惡性胸腹水的診治課件

1、惡性胸腔積液的診治,主講：,1,PPT交流學習,2020/8/2,正常胸液循環(huán),正常胸腔含少量液體1030ml 壁層胸膜每天產(chǎn)生100200ml液體并重吸收大部分胸液 任何導致胸液滲出增加或吸收減少的因素可形成胸腔積液,2,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔積液發(fā)病機制,毛細血管通透性 靜脈靜水壓 淋巴管靜水壓 胸腔內(nèi)負壓 膠體滲透壓 ,淋巴管阻塞，吸收 毛細血管吸收,3,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸腔積液發(fā)病機制,外周型胸水腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛 細血管通透性增加；腫瘤阻塞壁層胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收減少 中央型胸水 縱隔區(qū)腫瘤壓迫縱隔淋巴管、血管或縱隔淋巴結受累合并淋巴

2、管受損導致靜脈壓升高及淋巴回流受阻,4,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔積液病因,5,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸腔積液病因,淋巴瘤是惡性乳糜胸最常見的原因,6,PPT交流學習,2020/8/2,心衰 低蛋白血癥 感染、結核性胸腔積液 肺栓塞 肺不張改變胸膜壓 治療相關胸腔積液：縱隔、胸部放療損傷淋巴導管 ；化療如甲氨蝶呤/甲基芐肼/環(huán)磷酰胺/博萊霉素,癌伴胸水,7,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔積液臨床表現(xiàn),積液500ml可出現(xiàn)相應癥狀 最常見的癥狀為呼吸困難(96%), 其次為胸痛(56%), 咳嗽(44%) 部分患者無癥狀(25%), 和胸液積聚量和速度有關,8

3、,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔積液的X線表現(xiàn),300500ml 肋隔角鈍 500ml 向外上弧形影 3000ml 全肺野透亮度下降， 縱隔向健側移位,9,PPT交流學習,2020/8/2,臨床特征,病史（病程；腫瘤相關病史；結核中毒癥狀；炎癥表現(xiàn)） 體格檢查（腫物及淺表淋巴結；浮腫及心衰） 影像學檢查（胸片；CT；B超；ECT） 實驗室檢查 （腫瘤標記物；TB抗體） 特殊檢查 （支纖鏡；淋巴結活檢；痰檢）,10,PPT交流學習,2020/8/2,性狀、細胞數(shù)及李凡他試驗初步判斷 血性 82.8% 為惡性 增長迅速，抽而復生 惡性可能大 雙側胸水系統(tǒng)性疾病/中央型胸水較多,胸液常規(guī),1

4、1,PPT交流學習,2020/8/2,Light標準 鑒別漏出液與滲出液 1.胸液/血清 蛋白 0.5 2.胸液/血清 乳酸脫氫酶（LDH） 0.6 3.胸液LDH 正常血漿LDH值上限的2/3 符合三者之一即可診斷為滲出液。,胸液生化,12,PPT交流學習,2020/8/2,陽性率4090（65），特異性97% 影響因素：病理醫(yī)師經(jīng)驗 送檢液量 送檢次數(shù) 腫瘤類型 胸水類型,胸液細胞學檢查,13,PPT交流學習,2020/8/2,胸液腫瘤標志物檢查,注：CEA20ng/ml特異性92，CEA55ng/ml特異性98,99,14,PPT交流學習,2020/8/2,胸液細胞因子檢測-VEGF,V

5、EGF是胸壁血管生成和血管滲透性的重要介質，在胸液形成中發(fā)揮一定作用 在乳腺癌、非小細胞肺癌及惡性胸膜間皮瘤的胸液中檢測到VEGF的升高 VEGF單抗可能治療胸腔積液,15,PPT交流學習,2020/8/2,PET檢查,PET不是檢查胸腔積液的主要手段。 文獻報道胸腔積液患者行PET檢查有助于區(qū)別良惡性胸腔積液及發(fā)現(xiàn)隱蔽的病灶。采用SUV2.0的標準對MPE診斷的敏感性為84-100%，特異性為76-100%。部分TB患者可以假陽性,16,PPT交流學習,2020/8/2,胸膜活檢,陽性率4075，略低于細胞學（定位盲目性；30癌僅侵犯臟層胸膜） 影響因素-血性胸水；病理類型；活檢次數(shù)；胸膜受

6、累廣泛程度 細胞學陰性胸水僅7-12%依靠胸膜活檢取得診斷 胸膜活檢禁忌癥：凝血功能異常，出血傾向，抗凝治療，血小板20*109 /l ，胸壁感染,17,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔鏡,VATS診斷率90，用于上述方法未確診者，可同時治療 全麻，單側肺通氣，圍手術期死亡率0.5% De-Groot(1998)回顧總結1989-1993年間34例診斷不明胸水使用胸腔鏡檢查結果17(50%)惡性，6(18%)TB，11(32%)陰性,.,Eur Respir J 1998;11:21321；J Thorac Cardiovasc Surg1992;104:1；Eur RespirJ 19

7、97;10:23803；Ann Intern Med 1991;114:2716；Chest 2001;119:8016,18,PPT交流學習,2020/8/2,開胸探查術,創(chuàng)傷性較大，用于其他手段未能診斷時 結合臨床情況、患者狀態(tài)選擇,19,PPT交流學習,2020/8/2,SCLC胸水診斷,SCLC的胸水發(fā)生率低 單純細胞形態(tài)學檢查特異性低 免疫組化有助診斷： 83%CgA, TTF-1(+) 50%Syn(+),20,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸膜間皮瘤胸水診斷,胸水細胞學常為陰性，應行胸膜活檢 胸膜活檢常規(guī)難確診，應行特殊組織化學染色鑒別腺癌,21,PPT交流學習,2020

8、/8/2,惡性胸腔積液的預后,與病理類型密切相關 乳癌 中位生存期 1年或1年以上 卵巢癌 中位生存期 9個月 肺癌、胃腸道癌 中位生存期3個月,22,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸腔積液療效評價標準,顯效（CR）：臨床、X線、超聲波檢查胸腔積液完全消失且胸膜增厚原有胸液范圍的1/2，維持30d以上 無效（SD+PD）：胸腔積液減少不到1/2，或治療后30天內(nèi)又增長,(Millar Thorax,1980,35:856),23,PPT交流學習,2020/8/2,治療目的：緩解癥狀，肺復張，延長生存,惡性胸腔積液的治療,24,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸腔積液的治療,局部治

9、療大部分實體瘤胸水 全身化療化療敏感的腫瘤包括乳癌、SCLC、精原細胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液或引流后行全身化療,25,PPT交流學習,2020/8/2,惡性胸腔積液的局部治療,排液胸腔內(nèi)藥物治療：最常用及首選方法 胸腔穿刺抽液 胸腔置管引流 胸膜放療 胸膜剝離術 姑息引流 胸腹腔分流術 內(nèi)置胸腔引流管,26,PPT交流學習,2020/8/2,胸腔穿刺抽液,緩解癥狀有效，但單純抽液1月內(nèi)復發(fā)率100% 胸穿并發(fā)癥：氣胸、血胸、疼痛、蛋白質丟失（4g/100ml）、腫瘤胸壁種植、胸膜粘連包裹 首次抽液量可在密切觀察下適當增加；為配合胸腔注藥，應盡可能抽盡液體；但過

10、快的大量胸液引流有導致復張性肺水腫和縱隔擺動的危險 合并肺不張患者、既往有抽液注藥史、胸膜粘連患者最好行B超定位后穿刺,27,PPT交流學習,2020/8/2,中大量胸水單純胸穿難抽盡者 復發(fā)癥狀性胸水 尤其適用于對合并肺不張的胸水患者，此時不適合選擇胸膜閉鎖術,胸腔置管引流(適應癥),28,PPT交流學習,2020/8/2,目的：使壁層與臟層胸膜粘連，消除胸膜腔，阻止胸水形成 適應癥胸腔積液屬周圍型，癌細胞陽性或陰性胸液引起呼吸困難無肺不張預計生存期一月以上。 成功的胸膜閉鎖除胸水控制外，要求肺充分擴張 腔內(nèi)藥物治療療效與胸水引流干凈與否密切相關,胸腔內(nèi)藥物治療(胸膜閉鎖術),29,PPT交

11、流學習,2020/8/2,化療藥,化療藥治療惡性胸水的機制為抗腫瘤作用及胸膜粘連作用 治療惡性胸水有效化療藥為順鉑、博萊霉素、表柔比星、依托泊苷、絲裂霉素、卡鉑、羥基喜樹堿等 胸腔使用化療藥的選擇可參考腫瘤類型對全身化療的反應,30,PPT交流學習,2020/8/2,順鉑,主要作用機制為抗腫瘤作用，引起胸膜增厚粘連相對較少 國外使用不多，國內(nèi)報道使用劑量40180mg，臨床有效率5090 主要治療副作用為胃腸道反應，輕度胸痛，骨髓抑制、腎功能損害等其他副反應較輕,31,PPT交流學習,2020/8/2,。恩度聯(lián)合順鉑胸腔化療,重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）是通過抑制形成血管的內(nèi)皮細胞遷移來達到抑

12、制腫瘤新生血管的生成，阻斷了腫瘤細胞的營養(yǎng)供給，從而抑制腫瘤增殖或轉移，有效防止惡性胸腹水的形成和再生。,32,PPT交流學習,2020/8/2,恩度聯(lián)合順鉑胸腔化療,臨床入選50例非小細胞肺癌惡性胸腔積液患者，隨機分成兩組，每組25例。對照組采用順鉑50 mg胸腔內(nèi)注入，每周1次，連續(xù)2周；研究組患者在胸腔內(nèi)注入順鉑50 mg（第1天，每周1次），恩度30 mg（第1天，第5天，每周2次），連續(xù)2周。觀察兩組患者的近期療效及不良反應。 研究組胸腔積液的近期控制率較對照組明顯增高（P0.05）。,33,PPT交流學習,2020/8/2,雙途徑療法（TRC） 使用順鉑5001000mg胸腔注入，

13、同時硫代硫酸鈉（STS）1623g d1、816g d2 d3 靜脈解毒，臨床有效率（RR）90 中華腫瘤雜志1995,17(1),50-51,HDDDP,34,PPT交流學習,2020/8/2,聯(lián)合用藥：順鉑+依托泊苷,32例惡性胸水 順鉑50100mg依托泊苷100200mg 每12周一次，用藥14次 總臨床有效率（RR）88%,35,PPT交流學習,2020/8/2,卡鉑,119例惡性胸水隨機分組 n CR (%) PR (%) RR(%) 卡鉑200mg 46 16(34.8) 21(45.7) 37(80.4) 白細胞介素-2 50100萬u 32 3(9.4) 20(62.5) 2

14、3(71.9) 胞必佳（N-CWS）600g 41 4(9.8) 26(63.4) 30(73.2) RR無差異，但CR率CBP組最高,36,PPT交流學習,2020/8/2,博萊霉素,使用較廣泛，尤其歐美國家 有較強的胸膜硬化作用 推薦胸腔劑量為0.75-1.25mg/kg ，老年人40mg，期臨床報道臨床有效率（RR）50-80% 藥代動力學研究顯示胸腔用藥45%吸收入全身 耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用為胸痛、發(fā)熱，但較其他硬化劑輕。,37,PPT交流學習,2020/8/2,表柔比星,具較強的胸膜硬化作用 推薦劑量2080mg，報道有效率6070 分子量較小，在胸腔內(nèi)吸收較迅速，有報道

15、ADM100mg注入胸腔后，近50患者血漿中藥物濃度與胸腔表現(xiàn)同一時相變化 主要副作用為胸痛、胃腸道反應、部分患者輕度骨髓抑制、少數(shù)發(fā)熱,38,PPT交流學習,2020/8/2,羥基喜樹堿,堿性較強，刺激胸膜產(chǎn)生化學性胸膜炎 單藥有效率40-60% 54例惡性胸水腔內(nèi)使用羥基喜樹堿20mg+順鉑40mg 肺腺癌 肺鱗癌 SCLC 乳癌 淋巴瘤 n 26 8 6 8 3 RR (%) 84.6 75 66.7 75 100,39,PPT交流學習,2020/8/2,生物反應調節(jié)劑,控制惡性胸水主要作用機制(1) 刺激T/B免疫細胞釋放細胞因子例如成纖維細胞增殖因子，促進胸膜纖維化增厚和粘連。（2）

16、免疫抗腫瘤作用：作為免疫調節(jié)劑，增強巨噬細胞、T、B細胞抗癌活性，增強NK細胞殺傷腫瘤活性。 常用生物制劑：干擾素，白細胞介素-2 ，短棒，OK-432，金葡素，胞必佳，力爾凡，沙培林,40,PPT交流學習,2020/8/2,白細胞介素-2,報道23例惡性胸水，胸腔IL-2 3002400萬IU/m2/d 共5天： 最高劑量的一例患者第8天死于腎衰，96患者發(fā)生度發(fā)熱，使用退熱藥易控，其余副作用輕微 RR21.7，13個月生存率59,41,PPT交流學習,2020/8/2,胸膜放療,采用全胸移動條60Co放療或采用60Co和電子線混合照射全胸膜治療惡性胸水有一定療效，但缺乏大宗報道，實際療效需

17、進一步研究,42,PPT交流學習,2020/8/2,胸腹腔分流術,原理：利用胸腹腔間壓力差，使胸水從胸腔通過引流管流向腹腔 用于頑固性胸水緩解癥狀的選擇 優(yōu)點：操作簡便，并發(fā)癥較少，可自由控制分流量 缺點：引流管阻塞；需要患者壓泵；腫瘤細胞腹腔轉移可能,43,PPT交流學習,2020/8/2,內(nèi)置胸腔引流管,為細管徑硅膠管（Tenckoff管/Denver管），有癥狀時打開閥門，能長期引流胸液，放置較簡單，局麻埋置于皮下 適應癥：硬化治療后復發(fā)難治性胸水 衰弱患者經(jīng)受不了其它外科治療 Robinson報道9例惡性胸水放置內(nèi)置胸腔引流管，全部較好緩解癥狀使肺復張，并發(fā)癥少,44,PPT交流學習,

18、2020/8/2,惡性胸腔積液治療總結,局部治療是大部分實體瘤惡性胸水的主要治療，全身治療對部分化療敏感腫瘤胸水有一定療效 胸穿排液及胸膜閉鎖術是最常用的局部治療手段，胸腔鏡胸膜剝離術是選擇的難治性胸水患者的有效治療手段，分流或持續(xù)引流術是晚期難治性胸水的姑息治療手段 化療藥及生物制劑是主要胸腔用藥,45,PPT交流學習,2020/8/2,滑石粉是最強效硬化劑，注意相關副作用 BLM、DDP、ADM、HCPT、MIT等化療胸腔用藥均可取得較好療效，聯(lián)合用藥可能提高療效 新一類的細菌提取生物制劑療效較干擾素、IL提高，已成為胸水治療一類常用藥物，發(fā)熱胸痛為常見副作用,惡性胸腔積液治療總結,46,

19、PPT交流學習,2020/8/2,惡性腹腔積液的診治,趙欣,47,PPT交流學習,2020/8/2,惡性腹水病因,消化道腫瘤（胃腸道癌、胰腺癌、肝癌） 生殖系統(tǒng)腫瘤（卵巢癌、宮內(nèi)膜癌） 其他：肉瘤、淋巴瘤、原發(fā)灶不明腹水（20）等,48,PPT交流學習,2020/8/2,女性惡性腹水，其中生殖系統(tǒng)腫瘤占55.1%，非生殖系統(tǒng)腫瘤占24.6%，原發(fā)灶不明占20.3%,惡性腹水病因,49,PPT交流學習,2020/8/2,惡性腹水發(fā)生機制,機械性因素（1）腫瘤損傷漿膜，引起毛細血管通透性增加（2）血管、淋巴管腫瘤栓塞，引起回流障礙 細胞因子：血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）, 白介素-6,腫瘤壞死因子

20、（TNF）等 激素：血管緊張素醛固酮活性增高 全身狀態(tài)低下嚴重低蛋白血癥,50,PPT交流學習,2020/8/2,良惡性腹水鑒別,51,PPT交流學習,2020/8/2,(Garrison報道腹水細胞學檢查陽性率60),52,PPT交流學習,2020/8/2,腹水測量評價方法,CT平掃復查：5點法測量估算體積 雙側膈下間隙（A、B） 雙側結腸周圍間隙（C、D） 膀胱前間隙（E） 腹水體積（A+B+C+D+E）X 200（ml） 12例患者用此方法計算與3維CT體積掃描結果相似，證明可行,53,PPT交流學習,2020/8/2,惡性腹水治療特點,大部分惡性腹水的控制與腹腔腫瘤的控制相關 腹腔內(nèi)藥

21、物治療以化療藥為主，也有報道使用生物制劑，不使用硬化劑，減少腹腔粘連 同時重視患者全身機體狀態(tài)，積極糾正低蛋白血癥,54,PPT交流學習,2020/8/2,惡性腹水的治療,利尿劑 腹腔穿刺放液 腹腔內(nèi)藥物治療 全身化療 分流術 持續(xù)引流 開腹手術,55,PPT交流學習,2020/8/2,腹水治療利尿劑,常規(guī)劑量單獨使用一般效果不佳 II期臨床顯示較大劑量使用約1/3患者有效 療效相關因素 （1）血管緊張素醛固酮活性 （2）血清/腹水白蛋白比值 （3）有效劑量較大 ( 螺內(nèi)酯150-450mg),56,PPT交流學習,2020/8/2,腹水治療腹腔穿刺,單純穿刺放液對緩解癥狀見效(RR90)，但

22、緩解期短(平均10.4天)，復發(fā)率高 多次反復穿刺可能發(fā)生感染、低血容量、水電解質失衡、蛋白丟失、腎功能不全、穿刺部位種植等并發(fā)癥 同時適量靜脈補5GS及白蛋白輸注有報道可減少低血容量并發(fā)癥,57,PPT交流學習,2020/8/2,腹水治療腹腔內(nèi)藥物治療,化療藥物 生物反應調節(jié)劑 新藥,58,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔化療優(yōu)勢,腹腔化療藥物的消除首先經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收入肝臟代謝(首過效應)，因而原形藥物在體循環(huán)濃度很低，全身副作用小 腹腔化療可使用較大劑量藥物，局部藥物濃度高，高濃度藥物直接與腫瘤細胞接觸可提高殺傷力（報道腹腔化療，腹腔內(nèi)腫瘤接觸藥物的濃度為靜脈化療的41000倍）,5

23、9,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔化療,有效化療藥物：順鉑/卡鉑、 依托泊苷、絲裂霉素、阿糖胞苷 、拓撲替康 、 5-FU、 米托蒽醌、泰素、博萊霉素等 III期臨床和隨機對照試驗很少，需要相關研究確定藥物療效及藥物選擇 為使藥物均勻分布，灌注液體量通常2000ml以上，可使用低右250500ml預防腹腔粘連,60,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔化療順鉑/卡鉑,期臨床研究表明鉑類方案的腹腔化療對卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延長卵巢癌患者的生存，此外，對胃腸道腫瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效 文獻報道順鉑60-90mg/m2治療惡性腹水RR 25-60%,61,P

24、PT交流學習,2020/8/2,腹腔化療順鉑/卡鉑,影響鉑類腹腔化療療效的因素： 既往全身化療的療效：既往鉑類全身化療有效者約1/3可CR（卵巢癌），既往鉑類全身化療完全無效者腹腔化療效果不佳 腹腔腫瘤大?。篋DP/CBP在腹腔中滲透組織深度為12mm，T2cm患者單純腹腔化療的療效不佳,62,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔化療副作用？,腹脹、隱痛不適;少數(shù)有 輕度白細胞降低和低熱等;可出現(xiàn)血清氨基轉移酶升高、血漿蛋白和血小板降低等暫時性 肝損害長期副作用可能為相關腸粘連致腸梗阻。,63,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔化療CHPP,Fujimoto （1990）59例晚期胃癌姑息術后腹腔使用MMC 3050mg隨機分2組 30例 CHPP 1年生存80.4% 29例單純腹腔化療或靜脈使用MMC，1年生存34.2% P=0.001,64,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔治療生物制劑,干擾素 白介素-2 腫瘤壞死因子（TNF） OK-432、金葡菌制劑等,65,PPT交流學習,2020/8/2,腹腔治療 白介素-2,臨床12例結腸癌、10例卵巢癌 白介素-25000u/kg q8h + LAK qd ip *5天 腸癌PR42，卵巢癌PR20% 副作用：輕-中度低血壓、