冠脈搭橋術(shù)課件

1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開(kāi)口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈有13cm長(zhǎng)的總干，然后分為前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房；回旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部。這三支冠狀動(dòng)脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動(dòng)脈的主干，合稱為冠狀動(dòng)脈的四支。,冠脈解剖圖,冠心病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（ coronary heart disease ， CHD ），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性

2、心臟??；包括粥樣硬化病變導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈梗阻或狹窄。它是因供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。同時(shí)心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室間隔缺損和乳頭肌缺血引起的二尖瓣關(guān)閉不全，是中老年常見(jiàn)多發(fā)的后天性心臟病。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同，梗阻程度嚴(yán)重者可引致心肌梗塞。冠心病是中老年人常見(jiàn)的一種心血管疾病。,病因分析,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血是矛盾對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。在正常情況下，通過(guò)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，兩者保持著動(dòng)態(tài)的平衡當(dāng)血管腔輕度狹窄時(shí)（50%75%)，其對(duì)心肌血供的能力大減，心肌

3、發(fā)生缺血，是為冠心病。冠狀動(dòng)脈供血不足范圍的大小，取決于病變動(dòng)脈支的大小和多少，其程度取決于管腔狹窄程度及病變發(fā)展速度。發(fā)展緩慢者，細(xì)小動(dòng)脈吻合支由于代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進(jìn)了側(cè)支循環(huán)，改善心肌血供，此時(shí)即使動(dòng)脈病變?yōu)檩^嚴(yán)重，心肌損傷也不重；發(fā)展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現(xiàn)損傷、壞死；心肌長(zhǎng)期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴(kuò)大。 此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈（亦可無(wú)粥樣硬化病變）發(fā)生痙攣或病變動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，均可使動(dòng)脈腔迅速嚴(yán)重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,冠心病分為五種類型：,1、隱匿型冠心?。阂喾Q無(wú)癥狀冠心病

4、：病人無(wú)癥狀，但靜息或心臟負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的改變。2、心絞痛型冠心病：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌缺血所致。3、心肌梗塞型冠心?。喊Y狀嚴(yán)重，由于冠狀動(dòng)脈閉塞引起心肌缺血壞死所致。4、心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期慢性心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化心臟擴(kuò)大所致。5、猝死型冠心?。河稍l(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等)所致。,冠心病有哪些臨床表現(xiàn)?,1 、穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)心絞痛閾值保持相對(duì)固定。冠脈粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定，斑塊無(wú)撕裂潰瘍，出血或血栓、動(dòng)

5、脈管腔狹窄比較固定。當(dāng)心臟工作負(fù)荷一時(shí)加重時(shí)，發(fā)生暫時(shí)心肌缺血，負(fù)荷解除后則胸痛消失，冠狀動(dòng)脈血流障礙程度輕。誘因：（ 1 ）勞累；（ 2 ）情緒激動(dòng)；（ 3 ）飽餐；（ 4 ）寒冷；（ 5 ）疼痛刺激。典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后上段或中段，心前區(qū)壓迫性或悶痛、胸悶不適，可向左肩及左上臂內(nèi)側(cè)放散，達(dá)無(wú)名指或小指，持續(xù) 3-5 分鐘，一般不超過(guò) 15 分鐘，可伴心率快、血壓增高、出汗、恐懼等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，消除誘因，休息或含服硝酸甘油類藥物可緩解。,2 、不穩(wěn)定型心絞痛該類病人冠脈病變程度較重，通常是在冠脈病變處不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上，合并血栓形成所致。 有下列類型：（ 1 ）初發(fā)心絞痛；（ 2

6、）增重型心絞痛；（ 3 ）梗塞后心絞痛；（ 4 ）變異性心絞痛；（ 5 ）臥位性心絞痛；,3 、心肌梗死是指某支冠狀動(dòng)脈病變處突然完全阻塞，被這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌因喪失供血而逐漸壞死并喪失功能， 90%AMI 在冠脈病變處存在血栓。表現(xiàn)：心前區(qū)或胸骨后有劇烈難忍的胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，疼痛時(shí)間 30 分鐘或更長(zhǎng)，伴有大汗、面色蒼白、恐懼，休息或服用硝酸甘油后癥狀不緩解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并發(fā)癥，具有較高的死亡率。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣關(guān)閉不全，可引起心力衰竭。 心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，引起急性心包填塞而猝死。 檢塞：見(jiàn)于起病后1-2周內(nèi)。多發(fā)

7、生于腦部、腸系膜、四肢等部位。 心室膨脹瘤：也就是室壁瘤，主要見(jiàn)于左心室，易致頑固性心衰、心律失常。 心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。 肩手綜合征：肩臂強(qiáng)直、活動(dòng)受限并有疼痛，主要是由于心肌梗塞后肩臂不活動(dòng)所致，現(xiàn)已少見(jiàn)。 心室間隔穿孔：多發(fā)生于心梗一周內(nèi)，表現(xiàn)為原有癥狀加重，出現(xiàn)心衰、休克，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音。,輔助檢查,心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。無(wú)論是心絞痛或心肌

8、梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。 動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于 1947 年由 Holter 首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱 Holter 監(jiān)測(cè)。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動(dòng)周期的波形，而動(dòng)態(tài)心電圖于 24 小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá) 10 萬(wàn)次左右的心電信號(hào)，可提高對(duì)非持續(xù)性異位心律、尤其是對(duì)一過(guò)性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍，并且出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)與癥狀相對(duì)應(yīng)。,核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心

9、絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。 心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。,心功能的分級(jí),I級(jí)：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II

10、級(jí)：力活動(dòng)受體到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,心絞痛和心梗的區(qū)別,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（ CABG ）,概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動(dòng)脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。 目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量。,手術(shù)適應(yīng)征,心絞痛的手術(shù)指征 穩(wěn)定

11、性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，明顯影響勞動(dòng)、生活能力或造影證實(shí)為左主干或多支血管近端病變的。 不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的。 變異性心絞痛伴中一重度冠脈阻塞病變，藥物治療、無(wú)效的。 心梗后心絞痛：內(nèi)科治療的同時(shí)行冠脈造影，如證實(shí)冠脈主干或主要分支有明顯狹窄或阻塞的。,手術(shù)適應(yīng)征,冠脈病變的手術(shù)指征 左主干狹窄阻塞50%。 左前降支近高位狹窄阻塞50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)者。 三支或多支病變且有明顯癥狀者。 急性心梗: 于心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)急診“搭橋”。如心梗發(fā)生后已超過(guò)6小時(shí)則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后手術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)征,急性心梗后并發(fā)癥 左室室壁瘤 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂 左室破

12、裂 心梗后心源性休克經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者應(yīng)行急診手術(shù)。 隱性冠心病無(wú)癥狀，但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應(yīng)行冠脈造影檢查，如確定冠脈主干或多支主要分支有明顯狹窄病變者亦應(yīng)手術(shù)，以防發(fā)生心?；蜮?。,術(shù)前準(zhǔn)備,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷大的高難度手術(shù)。手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈，左心室和乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。同時(shí)還需要做超聲心動(dòng)圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術(shù)前要嚴(yán)格控制感染。病人要進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，停止使用阿斯匹林等藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊弑３謽?lè)觀開(kāi)朗，心情舒暢，避免

13、精神過(guò)度緊張，因精神太過(guò)緊張容易引起冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。,手術(shù)方式,低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋 非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋 機(jī)器人輔助下冠脈搭橋,橋血管：,大隱靜脈 橈動(dòng)脈 乳內(nèi)動(dòng)脈,CABG：常規(guī)插管建立CPB，手術(shù)在常溫或淺低溫心臟停跳下完成遠(yuǎn)端血管的吻合。對(duì)老年或升主動(dòng)脈有明顯粥樣硬化病變的患者，在升主動(dòng)脈一次阻斷下完成所有吻合。如須同期行瓣膜手術(shù)，則先完成冠狀動(dòng)脈的吻合同期行室壁瘤切除左心室成形手術(shù)，先處理室壁瘤，然后再行冠脈吻合。,OPCAB：顯露靶血管，結(jié)合體位，充分顯露靶血管以便完全再血管化。采用心臟穩(wěn)定器負(fù)壓吸引系統(tǒng)。首先將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再將大隱

14、靜脈或橈動(dòng)脈與其余靶血管吻合，吻合口在兩個(gè)以上時(shí)用序貫式。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,一.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快通道 在過(guò)去10年中，外科和灌注技術(shù)已有了明顯改善，但術(shù)后復(fù)蘇過(guò)程仍改變不大?？焱ǖ兰赐ㄟ^(guò)改進(jìn)麻醉、外科手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，促進(jìn)病人早期康復(fù)，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑麻醉，使病人早期清醒，早期拔管，早期下床活動(dòng)。非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋術(shù)對(duì)機(jī)體生理影響極小，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間僅數(shù)小時(shí)，住院時(shí)間可縮短至34d，醫(yī)療費(fèi)用降低30%50%，而病人的再次入院率并不增加。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,二、心臟手術(shù)后的呼吸管理 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,應(yīng)使患者盡早清

15、醒脫離呼吸機(jī)。早期拔管有許多益處，可改善靜脈回流，降低右心后負(fù)荷，并增加左心室充盈，從而增加心排血量。病人能更早咳痰，排出呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥。拔管后，患者可早期下床活動(dòng)和開(kāi)始飲食。早期拔管還可明顯減少心臟和肺部并發(fā)癥。 三、補(bǔ)充血容量和水電解質(zhì)平衡 心臟手術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量，以維持良好的灌注壓平均動(dòng)脈壓MAP50mmHg和心指數(shù)CI2.0L/minm2, 保證心、腦、腎及其他重要器官的灌注。通常以中心靜脈壓（CVP）作為心臟前負(fù)荷指標(biāo)，也可以作為補(bǔ)充血容量的參數(shù) 。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,四、術(shù)后鎮(zhèn)痛 對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)麻醉時(shí)所給的麻醉藥將會(huì)使他們?cè)谛g(shù)后幾小時(shí)內(nèi)仍不

16、覺(jué)疼痛。術(shù)后患者如果能很快地恢復(fù)自主呼吸，則通常不需要追加麻醉藥物。術(shù)后止痛藥物的劑量因人而易，應(yīng)根據(jù)患者的體重作調(diào)整。對(duì)于年輕患者，尤其是年齡55歲，病人自行控制的止痛泵，將會(huì)更有效。 五、低心排綜合征防治 由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀，臨床上將心指數(shù) 低于2.0L/minm2定義為低心排綜合癥。對(duì)于心指數(shù)正常的患者, 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）低于65% 則提示組織灌注不足。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后，低心排是非常危險(xiǎn)的，它會(huì)引起血管收縮或移植血管的痙攣。另外，平均動(dòng)脈壓的下降將會(huì)引起血管移植物內(nèi)血流量減少，從而加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心排血量，最后造成難以糾正的低血壓

17、狀態(tài)。低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,六、出血和心包填塞防治 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的出血的發(fā)生率約為1%5%，是冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和病人凝血機(jī)制障礙。常見(jiàn)的出血部位有冠狀動(dòng)脈血管吻合口、乳內(nèi)動(dòng)脈蒂和乳內(nèi)動(dòng)脈床、大隱靜脈分支、心外膜解剖處、胸骨后骨膜和穿鋼絲肋間以及心包粘連分離面。易患因素有術(shù)前抗凝和抗血小板治療、慢性腎功能不全、肝功能不全、二次手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、術(shù)后高血壓和低溫等。胸腔引流量大于200ml/h，持續(xù)34h，臨床上即認(rèn)為有出血并發(fā)癥。在心包縫合的狀態(tài)下，心包

18、腔內(nèi)只需150ml血液即可引起心包填塞。其病理生理為心臟各腔室受到壓迫，舒張受限，進(jìn)入心臟血流減少，從而降低心排量。它是一種心臟術(shù)后容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是心臟手術(shù)后引起低血壓和低心排綜合癥最常見(jiàn)的原因之一。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,七、高血壓防治 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后第一個(gè)8h收縮壓應(yīng)控制在90120 mmHg，以后如無(wú)出血并發(fā)癥可放寬至150mmHg以下。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，大約20%30%的病人有高血壓表現(xiàn)。高血壓可引起創(chuàng)面滲血，縫線切割吻合口出血，增加心臟前負(fù)荷，心肌缺血等不良后果。 八、寒戰(zhàn)防治 寒戰(zhàn)通常與患者心臟術(shù)后中心溫度過(guò)低有關(guān)。它可導(dǎo)致新

19、陳代謝加快，乳酸性酸中毒，凝血機(jī)制障礙等。患者術(shù)后到達(dá)心臟術(shù)后蘇醒室時(shí)，中心體溫經(jīng)常在33左右。由于寒戰(zhàn)時(shí)氧耗為正常時(shí)的300%500%，故低體溫需處理。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,九、心律失常防治 1、心房顫動(dòng)和撲動(dòng) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫是一個(gè)較嚴(yán)重的問(wèn)題。雖然房顫通常是自限性的，但它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，尤其對(duì)左心室功能差、有腦卒中高危因素的患者更為不利。房顫的治療首先是控制心室率，然后進(jìn)行復(fù)律治療。 2、室性心律失常 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的偶發(fā)室性早搏，其通常不需治療。而致命性室性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，術(shù)后并不常見(jiàn),一般發(fā)生在術(shù)后13天。其產(chǎn)生原因主要為：（1）圍手術(shù)期心肌缺

20、血和心肌梗塞；（2）電解質(zhì)紊亂，如低鉀和低鎂血癥；（3）血腎上腺素濃度過(guò)高，是因手術(shù)應(yīng)激或應(yīng)用腎上腺素等正性肌力藥物引起；（4）術(shù)前已有左室室壁瘤和嚴(yán)重的收縮功能減退。作為一線的治療藥物主要是 B類藥物如利多卡因和 A類藥物如普魯卡因胺。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,十、急性腎功能衰竭防治 急性腎功能衰竭是心臟手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，它在術(shù)前血清肌酐值正常病人的發(fā)生率為1.1%，而術(shù)前血清肌酐值升高病人的發(fā)生率為16%，其中約20%的病人需行透析治療。非體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù)大大降低急性腎功能衰竭發(fā)生率，即使是高危病人亦僅為3%。 十一、圍手術(shù)期心肌梗死防治 圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率仍在5%10%

21、，不穩(wěn)定性心絞痛患者其術(shù)后心肌梗死發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛患者。心臟手術(shù)后心肌梗死患者中，大約有10%的住院死亡率，其發(fā)生原因可能與以下因素有關(guān)：心肌血管重建不徹底；術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排或心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的左室肥厚；移植血管病變，如栓塞、痙攣；吻合技術(shù)問(wèn)題。,CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治,十二、腦卒中防治 腦卒中是造成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死亡的主要原因之一。腦卒中發(fā)生率為6%13%。早期的腦卒中治療只是支持療法，預(yù)防才是關(guān)鍵。引起冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后腦卒中的原因有： 1.升主動(dòng)脈粥樣硬化 2.房顫3.近期心肌梗死和左心室附壁血栓4.腦血管意外5.頸動(dòng)脈狹窄6.體外循環(huán)。 十三、縱隔炎防治 縱隔炎

22、的發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的提取和其他合并癥有關(guān)。據(jù)美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）統(tǒng)計(jì)，縱隔炎發(fā)生率約為2.5%，死亡率可高達(dá)45%。易患因素有：高齡骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、慢性腎功能不全、術(shù)前應(yīng)用激素和接受放射治療、急癥手術(shù)、手術(shù)操作導(dǎo)致胸骨斷裂等。,0PCAB組均明顯優(yōu)于CABG組。,術(shù)后OPCABG組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較 CABG組減少，尤其在血制品的應(yīng)用、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸功能不全的發(fā)生率、ICU滯留天數(shù)、住院天數(shù)以及住院總費(fèi)用等方面，0PCAB組均明顯優(yōu)于CABG組。,OPCAB由于不應(yīng)用體外循環(huán)，減輕了全身性炎癥反應(yīng)以及CPB相關(guān)的凝血

23、和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，無(wú)因?yàn)轶w外管道預(yù)充引起的血液稀釋，因而可以明顯減少血制品的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)前肺功能即已減低者，OPCAB可減少CPB引起的肺組織的再灌注損傷，這對(duì)于術(shù)前有慢性阻塞性肺部疾病者尤為重要，可明顯減輕術(shù)后肺功能不全和呼吸衰竭的發(fā)生。體外循環(huán)建立過(guò)程中，主動(dòng)脈插管等操作很容易使已鈣化的升主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜斑塊組織脫落，CPB過(guò)程中微栓子等的形成也可以增加圍術(shù)期卒中以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，特別是在老年以及主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的高危病人，0PCAB可明顯減輕此類并發(fā)癥的發(fā)生。CPB對(duì)。腎臟的損傷主要是由于全身性炎癥反應(yīng)、CPB過(guò)程中。腎臟的低灌注及非搏動(dòng)性血流灌注，術(shù)后過(guò)多的輸血也可以增加。腎功能不全的發(fā)生，因而對(duì)老年術(shù)前腎功能不全及術(shù)前高血壓病者，0PCAB可減少術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生。OPCAB對(duì)術(shù)后心功能影響主要表現(xiàn)為減輕心肌的再灌注損傷和肌鈣蛋白I的釋放 ，以減少術(shù)后心功能不全的發(fā)生。,總結(jié),20世紀(jì)60年代，隨著體外循環(huán)技術(shù)日益成熟和心臟停搏液的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)在此后的30多年內(nèi)一直采用體外循環(huán)下，讓心臟停止跳動(dòng)，由人工心和人工肺來(lái)代替心肺的功能，進(jìn)行搭橋手術(shù)操作。這種手術(shù)模式應(yīng)用的時(shí)間久，成為一種常規(guī)手術(shù)方式。經(jīng)過(guò)大量臨床觀察這種手術(shù)方式具有內(nèi)在的缺點(diǎn)，手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥主要與體外循環(huán)有關(guān)。盡管改進(jìn)了冷血或溫血停搏液對(duì)心肌的保護(hù)作用提高，但仍對(duì)心肌造成缺血性損