《癌痛教學(xué)查房》PPT課件.ppt

1、疼痛規(guī)范化治療護理查房,腫瘤內(nèi)科 徐夢瑩,癌痛的現(xiàn)狀,癌癥疼痛的發(fā)生率為60%左右 40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏懼的癥狀 癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀 在治療過程中，30%的有疼痛癥狀 在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛,癌痛的特征,癌痛（Cancer Pain）的定義： 由于癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛 癌痛是一種機制獨特而復(fù)雜的慢性疼痛 患者常常表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏 在外界刺激下可能引發(fā)“爆發(fā)痛”,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1：疼痛的評估 2：WHO癌癥三階梯止痛 3：阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理 4：癌痛患者規(guī)范化治療的護理,癌痛的評估,疼痛評估的原則,“金

2、標準”-患者的主訴 詢問詳盡的疼痛病史 仔細的體檢 精神狀態(tài)和有關(guān)社會心理因素 量化、全面、動態(tài)評估,疼痛,觀察評估： 心理狀態(tài) 疼痛,疼痛,疼痛的部位、性質(zhì)、程度,疼痛加重和減輕的因素,影響疼痛表達因素,疼痛對睡眠、進食、活動的影響,疼痛評估方法,數(shù)字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS） 簡易主訴描述量表（verbal rating scale，VRS) 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 臉譜法（Wong-Baker),疼痛評估,疼痛評估工具,周某某 男 66歲,小學(xué)文化 農(nóng)民 已婚,一般資料,不管我是今天死也好，明天死也好

3、，你們要幫我把痛止住，我沒有其他要求。,現(xiàn)病史,患者因“大便習(xí)慣改變半年，伴肛門停止排便8天”在上海解放軍85醫(yī)院于2014-01-16行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸腺癌，潰瘍型，癌細胞浸潤漿膜層，可見脈管癌栓，淋巴結(jié)2枚陰性，切緣陰性（病理號：140610）。 術(shù)后患者前往嘉興二院行11周期全身化療，具體用藥是：艾恒145mg d1+5-Fu0.625 d1+CF0.6 d1+5-Fu0.625 3.75 civ（46h），化療過程順利，末次化療時間是2014年7月。之后患者門診定期復(fù)查，,現(xiàn)病史,2015年9月起發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，在嘉興二院行左鎖骨上淋巴結(jié)

4、針吸：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，傾向鱗癌（病理號：L201500285）?；颊咦孕蟹艞夁M一步治療。 2016年8月在家屬勸說下前往嘉興二院再次住院治療，予全身化療3周期（具體方案不詳）后評估，考慮疾病進展，患者再次拒絕進一步化療。 3月前患者感左下肢疼，考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移壓迫坐骨神經(jīng)所致，目前予氨酚羥考酮緩釋片330mg q6h po止痛，自述止痛效果不佳，為進一步止痛治療，門診擬“結(jié)腸惡性腫瘤”收治入院。,其他,既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸蟲病治療史；否認藥物、食物過敏史，否認重大外傷史，否認其他手術(shù)史 家 族 史: 父母已故，死因不詳，有3位姐姐，2位姐姐有腸癌病史，現(xiàn)服藥治療

5、。 婚 育 史: 24歲結(jié)婚，育有1子，兒子及配偶均健康。 個 人 史: 出生并長期居住予嘉善縣，農(nóng)民，小學(xué)文化，吸煙史：有吸煙史50余年，約5支/天，否認飲酒史。,入院資料,2-25入院 T37.1，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg 患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神好，情緒焦慮，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評3分，予改用奧施康定片1片q12h口服，入院予完善相關(guān)檢查，抗焦慮補液營養(yǎng)護肝中藥抑瘤等對癥治療。 ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分,病情發(fā)展,3-1 予唑來膦酸針靜滴 3-2 有2次感全身不適，予異丙嗪

6、針25mg，im后好轉(zhuǎn)。,檢驗檢查情況,B超示：左頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 胸部CT示：左肺上葉纖維灶。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤待排，請結(jié)合臨床。左側(cè)胸腔積液。 肝硬化；膽囊結(jié)石。腹膜后結(jié)構(gòu)不清伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大；兩側(cè)腎周筋膜增厚。腰1椎體骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤考慮。,體溫變化,患者爆發(fā)痛情況,鹽酸羥考酮緩釋片用藥情況,3-4情況,患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神軟，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評2分，體溫仍偏高。 ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評分19分,護理診斷,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān),焦慮：與疼痛有關(guān),潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒,體溫過高

7、：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān),知識缺乏：與文化程度低有關(guān),護理措施,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān) 1：觀察患者疼痛發(fā)作的時間、頻率、部位、性質(zhì)、程度，觀察藥物的療效。 2：按醫(yī)囑給予藥物止痛。 3：做好疼痛相關(guān)宣教，告知藥物的作用、副作用。 4：囑家屬陪伴，給予患者聽收音機等轉(zhuǎn)移患者注意力。 5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關(guān)心病人。 3-4患者疼痛評分2分，爆發(fā)痛沒有。,護理措施,焦慮：與疼痛發(fā)作有關(guān) 1：觀察患者情緒變化 2：按醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（口服奧氮平）。 3：做好止痛治療。 4：囑家屬陪伴。 5：醫(yī)護人員查房巡視病房時多關(guān)心病人。 3-4患者基本情緒穩(wěn)定，疼痛時有焦慮發(fā)作。,護理措施,潛在并發(fā)

8、癥：阿片類藥物中毒 1：觀察患者神志、意識、呼吸、瞳孔變化，有異常及時通知醫(yī)生處理 2： 3： 3-4患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏。,護理措施,體溫過高：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān) 1：觀察體溫、血常規(guī)、CRP變化 2：體溫高時按醫(yī)囑給予物理降溫 3：出汗多時及時擦干，更換干凈衣被，防止受涼。 3-4患者體溫仍偏高，血常規(guī)檢查均正常,護理措施,知識缺乏：與文化程度低有關(guān) 1：介紹疾病及癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識 2：告知阿片類藥物的用法及作用 3： 4： 5： 3-4患者對疾病及疼痛知識有一定了解，能按時服藥止痛藥，爆發(fā)痛時能及時告知醫(yī)生護士并配合服藥止痛,WHO

9、癌癥三階梯止痛,世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則,口服給藥 按時給藥 按階梯給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié),口服給藥,簡單，經(jīng)濟，方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量 療效確切，安全性高 患者依從性高，利于長期服藥 WHO（世界衛(wèi)生組織）和EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會）推薦口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑,按時給藥,疼痛 給藥 q12h給藥,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,按時給藥,PRN給藥方案,按需給藥,疼痛三階梯療法,疼痛護理措施,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當?shù)膭┝?合適的劑量既使疼痛得到很好的控制，又能避免許多藥物副作用 從

10、小劑量開始給藥，逐步增加劑量直到疼痛明顯得到有效緩解,注意具體細節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,止痛效果的評價,疼痛的控制標準一： 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛 疼痛的控制標準二： “3個3的標準”，即依據(jù)0-10分數(shù)字評分法，評估疼痛強度3分；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)3次；24小時內(nèi)需要藥物解救的次數(shù)3次。,阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理,阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理,惡心嘔吐,發(fā)生率：30% 特點：因服藥初期興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 預(yù)防及治療：在處方阿片類藥物的同時給于止吐藥 護理：指導(dǎo)、宣教、觀察,便秘,發(fā)生率：90%及以上 特點：不隨用藥時間延長而耐受 預(yù)防及治療： 維持足夠液體及足夠膳食纖維攝入 適當增加活動量