分化型甲狀腺癌(-DTC-)診治指南131碘治.ppt

1、分化型甲狀腺癌（DTC）-131碘治療,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 劉建中,主要參照：甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會 2012年8月8日,近年來我國甲癌的發(fā)病率呈增高趨勢 甲癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面都缺乏共識和規(guī)范 涉及內(nèi)分泌學(xué)、頭頸外科學(xué)、普通外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多個臨床學(xué)科，是一個典型的跨學(xué)科疾病 總結(jié)了我國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療的實踐經(jīng)驗，充分汲取國際多個指南和國內(nèi)各個學(xué)科現(xiàn)有指南的精華，編撰了這部目前四個學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的指南,

2、分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀,我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6% （單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%） 約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié) 95%以上為分化型甲狀腺癌,分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀,是發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，年均增長6.2% 在惡性腫瘤中位居第10位，部分省份更高（浙江為第7位） 已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位（女性發(fā)病率：06年9.8/10萬，09年17.43/10萬） 2011年北京健康白皮書：9年間甲癌患病率增長了225.2%，年增長14.2%,衛(wèi)生部2012中國腫瘤登記年報,Company Logo,分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀,韓國保健福利部2010年國民癌癥統(tǒng)計報告：2

3、010年新增20萬2053名癌癥患者，其中甲癌占17.8%(3萬6021名)，是韓國2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。,華中科技大學(xué),武漢協(xié)和醫(yī)院,ATA:美國1989 年2009年 甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍,2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告： 甲狀腺癌上升至癌癥首位,DTC概述,DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括： 乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC） 少數(shù)為Hrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤 低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點之一 超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80乳頭狀癌，11濾泡癌；其他不足1

4、0%,大部分DTC進(jìn)展緩慢，10年生存率高 但某些組織學(xué)亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對較差： PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實體亞型 FTC的廣泛浸潤型等 DTC的治療主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療,甲狀腺癌的危險因素：,童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 全身放射治療史 有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史,男性 結(jié)節(jié)生長

5、迅速 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） 伴吞咽困難或呼吸困難 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大,甲狀腺癌的危險因素：,DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式,全/近全甲狀腺切除術(shù) 全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存 近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織） 甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù),全/近全甲狀腺切除術(shù)益處：,一次性治療多灶性病變 利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 利于術(shù)后131I治療 減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對中、高危DTC患

6、者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加 準(zhǔn)確評估患者的術(shù)后分期和危險度分層,建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：,童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 原發(fā)灶最大直徑4cm 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶 不良的病理亞型如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療 伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）,全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證：,腫瘤最大直徑介于1-4cm之間 伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)：,更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少

7、對側(cè)喉返神經(jīng)損傷 也利于保留部分甲狀腺功能 但可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶 不利于術(shù)后血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情 如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺,術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險度分層有助于：,預(yù)測患者的預(yù)后 指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率 指導(dǎo)個體化的隨訪方案 交流患者醫(yī)療信息,分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀,韓國保健福利部2010年國民癌癥統(tǒng)計報告：2010年新增20萬2053名癌癥患者，其中甲癌占17.8%(3萬6021名)，是韓國2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。,ATA:美國1989 年2009年 甲狀腺

8、癌發(fā)病率增長4.99倍,2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告： 甲狀腺癌上升至癌癥首位,AJCC第七版（2010）甲狀腺癌TNM分類：,AJCC第七版（2010）甲狀腺癌TNM分類：,AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期,DTC的復(fù)發(fā)危險度分層,DTC術(shù)后131I治療的含義,131I 是DTC術(shù)后治療的重要手段之一，包含兩個層次： 一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲 二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡稱131I清灶,131I清甲治療的適應(yīng)證,清甲的意義包括： 利于通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進(jìn)展 是131I清灶的基礎(chǔ) 清甲后的131

9、I-WBS、SPECT/CT融合顯像等有助于對DTC進(jìn)行再分期 可能治療潛在的DTC病灶：摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶 DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療（推薦級別A）,乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢，局部潛伏及發(fā)展期長、復(fù)發(fā)率高 DTC具有局部浸潤特點，復(fù)發(fā)可能性增大 低?；颊咧猩腥狈η罢靶匝芯拷Y(jié)果,“清甲”可減少復(fù)發(fā)和降低病死率,PTC甲狀腺內(nèi)常有癌多中心，多發(fā)性顯微灶發(fā)生率高（319/1355，24%）全部去除，以防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 研究表明雙葉切除比單葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤殘存率低,分化型甲癌復(fù)發(fā)率及死亡率,“清甲”可減少復(fù)發(fā)和降低病死率,根據(jù)TNM分期

10、是否131I清甲治療的推薦,禁忌證：,妊娠期、哺乳期 計劃短期（6個月）內(nèi)妊娠者 無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者 （推薦級別F-強(qiáng)力反對推薦）,清甲的意義（病例1）：是清灶的基礎(chǔ)，利于Tg和 131I-WBS監(jiān)測及治療,清甲前：殘留甲組織濃聚，轉(zhuǎn)移灶未見顯影；清甲后：雙肺轉(zhuǎn)移灶攝131I濃聚、腰椎見轉(zhuǎn)移灶,經(jīng)8次131I療后雙肺及椎體轉(zhuǎn)移灶消退，但又出現(xiàn)顱骨攝131I灶,清甲有助于對DTC進(jìn)行再分期、治療潛在的DTC病灶（病例2）：,清甲前常規(guī)甲掃：右葉少量殘甲,清甲治療131I-WBS：見殘甲及兩側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)131I攝取灶,病例3：聶xx 女 47歲。,雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)微小（1cm）乳頭狀癌

11、，甲狀腺全切術(shù)后。CT：頜骨下、頸部多發(fā)小淋巴結(jié)、雙肺索條影。二次131I療后全身未見殘甲及轉(zhuǎn)移灶-低危險度,131I清甲治療前準(zhǔn)備,殘留甲組織過多，應(yīng)先盡量切除，否則清甲的效果較難保證，不推薦以此替代手術(shù) 如發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù) 僅在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時，可考慮直接進(jìn)行清甲治療 TSH30mU/L 全/近全甲狀腺切除術(shù)后4-6周內(nèi)暫不服用L-T4 停用L-T4 至少2-3周 rhTSH：0.9 mg x 2d,少數(shù)停L-T4后TSH升高不達(dá)標(biāo)，也可131I清甲 殘留較多不能切除甲組織 較多轉(zhuǎn)移灶分泌甲狀腺激素 低碘飲食（50g/d）至少1-2周

12、 清甲前可診斷性全身核素顯像（Dx-WBS） 協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶 協(xié)助計算131I治療劑量 預(yù)估體內(nèi)碘負(fù)荷對清甲治療的影響,131I清甲治療前準(zhǔn)備,不主張清甲前Dx-WBS者： 低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶 可能造成“頓抑”現(xiàn)象 實施過程長、不方便患者 育齡婦女需進(jìn)行妊娠測試,131I清甲治療前準(zhǔn)備,清甲治療的131I劑量,首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq (100mCi) 部分患者中（尤其是低、中?；颊撸^低劑量（如30-75mCi），但單次治療成功率可能偏低（推薦級別B） 殘留甲組織多、合并腎功能異常者，劑量要酌減 兒童需根據(jù)體

13、重或體表面積來調(diào)整清甲治療劑量,下述情況（中、高危DTC）可直接用3.7-7.4GBq (100-200mCi) ： （推薦級別C） 殘留較多手術(shù)不能切除的DTC病灶 伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù) 不明原因的血清Tg水平明顯升高 清甲治療同時兼顧清灶目的,張xx 女 52歲。 2005年11月我院左甲狀腺8x6x5cm手術(shù)，左葉甲狀腺大部切除，病理：非毒性結(jié)節(jié)性甲腫。 2010年10月，右上肢麻木伴疼痛半年，北大三院右甲狀腺腫物（3x3cm）和頸椎4-6切除術(shù)，頸椎支架植入。病理：甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，侵及周圍軟組織、橫紋肌、骨（C4-6）及軟組織。切除甲狀腺腫瘤時，周

14、圍血管豐富且包繞頸動脈，出血多。未切除甲狀腺。,病例4,常規(guī)甲掃：除右葉外下級，兩葉甲狀腺均較完整顯像，1次清甲后仍顯示完整。,清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行（治療劑量）Rx-WBS檢查。（推薦級別B） 清甲治療后24-72h內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療（推薦級別B）,再次清甲治療的指證,單次清甲治療不能將殘留甲狀腺完全清除,多見于 殘留甲狀腺組織較多 或殘留甲狀腺組織和DTC病灶攝取131I不充分（多因體內(nèi)存在較大量的穩(wěn)定碘） 131I劑量不足 對131I輻射敏感性低等 清甲治療4-6個月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評估,清甲療效的評估,清甲完全： TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織

15、顯影 甲狀腺吸131I率1% 血清Tg檢測和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完全,131I清灶治療的適應(yīng)證,適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） 治療目的為清除病灶或部分緩解病情 對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療（推薦級別B）,甲狀腺床 80-100mCi 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 150-175mCi 肺轉(zhuǎn)移 175-200 mCi 骨轉(zhuǎn)移 200 mCi或更多,清灶治療的131I劑量,清灶治療的療效,轉(zhuǎn)移灶攝131I的程度和在病灶中的滯留時間：（病理類型有關(guān)）乳突狀濾泡狀混合型低分化型 年齡：40歲以下40歲以上 轉(zhuǎn)移灶的

16、大小 部位：頸部淋巴M肺M骨M 病灶對131I的輻射敏感性（病理類型有關(guān)）,年輕患者獲得治愈的可能性較大 軟組織和肺部的微小轉(zhuǎn)移灶易被清除 實質(zhì)性腫塊或合并骨質(zhì)破壞的，即使病灶明顯攝取131I，效果也往往欠佳 高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用131I清灶治療 于關(guān)鍵部位（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移等），如果無法手術(shù)，即使病灶顯著攝取131I，也不適合131I清灶治療，而應(yīng)采用其他方法處理,重復(fù)131I治療的最大劑量和安全性,迄今為止，尚無法通過前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限，隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險也會增高（推薦級別

17、C） 罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過治療前后監(jiān)測血常規(guī)和腎功能及時發(fā)現(xiàn) 與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無一致結(jié)論 沒有足夠證據(jù)表明131I治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在131I治療后6-12個月內(nèi)避免妊娠（推薦級別C）,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評估腫瘤是否臨床治愈,沒有腫瘤存在的臨床證據(jù) 沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù) 清甲后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg1ng/mL）,TSH治療,替代 抑制DTC細(xì)胞生長 首選L-T4口服制劑（推薦級別A） 甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)

18、定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選 將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度,高危DTC患者TSH抑制至0.1 mU/L時，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低 低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將TSH進(jìn)一步抑制到0.1mU/L時，并無額外收益 提倡兼顧DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險，制定個體化治療目標(biāo),外照射治療或化學(xué)治療,不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療。（推薦級別F） 下述情況下，可考慮外照射治療： 以局部姑息治療為目的 有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療 疼痛性骨轉(zhuǎn)移 位于

19、關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）,對已清除全部甲狀腺的患者，Tg是判別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段（推薦級別A）,131I清甲治療后6個月起始，此時應(yīng)檢測基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg 治療后12個月，宜測定TSH刺激后的Tg 隨后，每6-12個月復(fù)查基礎(chǔ)Tg 如無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)跡象 低危DTC患者在隨訪過程中復(fù)查TSH刺激后的Tg的時機(jī)和必要性不確定 中、高危者可在清甲治療后3年內(nèi)復(fù)查TSH刺激后的Tg,DTC隨訪中頸部超聲的應(yīng)用,超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，

20、是隨訪中的重要內(nèi)容 治療后第1年內(nèi)每3-6個月一次 此后，無病生存者每6-12個月一次 如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應(yīng)酌情縮短 （推薦級別B）,Dx-WBS在DTC隨訪中的應(yīng)用,可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。（推薦級別C） 對中、高危復(fù)發(fā)危險度的DTC患者，長期隨訪中應(yīng)用Dx-WBS對發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價值，但最佳的檢查間隔不確定 如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復(fù)發(fā)，可行Dx-WBS檢查，但有研究顯示其診斷效率有限,在隨訪中Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL），但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對這類患者，可經(jīng)驗性給予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治療 如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。,對131 I 難治性DTC，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物 TKIs包括：索拉非尼、舒尼替