出血性腦血管疾病.ppt

1、腦出血，廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張永森副教授，(intracerebral hemorrhage，ICH )，【概況】指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 腦出血腦溢血占腦卒中的2030%腦出血多數(shù)(80% )發(fā)生在大腦半球少數(shù)(20% )，腦干和小腦(如橋腦、小腦半球)腦出血是死亡率最高的疾病之一，【病因】主要病因有高血壓和腦動(dòng)脈粥樣硬化(85% )兩種，又稱高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血。 其他病因先天性動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤破裂、腦動(dòng)脈炎血管壁壞死、腦腫瘤出血、血液病合并腦內(nèi)出血、抗凝藥誘發(fā)。 常規(guī)：一次出血在30分鐘內(nèi)停止，致命出血：直接導(dǎo)致死亡。 2040%病后24小時(shí)內(nèi)血腫持續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期

2、再出血。 【中醫(yī)病因病機(jī)】中風(fēng)的病因主要是內(nèi)因，其次是外因。 患者平時(shí)氣血缺損，除心臟、肝臟、腎臟三臟陰陽(yáng)失調(diào)外，還會(huì)擔(dān)心生氣、疲勞過(guò)度，妨礙氣血運(yùn)行，皮膚肌肉濕潤(rùn)，或陰損在下，肝陽(yáng)暴動(dòng)，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血?dú)夥崔D(zhuǎn)，夾痰夾火本病的發(fā)生原本為精神損失、肝腎陰虛、陰陽(yáng)失調(diào)。 標(biāo)志因七情而受傷，有風(fēng)(肝風(fēng))、火(肝火、心火)、痰、郁壅盛、邪勢(shì)鴉張。 陽(yáng)關(guān)是肝腎陰虛，肝陽(yáng)暴癥，肝風(fēng)夾痰阻礙，因此閉上了眼睛。 陰閉為痰濕阻絡(luò)、上壅清知、神機(jī)閉塞。 脫證是因?yàn)榫λネ?、陰?yáng)離體、病情危重、預(yù)后極差。 1，50歲以上，有高血壓病史2 .活動(dòng)中多發(fā)明顯誘因(情緒興奮、緊張、飲酒、劇咳、大便排出)，且氣候變化劇烈3 .

3、病情進(jìn)展迅速，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰4 .主要疾病：頭疼、嘔吐、二便失禁、意識(shí)障礙6、CSF顯示血性(通常6小時(shí)后) 7，頭部CT顯示高密度灶。 按部位表現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)：最大約60p% 1，輕量：出血量30ml。 突然頭疼、頭暈、嘔吐、神志清楚或輕度障礙，出血灶另一側(cè)不同程度偏癱或偏麻和偏盲(三偏征)，雙眼凝視病灶一側(cè)，失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)。 2、重癥：出血量可達(dá)30160ml。 的雙曲馀弦值。 發(fā)病突然，意識(shí)障礙加重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁(可呈咖啡色)，雙眼凝固病灶側(cè)，對(duì)側(cè)偏癱，肌張力低，可引起病理。 病情發(fā)展，昏迷加深，臉色變紅變蒼白，出冷汗，鼾聲變大，中樞性高燒和體溫過(guò)低，發(fā)生肺水腫，最后枕大

4、孔疝死亡較多。 (二)腦葉出血：皮質(zhì)下白質(zhì)出血約占腦出血的15%年齡1180歲，40歲以下占30%。 年輕人的血管畸形(包括隱匿性血管畸形)、moyamoya病(煙霧病)老年人高血壓動(dòng)脈硬化、淀粉樣變等部位頂葉側(cè)頭枕額葉，40%為隔葉出血。 臨床癥狀：無(wú)麻痹及軀體感覺(jué)障礙者約占25%； 癱瘓和/或軀體感覺(jué)障礙者約占65%，有偏側(cè)征，但上下肢癱瘓程度或運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)程度明顯不同，即昏迷者約占10%，出血量多者。 腦葉出血多預(yù)后良好，約10%死亡。 (3)腦橋出血：占腦出血的10%左右。 少量出血意識(shí)清楚，出現(xiàn)交叉麻痹，預(yù)后良好。大出血(5ml )癥狀嚴(yán)重，昏迷快而沉重，四肢麻痹(多呈緩和性)，少數(shù)呈

5、腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣(交感神經(jīng))、中樞性高燒(聯(lián)系下丘腦破壞調(diào)節(jié)體溫纖維)，同時(shí)呼吸不規(guī)則，多在2448內(nèi)死亡的中腦出血年輕人的單側(cè)或雙側(cè)(四)小腦出血：約占腦出血10%的發(fā)病突然頭暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，頸強(qiáng)直。 (易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血)病情持續(xù)惡化，顱內(nèi)壓升高明顯，昏迷加深，枕骨大孔疝發(fā)生，易死亡(五)腦室出血：占腦出血約3%5%的原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血侵入腦室。 (繼發(fā)性：指腦實(shí)質(zhì)出血侵入腦室者。 出血量少(55% ) :頭疼、嘔吐、項(xiàng)強(qiáng)、kernig征象()，神志清楚或一時(shí)性意識(shí)障礙，腦脊液血性，預(yù)后良好出血量大：發(fā)病即昏睡、嘔吐、

6、瞳孔極度縮小，四肢松弛麻痹，呼吸深，鼾聲大，體溫高，面部多汗中醫(yī)辨證要點(diǎn)(1) 1，辨病位淺癥狀深：中經(jīng)絡(luò)與中臟腑有差異2，辨標(biāo)本虛實(shí)：本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，本虛肝虛損，氣血不足實(shí)際顯示為風(fēng)、火、痰、郁，橫穿經(jīng)絡(luò)，掩蓋明確知識(shí)；實(shí)際上血?dú)鈦y腦中醫(yī)辨證要點(diǎn)(2) 1，中經(jīng)絡(luò)：腦血栓形成和。 2、中臟腑(1)風(fēng)火遮蔽：突然昏厥，不省人事，雙眼斜視或直視，臉紅眼紅，肢體僵硬，雙手緊緊握住，非常抽搐，角弓倒張。 舌紅或絢，苔黃和干燥或焦黑，脈弦數(shù)。 (2)痰火關(guān)閉：突然昏厥，沉默，不耐煩，肢體僵硬。 痰多憋氣，雙眼直視，鼾聲身熱，便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)強(qiáng)有力。 (3)痰濕蒙覺(jué)：突然神志昏迷，半身

7、癱瘓，肢體癱瘓。 顏色模糊，痰涎濃厚，四肢發(fā)冷。 舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑或緩。 (4)精力衰退：神志昏迷，臉色蒼白，瞳神散得很大，手搖反了，二便失禁，呼吸短，汗多手涼。 舌淡紫色或萎縮，苔白膩，脈散或微。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1、頭部CT生病后出現(xiàn)高密度影(可決定治療方針)。 2、MRI檢查對(duì)腦干出血有價(jià)值。 3、腰穿腦壓增高，CSF多呈血性。 小心！ 4、血尿常規(guī)、血糖、尿素氮5，腦血管造影適用于尋找出血原因，如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等。腦出血、(右基底節(jié))、多發(fā)性血腫、腦出血、(基底節(jié)區(qū)、丘腦)、【診斷與鑒別診斷】1、診斷1，多為50歲以上，有高血壓病史。 2 .情緒興奮和體力

8、活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅速3 .有不同程度的意識(shí)障礙和頭疼，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀增高，偏癱、失語(yǔ)等腦局灶體征。 少量腦出血類似于腦梗塞，但重癥腦梗塞明顯出現(xiàn)從高血壓癥狀到腦疝，難以與腦出血鑒別，需要用頭部CT幫助診斷。 少量腦出血時(shí)制作腰穿檢查腦脊髓液也很有用。 二、鑒別診斷1、全身性疾病的發(fā)病突然迅速昏迷，局部癥狀不明顯的患者，應(yīng)鑒別為引起昏迷的疾病。 糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等的鑒別。 2 .外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫，有外傷史?！局委煛吭瓌t上掌握三關(guān)：出血關(guān)(12天)、浮腫關(guān)(310天)、并發(fā)癥關(guān)4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：安靜、降顱、調(diào)整血壓、防止并發(fā)癥。

9、 1、一般治療：保持安靜，臥床34周，保持呼吸道暢通，吸氧，經(jīng)鼻給藥(病后3天也不能吃)。 2 .降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：迅速使用脫水劑，常用20%甘露醇，10%復(fù)合甘油(病情較平穩(wěn)時(shí))，地塞米松(頭幾天)，速尿，人血白蛋白等。 (注意水、電解質(zhì)的平衡和腎功能。 3、血壓管理和防止再出血：血壓高腦出血顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高。 降低顱內(nèi)壓的話血壓會(huì)下降。 不要使用降血壓藥，特別是強(qiáng)力降血壓藥。 BP應(yīng)保持在150160/90100mmHg，血壓過(guò)多，作用溫和的降壓藥：可適當(dāng)給藥速尿和硫酸鎂等。 急性期血壓急劇下降：表明病情嚴(yán)重，應(yīng)升壓。 止血?jiǎng)┖湍獎(jiǎng)?duì)腦出血不起作用！ (但是，并發(fā)消化道出血或

10、有凝血障礙時(shí)也可以使用)。 4、維持營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)的平衡：注意補(bǔ)鉀，液量控制在2000 ml左右/天不能吃的，可鼻飼各種營(yíng)養(yǎng)成分/10%脂肪乳500 ml。 5 .營(yíng)養(yǎng)腦組織：細(xì)胞二磷膽堿、腦復(fù)康、腦活性、腦組織液、清醒腦靜等6項(xiàng)，強(qiáng)化護(hù)理、防治并發(fā)癥：定時(shí)翻身、按摩壓迫部位。 并發(fā)感染使用抗生素的頭部低溫(帶電冰帽)等。 7、手術(shù)治療：適應(yīng)證(1)小腦血腫10 ml，直徑3cm者。 小腦血腫20 ml/腦干壓迫：應(yīng)緊急手術(shù)(2)殼核血腫50 ml/顱內(nèi)壓明顯升高者(3)丘腦血腫10 ml，病情持續(xù)惡化者：可行血腫清除術(shù)或血腫吸引術(shù)。 當(dāng)重癥、原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液侵入腦室時(shí)，可以進(jìn)

11、行顱骨穿孔、腦室外引流腰穿刺液治療。 8、康復(fù)：原則上應(yīng)及早開(kāi)始(只要生命體征穩(wěn)定即可)； 同時(shí)可配合針灸、理療。 9、中醫(yī)藥治療辨證論治(1)中經(jīng)絡(luò)與腦血栓形成。 (2)中臟腑風(fēng)火遮治法：清熱消風(fēng)、開(kāi)竅醒腦。 處方藥：首先從局方中給寶丹或安宮牛黃丸或牛黃清心丸灌服(或鼻通)，用羚羊角湯加減。 痰火閉孔療法：清熱化痰、醒腦開(kāi)孔。 處方藥：首先從局方中灌服(或鼻通)寶丹或安宮牛黃丸或牛黃清心丸，用苓連溫膽湯加減。 痰濕蒙知識(shí)療法：辛溫開(kāi)竅，祛痰祛風(fēng)。 處方藥：清痰湯加減。 元?dú)馑ネ睡煼ǎ阂鏆夤堂?，回?yáng)救逆。 藥：參附針或參附湯加減。 (3)針刺療法頭疼：選擇太陽(yáng)、頭維、風(fēng)池、列缺、合谷、百會(huì)等穴

12、。 眩暈、眩暈：選列缺、合谷、三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴位。 嘔吐：選擇腋下、足三里、合谷等穴位。 【預(yù)后與預(yù)防】一、預(yù)后輕癥腦出血的正常重癥腦出血死亡率高，數(shù)小時(shí)內(nèi)可死于腦疝。 昏迷一周以上常死于并發(fā)癥。 影響預(yù)后的主要因素有： 1、出血量大、占據(jù)效果明顯者預(yù)后差2、顱內(nèi)壓上升明顯、并發(fā)腦疝者預(yù)后差3、昏迷越深、時(shí)間越長(zhǎng)、預(yù)后差4、血壓越高、不持續(xù)下降者預(yù)后差5、短期內(nèi)再二、預(yù)防一、積極控制高血壓是預(yù)防的關(guān)鍵，堅(jiān)持服用降壓藥，將血壓控制在理想水平。 2 .注意勞逸結(jié)合特別高血壓者，避免過(guò)度勞累、生活規(guī)律，避免情緒過(guò)度變動(dòng)。 3 .合理的飲食是低脂肪、低鹽飲食，不要吃肥美的甜味，也不要刺激食物。蛛

13、網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH )、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH )【概述】是指多種原因出血(顱內(nèi)血管破裂)的外傷性SAH自發(fā)性SAH原發(fā)性SAH連發(fā)性SAH (如腦實(shí)質(zhì)由于腦底部或表面血管破裂出血血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的。 發(fā)病率：約占急性腦血管疾病的10%。 屬于中醫(yī)頭疼、中風(fēng)等證范疇。 【病因】顱內(nèi)血管發(fā)育異常以先天性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)：青壯年占50%的動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)：兒童動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤(高血壓)多見(jiàn)：老年少見(jiàn)病因有血液病、顱內(nèi)靜脈血栓形成、維生素c缺乏、血管性過(guò)敏反應(yīng)、腦和腦膜炎癥等。 【臨床特征】1，40

14、歲左右，病前有反復(fù)偏側(cè)頭疼史，有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(后交通動(dòng)脈壓迫) 2，發(fā)病突發(fā)，多無(wú)前兆。 但有過(guò)勞、飲酒、興奮等誘因3 .頭疼劇烈呈爆炸樣、刀切樣，惡心嘔吐(噴射狀)，面色蒼白，伴全身冷汗4 .一時(shí)性意識(shí)障礙，偶有痙攣、精神癥狀(老年人多見(jiàn))； 5、腦膜刺激癥()； 6 .眼底視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫(1020% )； 7、腰穿腦壓高，CSF均勻血性。 劇烈的頭疼、腦膜刺激癥()、血性腦脊液構(gòu)成三大特征。 【中醫(yī)辨證要點(diǎn)】本病的發(fā)生與心、肝、脾、胃等污垢有密切關(guān)系。 標(biāo)示為淤血、痰濕、火熱。 本病多為情志不全或生活起居不當(dāng)，飲食不當(dāng)，引起壓縮機(jī)升降失調(diào)，使火熱化，侵犯頂峰而發(fā)病。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、腦脊液檢查外觀：壓力增高，腦脊液呈均一血性。 鏡檢：可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和節(jié)流紅細(xì)胞，約1周后紅細(xì)胞破壞消失，腦脊液黃變生化：蛋白質(zhì)高，糖和氯化物正常。 這些變更都在34周后正常開(kāi)始了。 二、頭顱CT腦溝、腦池或外側(cè)裂有高密度影，腦室可積血。 【診斷和鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1、頭疼劇烈、惡心嘔吐、腦膜炎()； 2、腰穿：壓力增高，腦脊液呈均勻血性3，頭部CT :腦溝、腦池、外側(cè)裂可見(jiàn)高密度影。 二、鑒別診斷1，證明腦出血有高血壓病史的有神經(jīng)障礙的局部生命體征CT為腦實(shí)質(zhì)出血。 2、腦膜炎是呈亞急性發(fā)病的有感染征兆的CSF炎癥性變化。 3、單頭疼反復(fù)發(fā)作史無(wú)腦膜炎刺激癥狀腰穿正常。 4、