營養(yǎng)不良分類及病因分析課件

1、營養(yǎng)不良分類及病因分析,2014.12.18,嚴格來說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱作營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。,蛋白質(zhì)-能量缺乏性營養(yǎng)不良 (protein-energy malnutrition，PEM),定義：機體能量和（或）蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙而引起的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥 臨床特點：體重減輕、皮下脂肪減少、漸進性消瘦或水腫、血清膽固醇下降、常伴各器官功能紊亂 易發(fā)年齡：3y,中國5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（19902002） 低體重率 % 生長遲緩率 地區(qū) 城市 農(nóng)村 全國 城市 農(nóng)村 全國 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.0 1995 4.6 1

2、7.8 14.4 8.9 39.1 31.6 1998 2.7 12.6 9.6 4.1 22.6 16.7 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 2002 3.1 9.3 7.8 4.9 17.3 14.3,中國19902002年營養(yǎng)狀況的變化,來源：1990，1995，1998，2000年中國食物營養(yǎng)監(jiān)測 2002年 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,兒童低體重率和生長遲緩率均下降50以上。,病 因,攝入不足：食物缺乏(貧困、災害、戰(zhàn)爭）、長期低蛋白質(zhì)、低能量膳食（偏食、素食、減肥） 消耗增加：胃腸道疾?。ㄊ秤陆?、吸收不良、出血） 、其他疾病如腸瘺、開放性

3、創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等。消耗量過大如糖尿病、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等。 先天因素：畸形、早產(chǎn)、多胎、孕母疾病 需要量增多：生長發(fā)育快速階段和急慢性傳染病的恢復期,臨床表現(xiàn),體重不增（最早出現(xiàn)的癥狀） 體重減輕 皮下脂肪減少，近消失 順序：腹部 軀干 臀部 四肢 面部,分 類,體重低下型：體重低2個標準差 生長遲緩型：身高低2個標準差 消瘦型：體重低于同性別、同身高的均值的2個標準差，反映近期、急性營養(yǎng)不良,分 度(消瘦型）,3歲以下兒童營養(yǎng)不良特點 體重低于正常 15-25% 25-40% 40% 腹壁皮褶厚度 0.8-0.4cm 0.4cm 消失 身長 正常

4、 稍低 明顯低 消瘦 不明顯 明顯 皮包骨樣 皮膚 正常 蒼白松弛 蒼白無彈性 精神 正常 輕度萎靡 抑制煩躁交替 肌張力 正常 降低 低下,分 度(消瘦型）,3歲以上兒童營養(yǎng)不良分為 輕度 重度 體重低于正常 15%30% 30% 水腫型表現(xiàn)：全身性可凹性浮腫,分 型,浮腫型：蛋白質(zhì)缺乏為主 消瘦型：能量缺乏為主 混合型：是慢性能量缺乏與慢性或急性蛋白質(zhì)缺乏的混合表現(xiàn),浮腫型,消瘦型,與攝入蛋白質(zhì)質(zhì)差且量不足有關，多見于4個月5歲的小兒。血清白蛋白低于30g/L。病人體重在其標準體重的6080之間，主要表現(xiàn)為水腫、腹瀉，常伴突發(fā)性感染，生長遲緩、頭發(fā)改變、表情冷漠或情緒不好，虛弱無力等。,（

5、一）水腫型營養(yǎng)不良 （ Edema ）,(1). 水腫：凹陷性水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明顯是下肢。 食物蛋白質(zhì)缺乏時，機體蛋白質(zhì)合成降低，血管外液中白蛋白流向血管內(nèi)，以維持血清白蛋白濃度。當?shù)鞍踪|(zhì)損耗更嚴重，血清白蛋白降低，血管內(nèi)滲透壓下降，水分流向血管外間隙，于是形成了惡性營養(yǎng)不良的水腫。 水腫情況主要取決于蛋白質(zhì)缺乏的程度，但也取決于膳食中鹽和水的量。,(2). 皮膚 其皮膚改變的特征是有色素沉著，皮膚紅斑，皮膚過度角化和鱗樣改變或剝脫，可累及機體任何部位，但以下肢、臀部和會陰部的皮膚損害最常見、受損程度最嚴重，著力點和皮膚皺褶處可出現(xiàn)潰瘍，嚴重的病例可類似廣泛的

6、燒傷，出現(xiàn)褥瘡。有明顯的皮下組織和肌肉消耗，常感疲憊、虛弱無力。,(3). 頭發(fā) 細軟、稀少，變色、變脆、易脫落，黑人頭發(fā)失去其特有的卷曲。頭發(fā)顏色可變成紅色、金黃色、白色 (4.) 粘膜 口角炎、唇炎、舌萎縮，肛門周圍可見潰瘍。 (5). 消化道 常見水樣便或大量稀便，呈酸性，有時肝臟明顯變大變硬。 (6)常常存在一定程度的貧血，在一些病人可見到嚴重貧血。 (7). 精神狀態(tài) 表情冷漠或情緒不好是其特征，有些病人可發(fā)生類似帕金森病的震顫。 (8). 其他 也可發(fā)生低血壓、低體溫、心動過速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和膽固醇水平低于正常。,（二）干瘦型營養(yǎng)不良 （Maras

7、mus） 干瘦型由于能量嚴重不足所致，消瘦為其特征。病人體重低于其標準體重的60，體溫低于正常，如果病程較長，身高也會低于相應的標準。 兒童明顯矮小，消瘦，嚴重者為“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失順序依次為腹部、軀干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂內(nèi)側），最后為面頰部。皮膚干燥松弛，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發(fā)纖細松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失），呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，脈緩，血壓和體溫低。對冷氣候敏感，易哭鬧；內(nèi)臟器官萎縮，淋巴結易捫到。 成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥）、腹瀉、厭食、嘔吐、脫水等。脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂常為死亡原因。 一般無

8、水腫.,（三）混合型營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)介于上述二型之間。病人體重低于標準體重的60，有水腫。臨床表現(xiàn)主要是皮下脂肪消失、肌肉萎縮、明顯消瘦?；純罕憩F(xiàn)急躁不安、表情淡漠、明顯饑餓感或食欲不振，常伴有腹瀉、腹壁變薄、腹部凹陷呈舟狀、肝脾腫大，常易合并感染，并常伴有維生素缺乏等。,此外，重度營養(yǎng)不良易導致并發(fā)癥。 如營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血或二者兼有；低鋅血癥；維生素A缺乏，有時也有維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各種感染 。可引起自發(fā)性低血糖、增加白內(nèi)障風險。,診 斷,1人體測量 (1)年齡別身高與身高別體重： 年齡別身高=病人測定的身高病

9、人年齡的參考身高x100 可表示既往的或慢性的營養(yǎng)不良 ，年齡別身高不足稱為矮小 。 身高別體重=病人測定的體重病人身高的參考體重X100 反映身體比例或生長協(xié)調(diào)性，主要反映當前營養(yǎng)狀況，對區(qū)別急性營養(yǎng)不良的現(xiàn)患和慢性營養(yǎng)不良或既往的營養(yǎng)不良有意義，身高別體重不足稱為消瘦,(2)體質(zhì)指數(shù)：青少年和成人可用體質(zhì)指數(shù)BMI來評價。 BMI=體重（kg）/ 身高（m）2 17.0 18.5為輕度營養(yǎng)不良， 16.0 16.9為中度營養(yǎng)不良，BMI16.0為重度營養(yǎng)不良。 1113歲 BMI15.0 1417歲 BMI16.5為輕度營養(yǎng)不良， BMI14.5中度營養(yǎng)不良，BMI13.0為重度營養(yǎng)不良。

10、 (3)年齡別體重：在公共營養(yǎng)中可以作為人群中PEM程度的分級指標，即I級為理想年齡的體重的7590%，級為6074%，級60。,（3）腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。皮下脂肪消減先自腹部開始，以后依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮下脂肪恢復的順序則與此相反。了解皮下脂肪消減順序，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。常以腹部脂肪層的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,2形態(tài)學評價 (1)頭發(fā)：觀察毛干和毛根的改變可以對集體兒童的營養(yǎng)狀況進行評價。 1）毛干：營養(yǎng)不良的人毛干變細。 2)毛根：在水腫型生長期毛球減少，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球數(shù)目增加；消瘦型者無生長期毛球。 (2)口頰

11、粘膜：營養(yǎng)不良時，粘膜細胞脆弱，刮下粘膜細胞鏡檢時殘碎細胞百分數(shù)增加，可高達70，營養(yǎng)正常者為510。 (3)皮膚：皮膚變化包括萎縮、淤斑、潰瘍、角化過度脫皮，主要見于受刺激的部位。 (4)肝臟：重度營養(yǎng)不良患者肝腫大并有脂肪變性。 (5)其他：凡細胞周轉率較快組織均有非特異性萎縮，如腸粘膜、骨髓等組織。干瘦型患者有明顯的肌肉萎縮。,3實驗室檢查 白蛋白、總蛋白量減低，血鉀、血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。 常用的實驗室檢測指標有： （1）血漿蛋白 （2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在惡性營養(yǎng)不良患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸無改變或升高，

12、所以甘+精+谷+?；撬?繳+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改變不明顯。,各系統(tǒng)功能低下,免疫功能,消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),各種感染,食欲不振、腹瀉,多尿、低比重尿,血壓下降、脈弱、肢涼,表情淡漠、學習困難、智力低下,飲食不當,疾病因素,營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,脂肪消耗,糖原累積不足,水腫,細胞外液容量增加,肝脂肪浸潤及變性,消瘦,低血糖,低滲性脫水 低鉀血癥 低鈉血癥,皮下脂肪減少、近消失 體重減輕,并發(fā)癥,貧血,維生素缺乏,營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關系,病因,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,新陳代謝異常,治 療,治療原則： 消除病因 調(diào)整飲食 改進喂養(yǎng)方法 糾正并發(fā)癥。

13、,治 療,熱量及蛋白質(zhì)的計算 輕度PEM每日 6080kcal/kg開始； 中、重度每日 4055kcal/k)開始；逐漸加到每日120170kcal/kg。 蛋白質(zhì)攝入量從每日1.52.0g/kg開始，逐漸 增加到每日3.04.5g/kg，蛋白質(zhì)不宜過早給予。 應含有豐富的維生素和微量元素。,預后及預防,預后 取決于PEM的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度。 年齡愈小，其遠期影響越大，尤其是認知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。,預后及預防,預防 1.合理喂養(yǎng) 2.合理安排生活作息制度 3.防治傳染病和先天畸形 4.推廣應用生長發(fā)育檢測圖,肥胖癥 obesity,概 述,肥胖癥是一種與生活行為密切相關

14、的慢性疾病 孩子越胖越健康？ 我國肥胖癥發(fā)病率逐年上升，以青少年階段發(fā)病率最高,定 義,由于長期能量攝入超過人體消耗量，導致體內(nèi)脂肪積聚過多而造成的疾病 表現(xiàn)為脂肪組織與其他組織失去正常比例的一種狀態(tài),脂肪組織,主要成分脂肪細胞 易分布于皮下、網(wǎng)膜等處 其中男性易堆積在腰部以上，女性在腹部、臀部和大腿處 脂肪細胞快速增多期：出生前3個月、生后1年、11-13歲,肥胖癥分類,單純性肥胖癥：不伴有明顯的內(nèi)分泌、代謝性疾病的肥胖，9597的小兒肥胖屬于此類型 繼發(fā)性肥胖癥：繼發(fā)于各種內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征，他們不僅體脂分布特殊，且常伴有肢體或智能異常。,理想體重判定體型法,20%-30%,病態(tài)肥胖

15、,肥胖的判定標準,BMI分度法,BMI：體質(zhì)指數(shù)，國際常用標準 體重與身高的平方之比值：Kg/m2 弊端：BMI沒有把一個人的脂肪比例計算在內(nèi)，所以一個BMI指數(shù)超重的人，實際上可能并非肥胖。比如練健身的人，由于體重有很重比例的肌肉，他的BMI指數(shù)會較高， 但并非肥胖,成人BMI標準,體重指數(shù) 男性 女性 過輕 低于20 低于19 適中 20-25 19-24 過重 26-30 25-29 肥胖 30-35 29-34 非常肥胖 高于35 高于34,腰圍 建議標準:男性87cm、女8Ocm作為肥胖的標準。 腰臀比 超過1.0(男)或0.8(女)可視為中心性肥胖。 脂肪含量 按體內(nèi)脂肪的百分量計

16、算，男性20%、女性30%則可診斷為肥胖病。,肥胖的判定標準,病 因,攝入過多：高熱量、高糖、高脂 活動少消耗少 遺傳因素 夜食綜合征 其他：精神心理等,病理生理,癥 狀,(一)一般表現(xiàn) 1.氣喘（肥胖-換氧不良綜合征：脂肪過度堆積限制胸廓和膈肌的運動肺通氣不足低氧血癥發(fā)紺心臟擴大心衰） 2.關節(jié)痛 (二)內(nèi)分泌代謝紊亂 1.高胰島素血癥 2.對生殖激素分泌的影響（雄性激素過多、月經(jīng)紊亂 (三)消化系統(tǒng)的表現(xiàn) 反流性食管炎、脂肪肝、膽囊炎、膽結石是肥胖人群中的高發(fā)病。 （四）心理障礙,體 征,皮下脂肪豐滿，但分布均勻 白紋或紫紋：嚴重肥胖患兒因皮下脂肪過多而形成，多見于胸腹 、臂部、大腿 扁平

17、足和膝外翻：體重過重，下肢負荷過重導致 肥胖與乳房發(fā)育的鑒別 肥胖與陰莖發(fā)育不良的鑒別,肥胖癥的營養(yǎng)治療,目的: 營養(yǎng)治療是肥胖綜合治療的基礎，不論何種肥胖，均需進行營養(yǎng)治療。在進行營養(yǎng)治療同時，還需進行運動治療以增加能量消耗，對某些患者，必要時還需輔以藥物治療或手術治療。 營養(yǎng)治療的根本目的在于保證蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等各種營養(yǎng)素供給的基礎上，為機體制造一個能量“負平衡”狀態(tài)，使體重逐步降低，以接近理想體重或合理狀態(tài)。,飲食原則,根據(jù)年齡和肥胖程度適當減少每日熱能的攝入 必須滿足基礎營養(yǎng)和生長發(fā)育需要 選用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物 熱量少、體積大的食物：蔬菜、蘿卜、蘋果等 少量多餐

18、，兩餐間可吃低熱量的點心，不吃零食 體重不宜驟減，最初控制體重增加，以后體重逐漸下降至該年齡正常值以上10%不再嚴格限制飲食,對輕度肥胖的成年患者，一般在正常供給量基礎上按每天少供給能量125-250kcal的標準來確定其1日3餐飲食的供能量，這樣每月可穩(wěn)步減肥0.5-1.0kg 對中度以上的成年肥胖者，鑒于其潛在肥胖的趨勢較大，常伴有食欲亢進及貪食高能量的食物等因素，同時因肥胖限制體力活動，使能量消耗又進一步下降，易于形成惡性循環(huán)，以致肥胖的趨勢往往難于遏制。必須嚴格限制能量，每天以減少能量550-1100kcal為宜，可以每周減少體重0.5-1.0kg。,其他,增加運動量，增加能量消耗 解