2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 (NXPowerLi.ppt

1、2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李小遠(yuǎn),2004年發(fā)布第一個(gè)感染與膿毒癥診斷及治療的國際指南 2006及2007年再次評審 2008年公布修訂內(nèi)容,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,一、診斷 膿毒性休克：經(jīng)最初液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L 盡可能在抗生素使用前留取標(biāo)本 進(jìn)行快速及時(shí)的影象學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶,二、 抗生素治療,1、原則：在就診后1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素 2、經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)函蓋所有可疑病原菌的一種或多種藥物，并且滲透到感染病灶中的藥物濃度足夠高 推薦每天評價(jià)抗生素治療效果 對懷疑或已知假單胞菌屬感染者建議聯(lián)合治療,經(jīng)驗(yàn)性治療

2、不超過35天，應(yīng)盡快明確病原 3、抗生素療程一般為710天，下列情況適當(dāng)延長：臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥） 4、一旦確定為非細(xì)菌感染，立即停用抗生素,三、感染源控制,需緊急處理的特定感染爭取在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)確定或排除診斷 對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在 病原學(xué)治療采用損傷最小的干預(yù)措施 建立其他血管通路后，立即拔出疑為感染灶的血管內(nèi)器具,四、液體療法,晶體與膠體液等效，但晶體液用量明顯多于膠體 腦卒中與腦外傷時(shí)膠體優(yōu)于晶體 液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)： CVP至少達(dá)到8mmHg 機(jī)械通氣12mmHg,推薦采用液體沖擊療法 30分鐘內(nèi)

3、輸注晶體5001000 ml 膠體300500 ml 可視復(fù)蘇情況重復(fù)沖擊 沖擊療法反指征：CVP或肺動(dòng)脈楔壓（心臟充盈壓）增加,五、血管加壓類藥物,目標(biāo)；MAP65mmHg 目的：保證重要生命器官血流灌注 注意：基礎(chǔ)血壓,去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥 低劑量多巴胺沒有保護(hù)腎功能作用 二線升壓藥：首選腎上腺素,需要盡快升壓的病人應(yīng)建立動(dòng)脈通路 測血壓更準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)可重復(fù)分析 連續(xù)監(jiān)測更可靠,六、正性肌力藥物,標(biāo)志：心臟充盈壓升高、心輸出量降低 藥物：多巴酚丁胺 注意事項(xiàng)： 沒有監(jiān)測心輸出量者，建議聯(lián)合使用心肌收縮藥/血管加壓藥 能夠監(jiān)測心輸出量及血壓，單獨(dú)使用血管加壓藥,七、糖皮質(zhì)激素,降低

4、推薦級別：僅推薦用于血壓對于液體復(fù)蘇和升壓藥治療不敏感者 優(yōu)先考慮使用氫化可的松 用量：每日300mg當(dāng)量 大劑量是無效或有害的 停藥指征：不需使用升壓藥時(shí),八、重組人活化蛋白C,適應(yīng)癥 成年人有下列情況： 1、膿毒癥伴器官功能不全 2、臨床評估為高死亡危險(xiǎn)（APACHE25或有器官功能衰竭） 3、沒有禁忌,九、血液制品,血紅蛋白70g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞 不推薦常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素 無出血及進(jìn)行有創(chuàng)操作，不用新鮮冷凍血漿 不推薦抗凝血酶 血小板計(jì)數(shù)5109/L，無論有無出血都應(yīng)輸注血小板,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,一、機(jī)械通氣 膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARD

5、S），機(jī)械通氣潮氣量6ml/kg 監(jiān)測ALI/ARDS患者的呼吸末平臺(tái)壓，將最初平臺(tái)壓高限設(shè)定為30cmH2O,無證據(jù)支持哪種方法絕對優(yōu)于另一種 壓力控制 容量控制 壓力釋放通氣 高頻通氣,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥：PaCO2高于正常 注意：代謝性酸中毒應(yīng)限制使用；高顱內(nèi)壓者禁用,推薦設(shè)定PEEP PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 兩因素：胸廓與肺的順應(yīng)性 缺氧程度和吸氧濃度,俯臥位吸氧,在有經(jīng)驗(yàn)的單位應(yīng)考慮采取俯臥位改善患者的血氧交換 1967年，Piehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣（Prone Position Ventilation，PPV）在呼吸衰竭

6、患者中的療效 在50%70%的ARDS患者中，PPV可以明顯改善肺的氧合功能，使吸入氧濃度（FiO 2 ）和呼氣末正壓（PEEP）水平降低,俯臥位通氣改善氧合的可能機(jī)制,1、 俯臥位使肺內(nèi)氣體重新分布 俯臥位時(shí)胸膜腔的壓力梯度減少，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更加均勻。,2、俯臥位時(shí)水腫液重新分布 水腫液向腹側(cè)重新分布，背側(cè)的萎縮的肺泡因而復(fù)張 3、肺內(nèi)血液分流的改變 通過改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流,4、減輕心臟對肺的壓迫 俯臥位時(shí)因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響， 5、其它 局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變 更利于肺內(nèi)分泌物的引流,俯臥位通氣的實(shí)施,治療時(shí)機(jī) 無論任何原因的肺水腫，合理使用

7、PEEP仍不能將吸入氧濃度（FiO 2 ）降至60%以下 在ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙，也可以使用PPV。,禁忌證 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱受損、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)、妊娠、不能耐受頭部朝下的姿勢,具體方法,無需特殊的翻身床，但床面必須柔軟。 先充分吸凈氣管內(nèi)分泌物，給予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)定劑，穩(wěn)定10min，然后由34人一起將患者移至一側(cè)再轉(zhuǎn)俯臥位，并用軟墊墊起雙肩及髂部以保證胸腹部的活動(dòng)，頭偏向一側(cè)，注意檢查各種導(dǎo)管有無脫落并做好固定。,治療時(shí)間 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來確定 45min到136h不等 目前判斷治療有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)是PaO 2 ，而治療效

8、果及顯效時(shí)間存在較大的個(gè)體差異，這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān),存在問題及預(yù)防,1、血流動(dòng)力學(xué)的影響 影響不大。 部分患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)，出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆担ㄒ话愠掷m(xù)時(shí)間較短，不需要變換回仰臥位）。 1、持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測。 2、維持患者的氧合，必要時(shí)可在翻身前將吸入氧濃度提高;部分患者可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥;支撐物放置不當(dāng)可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓。,2、對機(jī)械通氣的影響 胸廓的順應(yīng)性下降。 潮氣量降低，每分鐘通氣量下降 血CO 2 水平升高。 措施：把壓力支持水平提高或?qū)⑼夥绞礁臑槎ㄈ萃?同時(shí)，應(yīng)注意重新設(shè)置

9、氣道壓力報(bào)警上限。,3、各種管道的脫出 翻身過程中要注意：適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或肌松劑 翻身時(shí)，專人保護(hù)氣管插管及大靜脈管路。,4、其它 外周神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結(jié)膜水腫、褥瘡等 原因：多由俯臥安置不當(dāng) 所致,俯臥位通氣的小結(jié),盡管ARDS時(shí)施行俯臥位治療對改善通氣有一定療效，但與生存率或死亡率之間的關(guān)系尚無定論；其次改善氧合功能的確切機(jī)制，其療效存在個(gè)體差異的原因，俯臥位治療的指征、時(shí)機(jī)及每次治療的持續(xù)時(shí)間等問題尚需進(jìn)一步深入研究。,如無禁忌，推薦機(jī)械通氣者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。 建議床頭抬高3045度。,無創(chuàng)通氣,僅對符合下列條件者推薦：

10、1、輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效） 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 3、能自主咳痰和保護(hù)氣道 4、主觀期望早日康復(fù) 5、較舒適且易喚醒,脫機(jī)時(shí)機(jī),在進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的同時(shí)滿足以下條件： 1、可喚醒 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 3、無新的潛在嚴(yán)重疾病 4、只需低通氣量和低PEEP 5、面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足要求,對已有ALI且無組織低灌流者，推薦保守補(bǔ)液,二、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷劑,需要鎮(zhèn)靜者應(yīng)制定麻醉目標(biāo) 推薦間歇或持續(xù)給藥清醒再給藥 連續(xù)性靜滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間,除非必須，不推薦使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 條件：正確鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管和通氣 指征：輔助機(jī)械通氣 獲利：改

11、善胸廓順應(yīng)性、減少呼吸對抗及氣道蜂壓,第三部分 其他,一、血糖控制,所有重癥膿毒癥者常規(guī)監(jiān)測血糖 血糖控制在83mmol/L（150mg/L） 接受胰島素治療者每12小時(shí)監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)一次 注意： 1、快速血糖監(jiān)測值可能低于實(shí)際 2、降低血糖水平與減少血糖波動(dòng)同等重要,二、腎臟替代治療,持續(xù)腎臟替代治療與間斷治療等效 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議持續(xù)腎臟替代輔助維持液體平衡 目前尚無選擇何種方法的定論,三、碳酸氫鹽治療,不足：加重水鈉潴留、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣 注意：高乳酸血癥、pH715不宜使用,四、預(yù)防深靜脈血栓形成,嚴(yán)重膿毒癥者推薦小劑量普通肝素 23次/日 禁忌癥：血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血 有禁忌者推薦器械預(yù)防措施：逐漸加壓襪、間歇壓迫器 禁忌：血栓形成,非常高危者推薦低分子量肝素而非普通肝素 使用過程中注意監(jiān)測凝血功能及血小板,六、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,推