股骨髁上骨折診治

1、股骨髁上骨折診治,股骨髁上骨折定義：,髁上骨折是指發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)以上2-4厘米范圍內(nèi)的骨折。主要分為屈曲型和伸直型。 骨折這樣描述：從關(guān)節(jié)面測(cè)量這部分包括股骨遠(yuǎn)端9厘米,股骨髁上骨折發(fā)病特點(diǎn)：,股骨髁上和股骨遠(yuǎn)端骨折占所有股骨骨折的47%，如果除外髖部骨折，股骨遠(yuǎn)端骨折占剩余股骨骨折的31%。35歲以下男性占主導(dǎo)。,股骨髁上骨折發(fā)病特點(diǎn)：,青壯年高能量創(chuàng)傷，能常為開放性粉碎性，屈膝位前外側(cè)高能量打擊或伸膝位側(cè)方直接打擊的結(jié)果。多見于摩托車車禍，也發(fā)生于工廠事故或摔傷。老年人低能量創(chuàng)傷，比如從站立位屈膝摔倒。老年人組女性占絕對(duì)多數(shù)。,股骨髁上骨折伴發(fā)損傷,合并其它部位骨折 神經(jīng)血管 膝關(guān)節(jié)周圍

2、韌帶,股骨髁上骨折伴發(fā)損傷：,特別是在年輕人組，常伴發(fā)其他的骨折，胸部和腹腔臟器損傷。常合并同側(cè)髖臼骨折，髖脫位，股骨頸骨折，股骨干骨折。對(duì)這些多發(fā)創(chuàng)傷的病人要仔細(xì)評(píng)估，做出合適的術(shù)前計(jì)劃，按順序治療所有的損傷。股骨遠(yuǎn)端骨折還可能伴隨脛骨平臺(tái)或脛骨干骨折，這復(fù)合損傷又稱為浮膝。要注意間室綜合征的發(fā)生。,股骨髁上骨折伴發(fā)損傷：,股骨遠(yuǎn)端骨折可能伴各種各樣的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。20%的患者會(huì)伴發(fā)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，這些損傷在骨折固定之前可能很難診斷，常需在骨折固定后仔細(xì)的體檢，必要時(shí)進(jìn)行應(yīng)力下的X線或MRI檢查。,股骨髁上骨折伴發(fā)損傷,另外，股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈在收肌管和腘窩均靠近股骨，移位的高能量骨折使動(dòng)脈

3、損傷的危險(xiǎn)性明顯增加。不僅由于動(dòng)脈靠近骨折，而且由于動(dòng)脈近端被收股管固定，遠(yuǎn)端被比目魚肌固定而活動(dòng)性差。伴有明顯的同側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人，腘動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)性上升到40%。如果有同側(cè)肢體脈博減弱或缺血的表現(xiàn)，必須立即手術(shù)探查或進(jìn)行血管造影。,髁上骨折診斷,髁上骨折診斷,影像學(xué)方面：X線的正側(cè)位片，是標(biāo)準(zhǔn)體位。對(duì)骨折的分類和治療最重要的信息還要從牽拉像獲得。CT對(duì)診斷髁上骨折粉碎程度，關(guān)節(jié)面涉及程度，有重要的補(bǔ)充作用。同樣我們還應(yīng)準(zhǔn)確判斷冠狀面和矢狀面上關(guān)節(jié)的受累情況，制定術(shù)前計(jì)劃。,髁上骨折診斷,股骨髁上骨折發(fā)生同側(cè)股骨干骨折的發(fā)生率為3%，另外脛骨平臺(tái)是否合并骨折也有必要進(jìn)行檢查。當(dāng)治療非常

4、粉碎的骨折時(shí)，對(duì)側(cè)股骨全長(zhǎng)的X線片會(huì)對(duì)骨折重建提供有用的信息，它不僅可以得到患者股骨遠(yuǎn)端的正常外翻，還可以指導(dǎo)整個(gè)肢體的軸向?qū)€。,股骨髁部骨折分型,AO分型,AO分類同時(shí)進(jìn)一步描述了原始骨折線或骨折塊的位置，該分類系統(tǒng)己被證明對(duì)判斷損傷嚴(yán)重程度、損傷機(jī)制和預(yù)后有指導(dǎo)意義。骨折從A型到C型，嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷時(shí)所受的能量逐漸增加，預(yù)后逐漸變差，在一個(gè)類型中從1到3的亞型也有同樣的規(guī)律，因此，一個(gè)C3型骨折的病人與B1型的病人相比，經(jīng)受了更高能量的損傷，預(yù)后較差。,AO分型：A亞型,AO分型：C亞型,股骨髁部骨折Seinsheimer分類：能夠根據(jù)這個(gè)分類系統(tǒng)的結(jié)果判斷損傷的流行病學(xué)類型。,股骨髁上

5、骨折治療,保守治療； 保守治療目的不是解剖復(fù)位而是恢復(fù)長(zhǎng)度和力線。 保守治療最低要求：冠狀面上不超過7度畸形，矢狀面不超過7-10度畸形，短縮1-1.5厘米，關(guān)節(jié)面移位小于2毫米。,股骨髁上骨折治療,手術(shù)治療 手術(shù)目的是達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，早期活動(dòng)和早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。,股骨髁上骨折治療,手術(shù)治療的適應(yīng)證 移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)損傷，多數(shù)開放骨折，合并血管損傷需要修補(bǔ)，嚴(yán)重同側(cè)肢體損傷，合并膝重要韌帶損傷，不能復(fù)位的骨折和病理骨折。 相對(duì)適應(yīng)證：移位關(guān)節(jié)外骨折，明顯肥胖，年齡大，全膝置換后骨折。,手術(shù)治療內(nèi)固定選擇,髓內(nèi)釘（順行，逆行） 外固定支架 鋼板,髁上骨折順行髓內(nèi)釘固定,適

6、應(yīng)癥 適用于股骨遠(yuǎn)1/3的骨干骨折。 禁忌證 股骨髁存在冠狀面的骨折,順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定,股骨髁上骨折倒置釘（GSH）固定,適應(yīng)證 股骨遠(yuǎn)端A型，C1，C2型骨折，也可適用于股骨遠(yuǎn)端合并股骨干骨折或脛骨平臺(tái)骨折 禁忌證 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲小于40度，膝關(guān)節(jié)損傷前存在關(guān)節(jié)炎和感染病史和局部皮膚污染,GSH手術(shù)體位（屈曲40-60度）,外固定支架固定,臨床上應(yīng)用較多的是鋼板固定,髁上骨折90度角鋼板固定,95度角鋼板，可以用于大多數(shù)股骨髁上和雙髁骨折，鋼板寬大的接觸面，加上通過鋼板的松質(zhì)骨拉力螺釘，可以獲得遠(yuǎn)端的固定。在非常低位的通髁骨折，尤其是老年病人，用角鋼板進(jìn)行遠(yuǎn)端固定不合適，需要改用其他方法，如

7、果存在髁或髁間部分的嚴(yán)重粉碎，角鋼板很難固定股骨遠(yuǎn)端骨折塊。,髁上骨折90度角鋼板固定,角鋼板的置入，其入點(diǎn)非常重要，入點(diǎn)在冠狀面上位于關(guān)節(jié)面近端1.52cm，在矢狀面上位于股骨外側(cè)髁前半部分的中1/3。其入點(diǎn)應(yīng)非常準(zhǔn)確，這樣當(dāng)復(fù)位到股骨干時(shí)，可以維持髁上部位的解剖復(fù)位。,髁上骨折90度角鋼板固定,導(dǎo)針1：與內(nèi)外側(cè)髁的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行，穿過膝關(guān)節(jié)。導(dǎo)針2：從前斜向后方穿過髕股關(guān)節(jié)，在冠狀面上與雙髁平行。導(dǎo)針3：綜合克氏針，入點(diǎn)位于關(guān)節(jié)近端1Cm，恰好位于Blade的下方。導(dǎo)針3在冠狀面與第一枚平行，在軸向與第二枚平行，作為Blade放置的決定性引導(dǎo)。,髁支持鋼板固定,髁支持鋼板固定,髁支持鋼板的

8、設(shè)計(jì)使之允許多顆拉力螺釘固定復(fù)雜的髁部骨折。該鋼板包括寬闊的加壓鋼板，分叉的預(yù)先塑形的遠(yuǎn)端部分可以適合股骨外髁的外側(cè)面。因?yàn)榧航?jīng)預(yù)先塑形，這些鋼板有左右特異性。雖然最多可以有六顆拉力螺釘通過鋼板放入股骨遠(yuǎn)端，但它不是角度固定的器械，容易出現(xiàn)軸向?qū)€不良。它用于不能使用角鋼板和DCS的骨折。,髁支持鋼板固定適應(yīng)證,適應(yīng)癥：低位通髁骨折或內(nèi)外髁的粉碎骨折，用角度固定的器械不能取得穩(wěn)定的固定。冠狀面骨折或非常粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髁部的螺釘固定阻礙了角度固定器械的應(yīng)用 。 當(dāng)任何股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中并發(fā)癥限制了其他器械的應(yīng)用時(shí)，在鎖定鋼板面世之前，髁支撐鋼板就成為了惟一選擇。,髁支持鋼板的不足,應(yīng)用髁支撐鋼

9、板一個(gè)比較常見的并發(fā)癥是通過鋼板穿入拉力螺釘后導(dǎo)致的相對(duì)外翻，常由于鋼板沒有預(yù)彎造成。經(jīng)常用對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端的X線片作為正常對(duì)線的模板，雖然鋼板己經(jīng)預(yù)塑形，通常還需要一定的預(yù)彎來適應(yīng)不同的患者。因?yàn)轺林武摪宀皇墙嵌裙潭ǖ钠餍?，它抵抗軸向負(fù)荷不如其他器械，因而可能導(dǎo)致晚期的相對(duì)內(nèi)翻?，F(xiàn)在設(shè)計(jì)的LCP，由于螺釘和鋼板有鎖定裝置，可以形成支撐作用，而克服了這一不足,髁部骨折DCS固定,髁部骨折DCS固定,DCS和角鋼板近似，只是Blade被95度空心加壓螺釘代替，故操作更容易。,髁部骨折DCS固定優(yōu)點(diǎn),屬于空心釘系統(tǒng)，可以在導(dǎo)針引導(dǎo)下放入。多數(shù)醫(yī)生己對(duì)這類系統(tǒng)很熟悉，經(jīng)常用于固定粗隆間骨折。因?yàn)閼?yīng)用動(dòng)

10、力驅(qū)動(dòng)的擴(kuò)孔鉆在導(dǎo)針引導(dǎo)下為加壓螺釘鉆孔，避免了錘擊Blade通過雙髁?xí)r帶來的并發(fā)癥。 因?yàn)殇摪蹇梢岳@螺釘自由轉(zhuǎn)動(dòng)，不需要在加壓螺釘放入時(shí)進(jìn)行矢狀面的精確控制。,DCS固定手術(shù)要點(diǎn),DCS的手術(shù)技術(shù)與95度角鋼板相似，只是加壓螺釘?shù)姆胖眉夹g(shù)不同。先放入兩枚臨時(shí)克氏針，DCS的入點(diǎn)在關(guān)節(jié)近端約2Cm，股骨外側(cè)髁前中1/3交界處，這恰在角鋼板入點(diǎn)的近端后側(cè)。（位于股骨干中軸的方向上或輕度偏前）,DCS固定手術(shù)要點(diǎn),在DCS手術(shù)中，第三枚克氏針就成為空心釘?shù)淖罱K導(dǎo)針。把尖端帶螺紋的230mm導(dǎo)針從外側(cè)皮質(zhì)的預(yù)先標(biāo)記點(diǎn)放入，與兩枚臨時(shí)克氏針平行。在沒有明顯粉碎的骨折，髁加壓螺釘導(dǎo)向器會(huì)有幫助。導(dǎo)針放置

11、要恰好穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，同樣，因?yàn)楣晒趋潦切狈叫蔚?，用前后位X線透視判斷股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)緣會(huì)帶來誤差。,DCS固定手術(shù)要點(diǎn)圖解,髁部骨折LISS，LCP固定,LISS，股骨髁解剖型LCP，是對(duì)髁支撐鋼板的改進(jìn) 由于LISS度穩(wěn)定性，自攻及自鉆螺釘，內(nèi)支架原理，具有生物學(xué)和更好的力學(xué)性能，故優(yōu)于角度髁鋼板,Liss內(nèi)固定體位,LCP固定,使用原則,長(zhǎng)鋼板 少螺釘 高跨度,髁部特殊骨折治療,Hoffa骨折 AO分型：33-B3.2,重新內(nèi)固定,髁部骨折術(shù)后處理,髁部骨折術(shù)后處理,閉合骨折。術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用靜脈抗菌素，術(shù)后繼續(xù)用1-2天。 股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)髕骨上下活動(dòng)應(yīng)于術(shù)后第一日開始，手術(shù)后5天內(nèi)

12、，由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫，此時(shí)皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口尚未愈合，應(yīng)臥床休息，患肢膝關(guān)節(jié)制動(dòng)。但此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮的功能鍛煉，每日200300次。術(shù)后第5天后，關(guān)節(jié)腫脹基本消退，傷口初步愈合，此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的自主屈伸活動(dòng)每日200300次。也可用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM），進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。CPM從屈膝30開始，逐漸增加角度，每日持續(xù)4小時(shí)以上。,髁部骨折內(nèi)固定取出時(shí)間,老年人如有局部持續(xù)疼痛癥狀，可以取出，年輕患者無與內(nèi)固定相關(guān)癥狀，不應(yīng)常規(guī)取出。內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-24個(gè)月，取出后應(yīng)扶雙拐負(fù)重4-6周。 內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-2

13、4個(gè)月，取出后應(yīng)扶雙拐負(fù)重4-6周。,股骨髁上骨折并發(fā)癥,骨折不愈合 內(nèi)固定失效 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 感染,股骨髁上骨折并發(fā)癥,骨折不愈合：保守治療，不愈合的發(fā)生率高達(dá)22%最近的文獻(xiàn)報(bào)道ORIF的不愈合率為04%骨折不愈合最常見于髁上區(qū)域，很少發(fā)生在髁間部位。,股骨髁上骨折并發(fā)癥,骨不愈合的原因 1.明顯的骨缺損2.高能量損傷，尤其是伴隨開放污染和骨膜剝脫3.骨折固定不合適4.沒有進(jìn)行有效的自體植骨5.傷口感染,股骨髁上骨折并發(fā)癥,不愈合的治療：非常困難，最有效的處理措施是預(yù)防，包括穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。髁上區(qū)域骨折常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，進(jìn)而在不愈合的部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，產(chǎn)生接近關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)。,股

14、骨髁上骨折并發(fā)癥,不愈合的治療，可采用切復(fù)內(nèi)固定，皮質(zhì)骨剝除或去除周圍增生骨后進(jìn)行大量自體骨植骨。加用拉力螺釘或通過加壓器在不愈合部位產(chǎn)生加壓，都會(huì)明顯增加固定的穩(wěn)定性。對(duì)所有的病例，充分的膝關(guān)節(jié)松解和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉對(duì)減少髁上區(qū)域的應(yīng)力非常重要。如果遠(yuǎn)端沒有足夠的骨質(zhì)應(yīng)用內(nèi)固定器械，則進(jìn)行挽救性治療，對(duì)老年病人進(jìn)行全膝置換，對(duì)年輕病人用長(zhǎng)的跨關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定。,股骨髁上骨折并發(fā)癥,固定失效： 任何類型的手術(shù)方法和內(nèi)固定物都可能會(huì)發(fā)生。 失效因素：1.髁上明顯粉碎2.存在明顯骨質(zhì)減少的老年病人3.低位髁上和髁間骨折而難以得到堅(jiān)強(qiáng)固定4.患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃依從性差5.感染,股骨髁上骨折并發(fā)癥,內(nèi)固定

15、失效： 如果術(shù)中判斷骨折固定穩(wěn)定性不足，應(yīng)認(rèn)真考慮是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或內(nèi)側(cè)鋼板。如果仍不能得到合適的固定，應(yīng)推遲功能鍛煉，嚴(yán)密觀察制動(dòng)肢體是否出現(xiàn)固定失效。如果確認(rèn)出現(xiàn)了固定失效，則根據(jù)原始損傷和固定失效的類型判斷進(jìn)行翻修術(shù)還是繼續(xù)觀察。,股骨髁上骨折并發(fā)癥,內(nèi)固定失效 無論何時(shí)出現(xiàn)固定失效，都應(yīng)考慮感染的問題，尤其是在晚期診斷的固定失效。在治療前，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前工作，包括血常規(guī)，ESR，CRP，穿刺物培養(yǎng)和革蘭氏染色。如果懷疑或確診感染，要考慮進(jìn)行分期重建。,股骨髁上骨折并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 關(guān)節(jié)周圍骨折后活動(dòng)受限是常見的并發(fā)癥，預(yù)防是最有效的治療方法。 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固

16、定后早期功能活動(dòng)對(duì)避免后期僵直和攣縮非常重要。這在髁間受累時(shí)尤為明顯,股骨髁上骨折并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 活動(dòng)受限的原因： 1.關(guān)節(jié)面復(fù)位差2.內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)3.關(guān)節(jié)粘連4.關(guān)節(jié)囊或韌帶瘢痕形成5.關(guān)節(jié)外肌肉攣縮6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,髁上骨折并發(fā)癥,感染 最常見的早期并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，降低到7%甚至更低。,髁上骨折并發(fā)癥,感染 感染的因素：高能量損傷伴明顯的軟組織剝離或無血供骨折塊出現(xiàn)，開放骨折，手術(shù)操作過大，時(shí)間過長(zhǎng)，骨折固定不合適,髁部骨折并發(fā)癥,感染 降低感染的措施：手術(shù)入路應(yīng)該細(xì)致進(jìn)行，提倡銳性分離，皮瓣盡可能不用自動(dòng)牽開器，圍手術(shù)期應(yīng)給予靜脈用抗生素，有些研究者提出間接復(fù)位，生物學(xué)固定技術(shù)可降低感染率。術(shù)中仔細(xì)的止血后放置引流，在完成骨折的復(fù)位固定后應(yīng)能夠允許術(shù)后早期主被動(dòng)活動(dòng)，這對(duì)降低感染率非常重要。,