最大程度的生活自理能力和社會(huì)參與能力，提高生活質(zhì)量。,老年腦卒中患者的康復(fù)治療原則,1、注重腦卒中后的預(yù)防性康復(fù) 2、康復(fù)醫(yī)療應(yīng)在康復(fù)早期開始實(shí)施 3、依照疾病的不同階段嚴(yán)格按程序 完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 4、卒中需要全面的康復(fù),老年腦卒中患者的康復(fù)醫(yī)療,腦卒中的康復(fù)醫(yī)療

2、是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它在管理、評定、訓(xùn)練等方面具有一定的復(fù)雜性和科學(xué)性。 美國卒中康復(fù)程序?qū)嵤┑牧鞒倘鐖D,癡呆（Dementia）,癡呆（Dementia）,定義 由于腦損傷使曾經(jīng)發(fā)育正常的智能低下，給社會(huì)或日常生活帶來明顯障礙的一種狀態(tài)。 癡呆是慢性、進(jìn)行性、器質(zhì)性精神障礙。是由于后天的原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能呈持續(xù)性障礙。,癡呆（Dementia）,癡呆的主要癥狀： 認(rèn)知功能障礙：記憶、思考、判斷力、言語等功能障礙。 癡呆的伴隨癥狀： 感情失禁、意欲低下、人格改變。,老年癡呆的特征,1、有近期和遠(yuǎn)期記憶受損。 2、有下列3種情況之一：1）判斷能力受 損；2）抽象思維能力受損；3）高級皮 質(zhì)功能

3、受損。 3、對出現(xiàn)的兩種事物混淆不清，對生活、 工作、社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系造成影響。 4、必須除外器質(zhì)性病變或精神障礙（如抑 郁癥）等因素的影響。,癡呆（Dementia）,與癡呆癥狀相近的有： 生理性健忘 譫妄 抑郁 妄想等,生理性健忘（age-associated memory impairment）,年齡在50歲以上 在日常生活中經(jīng)常訴說記憶障礙 （如想不起人或物的名稱及地點(diǎn)、剛剛說過的話馬上就忘等等） 記憶障礙的進(jìn)展緩慢 記憶檢查比成人平均值低 智能不低下 沒有癡呆 Mini-Mental State Examination（MMSE）：24分以上,老年癡呆的比例,Alzheimer型癡

4、呆,腦血管性癡呆,混合型癡呆,其它,臨床癡呆程度評定標(biāo)準(zhǔn) Clinicai Dementia Rating(CDR),正常（CDR0） 可疑（CDR0.5） 輕度癡呆（CDR1） 中度癡呆（CDR2） 重度癡呆（CDR3） 記憶 正常有時(shí) 良性部分遺忘 中度障礙 嚴(yán)重障礙 嚴(yán)重障礙 輕度遺忘 近期記憶障礙 只能記住過去的事 只有片斷的記憶 定向力 正常 正常 時(shí)間定向不確定 時(shí)間定向障礙 只保留人物定向力 地理位置定向障礙 有時(shí)地點(diǎn)定向障礙 判斷與 正常 可疑輕度障礙 解決復(fù)雜問題困難 連簡單問題也不能解決 判斷力明顯障礙 解決問題 參與社會(huì)態(tài)度未變 參與社會(huì)態(tài)度改變 不能解決問題 參與社會(huì)

5、正常 購物、上班等 不能獨(dú)立參與 不能獨(dú)立參與社會(huì)活動(dòng)不能參與社會(huì)活動(dòng) 活動(dòng) 輕度障礙 社會(huì)活動(dòng) 家庭生活 正常 基本正常 輕度障礙 只能完成日常簡單 所有的家務(wù)事 興趣 對家務(wù)活不關(guān)心 的家務(wù)事 均不能完成 身邊動(dòng)作 正常 正常 有時(shí)需要幫助 更衣、入廁等 全輔助 需要幫助 常常失禁,良性健忘與惡性健忘的區(qū)別,良性健忘 惡性健忘 有無疾病 無、生理性健忘 有、病理性健忘 記憶障礙 第一過程障礙為主 記憶障礙同時(shí)提取障礙 對疾病認(rèn)識(shí) 承認(rèn)自己健忘 不承認(rèn)自己健忘 定向力 正常 障礙 學(xué)習(xí)能力 保留 顯著障礙 日常生活 無明顯障礙 明顯障礙 進(jìn)展 進(jìn)展極緩慢 進(jìn)展快,Alzheimer型癡呆的診

6、斷標(biāo)準(zhǔn),記憶障礙 以下的認(rèn)知功能障礙中至少存在一種 失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行機(jī)能的障礙 給社會(huì)、生活、職業(yè)帶來障礙 進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙 除外以下疾病導(dǎo)致的記憶障礙及認(rèn)知功能障礙 其它的中樞神經(jīng)系疾患（腦血管病、帕金森病、 硬膜下血腫、腦積水、PSP、腦腫瘤、腦外傷等） 導(dǎo)致癡呆的全身性疾患（甲狀腺機(jī)能低下癥等） 由于醫(yī)藥品、藥物導(dǎo)致中毒,Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（）,概念 Alzheimer病為1906年由Alzheimer首先報(bào)道的。中年以后發(fā)病，以慢性進(jìn)行性癡呆為主要癥狀的変性性疾病。 病因 大部分為獨(dú)立發(fā)病，原因不明?？赡芘c遺傳、環(huán)境、病毒感染、神經(jīng)化學(xué)

7、、免疫等因素有關(guān)。,Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（2）,發(fā)病率與流行病學(xué) 有報(bào)道在美國65歲以上的老人中，發(fā)病率為5%10%，其中重度癡呆的發(fā)病率為4.5%。80歲以上老人中，發(fā)病率為20%， Alzheimer病在老年性癡呆中占60%70%。 有報(bào)道在日本65歲以上的在宅老年中，癡呆的發(fā)病率為3%。,Alzheimer病（Alzheimers Disease）（3）,病理 可見到大腦皮質(zhì)彌漫性腦萎縮。特別是額葉、顳葉較明顯。另外可見到大腦皮質(zhì)內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞的脫失及膠質(zhì)增生。 Alzheimer神經(jīng)原纖維變性及老人斑顯著增加。 檢查所見 頭部CT或MRI検査，

8、發(fā)病初期無異常表現(xiàn)。 以后逐漸可看到腦溝增寬、側(cè)腦室變大等一系列腦萎縮表現(xiàn)。 腦電圖可出現(xiàn)廣泛的慢波。,Alzheimer病（Alzheimers Disease）（）,治療及預(yù)防 有很多試用藥物，但目前尚無確切的 有效治療藥物。 預(yù)后 呈進(jìn)行性加重，通常存活期為 年。,Alzheimer型癡呆,概念 60歲以上的老年人發(fā)病，與Alzheimer病有著相同的病理學(xué)特征，以前叫Alzheimer型老年癡呆或者單純老年性癡呆。此病過去作為一種獨(dú)立的疾病，1970年以后，把此病與Alzheimer病一同叫作Alzheimer病或者Alzheimer型癡呆。,Alzheimer型癡呆診斷依據(jù),1）發(fā)病

9、年齡為60歲以后 2）起病隱患，某些認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加 重，如失語、失用等。 3）有癡呆的臨床表現(xiàn)，日常生活能力減退 并伴有行為異常表現(xiàn)。 4）有家族遺傳病史。 5）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括腦脊液檢查、氣惱檢 查、CT檢查等。,腦血管性癡呆（）,概念 由于腦血管病變導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)器質(zhì)性的障礙，由此導(dǎo)致癡呆。多見于由于多發(fā)性腦梗塞所至多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarct dementia）。大腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性病變所致Binswanger病也屬于腦血管性癡呆的一種。 病理 局限于基底節(jié)腦干的小梗塞型（多發(fā)梗塞型） 皮質(zhì)梗塞型 白質(zhì)梗塞型 皮質(zhì)白質(zhì)梗塞型 Binswanger病,腦血管性癡呆（）,臨床

10、特征 發(fā)病與Alzheimer病相比較急。 首發(fā)癥狀多為健忘。 可出現(xiàn)言語障礙、輕癱、腱反射亢進(jìn)、假 性延髓麻痹等表現(xiàn)。 通常即使記憶障礙很嚴(yán)重，判斷力也仍保 留，無人格的改變。即所謂部分性癡呆。但是后期出現(xiàn)無動(dòng)、臥床等表現(xiàn)。,腦血管性癡呆（）,腦血管性癡呆的臨床分類 中核群 ）皮質(zhì)型 ）白質(zhì)型(a)梗塞型 (b)Binswanger型 特殊型 1）丘腦癡呆型 2）邊緣性癡呆型 3）皮質(zhì)下性癡呆型 4）Locked-in型（閉鎖綜合征） 5）枕葉性癡呆型等,腦血管性癡呆（3）,診斷 臨床特征 存在癡呆 人格保持及觀察力較好 癡呆癥狀多數(shù)較輕 發(fā)病較急，呈進(jìn)行性加重 多合并局部神經(jīng)癥狀 可見到腦

11、部器質(zhì)性病變 通過頭部CT或MRI確認(rèn)腦部病變，非常重要 腦血管病變與癡呆存在因果關(guān)系 Hachinski腦缺血量表得分（分以上）,腦血管性癡呆（4）,Hachinski腦缺血量表,脳血管性癡呆時(shí)分以上 Alzheimer型癡呆時(shí) 分以下,腦血管性癡呆（5）,治療及予防 充分治療導(dǎo)致腦血管病的基礎(chǔ)疾病（高血圧、 糖尿病、高脂血癥等）。 對于抑郁、夜間譫妄等要對癥治療。 預(yù)后 病情呈緩慢進(jìn)行性加重，有時(shí)急劇惡化。 最終出現(xiàn)步行障礙、臥床、合并肺炎等感染導(dǎo) 致死亡。,癡呆的康復(fù)治療,1）預(yù)防性康復(fù)：癡呆的康復(fù)治療首先是一 級、二級預(yù)防。 2）康復(fù)訓(xùn)練：對于有記憶、情感、心理和 行為障礙的老人，應(yīng)有

12、PT、OT文體治療 師等治療人員專門從事老年癡呆患者的 康復(fù)訓(xùn)練。 3）康復(fù)護(hù)理：將患有癡呆癥的老年人，安 置在良好的生活環(huán)境和保護(hù)環(huán)境中是非 常重要的。,Binswanger?。ǎ?概念 中老年發(fā)病，呈進(jìn)行性智能低下。多合并高血壓、偏癱、假性延髓麻痹、尿失禁等神 經(jīng)癥狀。數(shù)年后出現(xiàn)癡呆。伴有重度動(dòng)脈硬化性大腦皮質(zhì)下廣泛性障礙，是本病的特征。 1894年德國精神科醫(yī)師Otto Binswanger，報(bào)道一例進(jìn)行性皮質(zhì)下腦病，以后為了紀(jì)念他，取名為Binswanger病。,Binswanger?。ǎ?病因 產(chǎn)生白質(zhì)病變的機(jī)制尚不完全清楚。但是通常認(rèn)為是由于高血壓或動(dòng)脈硬化所致腦血管病變，以此為基

13、礎(chǔ)導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)的障礙。 高齡者由于心臟疾病或營養(yǎng)障礙、感染性疾病等導(dǎo)致的慢性循環(huán)障礙及缺氧所致。 有學(xué)者認(rèn)為此病與血壓波動(dòng)大，由于血壓下降（尤其夜間血壓）所致灌注壓降低有關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為此病與持續(xù)性高血壓所致組織浮腫，神經(jīng)軸索呈脫髓鞘改變有關(guān)。,Binswanger?。ǎ?發(fā)病率與流行病學(xué) 根據(jù)一般老人病院的剖檢證實(shí)，高齡者的發(fā)病率為3.8%；腦血管病患者中，此病的發(fā)病率為6.7%。 頭部CT可看到側(cè)腦室周圍的低密度灶。隨著腦血管病危險(xiǎn)因素的增加，此病的發(fā)病率也增高（高齡者：15%、初次發(fā)?。?%）。,Binswanger?。ǎ?病理生理 大腦白質(zhì)內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈壁肥厚、內(nèi)腔狹窄，導(dǎo)致腦灌注壓緩

14、慢降低，出現(xiàn)特殊類型的腦缺血性改變。,Binswanger病（）,病理 彌漫性髓鞘脫失（特別是額葉、枕葉），其結(jié) 果導(dǎo)致腦萎縮。 白質(zhì)內(nèi)多發(fā)小梗塞灶 基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗 皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)相對較好 動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重 白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈硬化、高血圧性血 管改變 全身臟器均可出現(xiàn)動(dòng)脈硬化性改變,Binswanger病（6）,白質(zhì)病變的特征 神經(jīng)纖維的減少，主要是突起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及 星狀膠質(zhì)細(xì)胞的減少。 星狀膠質(zhì)細(xì)胞的作用主要是修復(fù)損傷的神經(jīng)纖 維。 神經(jīng)纖維受損傷時(shí)，正常情況下星狀膠質(zhì)細(xì)胞 應(yīng)該增加。 Binswanger病時(shí)，星狀膠質(zhì)細(xì)胞也減少，故 起不到修復(fù)的作用。,Binswanger病（7）,

15、臨床特征 發(fā)病年齡5060歲，男性多見。 可出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀如步行障礙、構(gòu)音障礙、偏癱、感覺障礙等，急性或亞急性發(fā)病，呈進(jìn)行性加重。 病變多見于兩側(cè)，多數(shù)存在假性延髓麻痹或尿失禁。 智能障礙是此病的主要癥狀，年以內(nèi)出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀。 大多數(shù)伴有持續(xù)性高血壓、全身性動(dòng)脈硬化。 病程可為年以上，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。,Binswanger?。?）,檢查所見 頭部CT的特征 兩側(cè)對稱，主要在額葉及頂葉皮質(zhì)下的白質(zhì)內(nèi)可看到 彌漫性低密度灶。隨著癥狀的進(jìn)展，低密度灶也在逐 漸擴(kuò)大。 于白質(zhì)及深部白質(zhì)內(nèi)可看到小梗塞灶。 腦

16、室或腦溝呈輕中度擴(kuò)大。 腦腫脹不明顯，造影不顯影。 MRI 病変部位腦白質(zhì)內(nèi)，T2加強(qiáng)像可看到廣泛的高信號。,Binswanger?。?）,診斷標(biāo)準(zhǔn) 癡呆臨床表現(xiàn)明顯，且必須通過神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)。 以下個(gè)項(xiàng)目中的前兩項(xiàng)至少有一項(xiàng) 既往高血圧、糖尿病、心肌梗死、心率不齊、或者缺血性心功能不全等病史，有腦血管性危險(xiǎn)因素或全身血管疾患等。 既往腦卒中病史，或有錐體束癥、感覺障礙等。 Parkinson式步態(tài)、肌強(qiáng)直、尿失禁等、有皮質(zhì)下性腦機(jī)能障礙所見。,Binswanger?。?0）,診斷標(biāo)準(zhǔn) 畫像所見，CT上大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對稱性低密度灶，或者M(jìn)RIT2加強(qiáng)像所見，大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對稱性、多發(fā)性

17、、彌漫性病変，病變大小mm。 但是如果在CT或者M(jìn)RI上，于大腦皮質(zhì)內(nèi)，見到多發(fā)性、兩側(cè)性的病変，盡管癡呆嚴(yán)重（例如mini-mental state examination：10分以下），也不考慮此病。,Binswanger?。?1）,治療及予防 目前無根治的方法。 可試用腦血管擴(kuò)張劑或腦細(xì)胞代謝劑。 為了預(yù)防此病，治療高血圧及動(dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素非常重要。 預(yù)后 呈進(jìn)行性加重，年以內(nèi)，出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀。 病程可為年以上，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。,Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆的鑒別點(diǎn),Alzheimer型

18、癡呆與譫妄的鑒別,Alzheimer型癡呆的記憶、定向障礙,定向力的障礙 時(shí)間定向力首先障礙 近期記憶力的障礙 近期記憶及一部分遠(yuǎn)期記憶障礙 記憶障礙主要為記憶的第一個(gè)過程 即登錄過程障礙 初期即出現(xiàn) 對不熟悉的地方迷路 遠(yuǎn)期記憶力的障礙 基本上初期還保留,Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙,失語 語言貧乏、錯(cuò)語、省略、迂回等 無流暢性失語 理解力下降 觀察的重點(diǎn)： 代名詞增多 不能迅速說出單詞 句子變長 單詞的用法錯(cuò)誤 物品的名稱、蔬菜或動(dòng)物名稱列舉困難等,Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙,失用 構(gòu)成失用早期出現(xiàn)觀念運(yùn)動(dòng)失用觀念失用 失認(rèn) 視空間失認(rèn)（有時(shí)早期即可出現(xiàn)） 執(zhí)行機(jī)能障礙 制定

19、計(jì)劃、組織能力、抽象思維能力等,Alzheimer型癡呆與腦血管障礙的關(guān)系圖,Alzheimer型癡呆,腦血管性癡呆,腦血管障礙,伴有腦血管障礙的Alzheimer型癡呆,腦血管性癡呆的診斷流程,即往有腦血管障礙（腦梗塞、腦出血）病史，以后逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀 腦血管障礙與癡呆癥狀的出現(xiàn)間隔3個(gè)月 以上 癡呆癥狀進(jìn)展緩慢 排除Alzheimer型癡呆等 腦血管性癡呆,Alzheimer型癡呆診斷流程,無意識(shí)障礙 記憶障礙 失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行機(jī)能障礙中有1項(xiàng)以上 無其它的中樞神経疾患（CT、MRI檢查） 無全身性疾患所致的癡呆 無藥物、酒精中毒 無精神疾患所致的癡呆（如抑郁癥等） Alzheim

20、er型癡呆,Alzheimer型癡呆相關(guān)因素,年齡 家族史 頭部外傷 血管因素 吸煙 女性,腦血管性癡呆相關(guān)因素,年齡 循環(huán)系統(tǒng)疾患 高血圧 糖尿病 吸煙 遺傳性因素 男性,帕金森病的康復(fù),帕金森病病因,病因： 1、老化因素：PD發(fā)病與年齡有關(guān)，40歲以下僅占10%，4050歲為20%，50歲以上70%，中老年常見。 2、遺傳因素：約10%15%PD有陽性家族史。 3、環(huán)境因素：工業(yè)污染引起人們的極大關(guān)注。 4、其他病毒感染因素等。,帕金森病臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)減少 肌強(qiáng)直 靜止性震顫（46次/秒） 姿勢反應(yīng)異常,帕金森病的其他癥狀和體征： 自主神經(jīng)功能障礙： 多汗、面部潮紅、肢體皮溫過低、頑固性便秘、膀胱排空不全等。 精神心理和認(rèn)知功能障礙： 言語緩慢、情緒低沉、注意力不集中、人格