二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施方案

1、二級(jí)和二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作實(shí)施計(jì)劃所有部門(mén)和部門(mén)：醫(yī)院評(píng)價(jià)是指衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效等實(shí)踐活動(dòng)的綜合評(píng)價(jià)。其核心是醫(yī)療質(zhì)量安全管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。要求全院?jiǎn)T工積極行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一致，發(fā)揚(yáng)“誠(chéng)信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法和二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2012版的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高服務(wù)水平為重點(diǎn)，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)估工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)科室建設(shè)和整體內(nèi)涵建設(shè)，提

2、高醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會(huì)效益。不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)和任務(wù)1.全面規(guī)范醫(yī)院管理，協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的員工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院的整體實(shí)力和技術(shù)水平將進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。2、力爭(zhēng)在2013年6月底前，通過(guò)市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)乙等醫(yī)院的評(píng)審。第三，組織保障1.成立以院長(zhǎng)為首的“三級(jí)醫(yī)院評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組”。主要領(lǐng)導(dǎo)在指揮，分管領(lǐng)導(dǎo)在負(fù)責(zé)。職能部門(mén)和部門(mén)按其工作職能負(fù)責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全

3、面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)定工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和監(jiān)督。2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)的“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室”負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和工作要求，對(duì)等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和評(píng)估，收集、整理、匯總和分析各種數(shù)據(jù)和信息，自上而下進(jìn)行反饋，完成評(píng)審所需的各種相關(guān)數(shù)據(jù)。3.各創(chuàng)建工作組、職能部門(mén)和科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施計(jì)劃中各階段的工作安排和要求，及時(shí)部署實(shí)施，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)、檢查考核，做好資料收集、歸檔、宣傳動(dòng)員、聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。四.領(lǐng)導(dǎo)組織和工作制度為了更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)估的準(zhǔn)備活動(dòng)，確保評(píng)估工作嚴(yán)格有序地開(kāi)展，醫(yī)院建立了“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)估”的領(lǐng)導(dǎo)組織和工作

4、制度。(1)申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：譚云華成員：楊德清、李翔、鄺愛(ài)云、譚肖靜、羅金玉、趙穎、雷章華職責(zé)：全面負(fù)責(zé)二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)、組織和指揮；做好申請(qǐng)?jiān)u估過(guò)程中的協(xié)調(diào)操作；組織和動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；組織制定任務(wù)分解計(jì)劃，滿(mǎn)足“兩個(gè)乙”醫(yī)院的評(píng)價(jià)；指導(dǎo)各專(zhuān)業(yè)組按照評(píng)價(jià)要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自檢和整改。(2)等級(jí)評(píng)定辦公室：二級(jí)醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)的等級(jí)評(píng)定辦公室，位于醫(yī)院辦公室內(nèi)負(fù)責(zé)人：李翔副主任：趙穎成員：鄺愛(ài)云、譚、羅金玉、趙穎、雷章華、雷小明、雷夏云、李勇(三)全院分為七個(gè)創(chuàng)建工作組，包括臨床醫(yī)療組、醫(yī)療技術(shù)組、醫(yī)院感染管理組、門(mén)急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組和統(tǒng)計(jì)信息組。每個(gè)小組

5、由一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)，按照二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2012版)的要求，做好評(píng)估申請(qǐng)、自查整改、復(fù)查檢查工作。1.臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部組長(zhǎng)：鄺愛(ài)云成員：譚、雷夏云、李穎職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程與醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理；臨床路徑與單病種質(zhì)量；臨床診斷和特殊治療；病歷管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；中醫(yī)管理；關(guān)鍵值報(bào)告的管理；住院管理和其他任務(wù)。2.醫(yī)療技術(shù)組：辦公室位于副總裁辦公室組長(zhǎng)：李翔成員：譚、楊、雷夏云、羅、龍曉明職責(zé)：藥事和藥品使用管理；加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥安全性；外科治療和麻醉管理；處理醫(yī)療安全不良事件，建立手術(shù)安全驗(yàn)證制度，防止手術(shù)患者在手術(shù)體位和手

6、術(shù)方法上出錯(cuò)；臨床檢驗(yàn)管理；醫(yī)學(xué)影像、輸血、放射治療管理、臨界值報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)。3.醫(yī)院感染管理小組：辦公室位于感覺(jué)控制辦公室組長(zhǎng)：鄺愛(ài)云成員：羅金玉、陳云芬、羅寧、董職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制，以及醫(yī)院感染的管理和持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。4.門(mén)診部和急診部：辦公室設(shè)在副院長(zhǎng)辦公室組長(zhǎng)：鄺愛(ài)云成員：譚、職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療預(yù)約、門(mén)診流程、急診通道管理和醫(yī)療環(huán)境改善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、患者合法權(quán)益、投訴管理；建立一個(gè)檢查系統(tǒng)來(lái)識(shí)別病人。5.護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部組長(zhǎng)：鄺愛(ài)云成員：羅金玉、陳云芬、羅寧寧、董、白云職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)

7、理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元的質(zhì)量管理和監(jiān)控以及護(hù)理人力資源管理。預(yù)防和減少跌倒、掉床等事故的發(fā)生，預(yù)防和減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。6.綜合管理和安全小組：辦公室設(shè)在院長(zhǎng)辦公室組長(zhǎng)：譚云華成員：楊德清、李翔、鄺愛(ài)云、劉建國(guó)、雷章華、劉莉、趙穎、陳中云職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、管理責(zé)任制和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；人力資源管理、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理；醫(yī)德管理、后勤保障、安全和醫(yī)療設(shè)備管理；醫(yī)院政務(wù)公開(kāi)與醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。7.統(tǒng)計(jì)信息組：辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室組長(zhǎng)：李翔成員：劉莉、趙穎、陳中云職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運(yùn)行基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)、住院疾病監(jiān)測(cè)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(4)成

8、立工作小組，申請(qǐng)對(duì)第二b醫(yī)院的科室進(jìn)行評(píng)估職責(zé)：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，全院各部門(mén)成立了醫(yī)院部門(mén)工作小組。在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任落實(shí)到人，科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院的階段性工作安排和相關(guān)資料的準(zhǔn)備工作有計(jì)劃、有步驟地完成。1)。內(nèi)科、急診科工作組：組長(zhǎng)：雷小明成員：鄧光組長(zhǎng)：李應(yīng)城成員：譚祥云、陳幼青、嚴(yán)玉瓊職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉管理和持續(xù)改進(jìn)；7)。檢查工作組：組長(zhǎng)：羅成員：何建平、盛職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)管理和持續(xù)改進(jìn)；病理管理和持續(xù)改進(jìn)；輸血管理和持續(xù)改進(jìn)。8)。輻射工作組：組長(zhǎng)：劉建國(guó)成員：陸劍鋒職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理和持續(xù)改進(jìn)。9)。職能部門(mén)工作組：組長(zhǎng)：李春蓮，成員：匡鳳玲職責(zé)：負(fù)責(zé)

9、醫(yī)學(xué)影像管理和持續(xù)改進(jìn)；10)。金融和價(jià)格工作組：組長(zhǎng)：雷章華成員：劉麗、石景芬、鄺海燕職責(zé)：負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)和價(jià)格管理；醫(yī)院事務(wù)的開(kāi)放式管理。11)。藥房工作組：組長(zhǎng)：楊成員：龍曉明、職責(zé)：負(fù)責(zé)藥房和藥品使用的管理和持續(xù)改進(jìn)。12)消毒供應(yīng)工作組：組長(zhǎng)：陶啟珍成員：李惠13)統(tǒng)計(jì)與信息小組：組長(zhǎng)：趙應(yīng)城成員：陳中云、劉麗請(qǐng)嚴(yán)格控制“二乙”考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，并做好充分的檢查準(zhǔn)備，并在每月28日前，將自查情況按照工作重點(diǎn)、存在問(wèn)題和整改措施進(jìn)行；組織成書(shū)面材料，經(jīng)各小組組長(zhǎng)審核后，上報(bào)“二乙”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。(5)、各職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工，根據(jù)醫(yī)院各階段的實(shí)施計(jì)劃、工作安排和要求，及

10、時(shí)安排實(shí)施。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和考核，做好資料收集、整理、建檔工作。(6)全院黨員、共青團(tuán)成員和業(yè)務(wù)骨干要在評(píng)估工作中發(fā)揮表率作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建第二醫(yī)院做出貢獻(xiàn)。七世。根據(jù)醫(yī)院階段性工作的重點(diǎn)，通過(guò)宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)、條幅等多種形式進(jìn)行廣泛宣傳，并在不同層面進(jìn)行動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)作，一切評(píng)價(jià)”的濃厚氛圍。(8)。二級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室和職能部門(mén)應(yīng)及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)會(huì)議，結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，研究分析重大問(wèn)題，制定工作策略和措施。(九)申請(qǐng)二級(jí)醫(yī)院評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告評(píng)估工作進(jìn)展情況，并得到支持和幫助。V.實(shí)施步驟(一)宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施計(jì)

11、劃和實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)階段(2012年11月至12月)1.召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講神平二乙醫(yī)院對(duì)我院生存和發(fā)展的意義，安排實(shí)施方案、工作安排和各階段的工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，互相配合，上下齊心，努力工作。2.組織全院干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案，深刻領(lǐng)會(huì)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2012版)規(guī)定的精神、宗旨和要求，逐一比較，找出差距，檢查差距，填補(bǔ)差距，制定實(shí)施辦法，根據(jù)實(shí)際工作和省、州、市衛(wèi)生主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和建議，達(dá)到評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3、職能部門(mén)工作人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，密切聯(lián)系實(shí)際工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，按要求逐一執(zhí)行，并做好醫(yī)療質(zhì)量體系、安全和部門(mén)管理工作。貫徹病歷書(shū)寫(xiě)

12、規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練。4.組織相關(guān)人員參觀(guān)上級(jí)和周邊友好醫(yī)院，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高管理水平和能力。5.所有功能(二)組織實(shí)施階段(2013年1月至2013年4月)1、職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)檢查。各職能部門(mén)應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)方法細(xì)則的要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)和檢查結(jié)果，并加強(qiáng)管理考核。根據(jù)部門(mén)職能和職責(zé)，抓好并落實(shí)以下工作：(1)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。以“以人為本，以病人為中心”為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的核心理念，醫(yī)院的每一個(gè)員工都應(yīng)該以自己的職責(zé)為基礎(chǔ)，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為人民健康服務(wù)，從我做起，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。(二)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生

13、管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)和工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)行醫(yī)院-職能部門(mén)-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理和規(guī)范化管理。(3)合理設(shè)置醫(yī)院機(jī)構(gòu)，建立和完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求，完善合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置，確保高效運(yùn)行，滿(mǎn)足醫(yī)院工作需要。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和科室兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持依法科學(xué)民主決策，認(rèn)真推進(jìn)醫(yī)院事務(wù)和科室事務(wù)的公開(kāi)化，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和醫(yī)院工作人員的積極性，加強(qiáng)協(xié)作配合，充分發(fā)揮醫(yī)院的整體管理效能。(4)充分發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)行全面目標(biāo)的長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病歷、

14、藥學(xué)、感官控制、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院和科室質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”的綜合目標(biāo)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。(5)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。醫(yī)院各職能部門(mén)和科室要大力倡導(dǎo)務(wù)實(shí)、嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基本醫(yī)療質(zhì)量安全管理，以缺陷管理為最基本的管理手段，以發(fā)現(xiàn)缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生活高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化大家從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)致、務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳌?6)協(xié)調(diào)和推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色專(zhuān)業(yè)建設(shè)，注重“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，配合各學(xué)科的團(tuán)隊(duì)管理，大力推動(dòng)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。(7)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，完善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境改造和后勤保障實(shí)施，加強(qiáng)后勤服務(wù)社會(huì)化管理，努力為患者和工作人員創(chuàng)造良好的醫(yī)療和工作環(huán)境。(8)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高員工整體素質(zhì)。認(rèn)真實(shí)施“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。一、進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，切實(shí)做好行風(fēng)整頓和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。(9)發(fā)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。這(1)各部門(mén)的“評(píng)估”工作小組應(yīng)認(rèn)真組織實(shí)施“評(píng)估”工作計(jì)劃，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法細(xì)則對(duì)本科和專(zhuān)業(yè)部門(mén)要求的所有