《癌性疼痛的治療定》PPT課件.ppt

1、癌性疼痛的治療,一、疼痛的概述 二、疼痛的定義 三、疼痛的原因 四、疼痛的類型 五、疼痛的評估 六、疼痛的治療,癌癥疼痛的現(xiàn)狀,1 疼痛是癌癥患者最常見、最恐懼的癥狀之一； 2 大約有50%的癌癥患者有不同程度的疼痛； 3 其中約1/3癌癥患者訴中、重度疼痛； 4 晚期和轉(zhuǎn)移癌癥患者中90%有疼痛癥狀, 其中70%以疼痛為其主要癥狀； 5 每天全球約有500萬，我國約有100萬癌癥患者正在遭受疼痛的折磨。,6 1982年WHO米蘭會議制定“WHO階梯 癌癥疼痛治療方案； 7 1996年完善后正式推出； 8 我國1990年與WHO共同召開第一屆研討 會，開始在全國推廣、呼吁醫(yī)務(wù)人員按WHO三階梯

2、方案治療癌痛,疼痛的危害,患者活動減少，食欲下降，睡眠減少，衰弱加重； 患者失望，焦慮，恐怖，抑郁，甚至?xí)詺ⅲ?患者家屬精神負擔(dān)加重，妨礙社會，社交活動。,疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經(jīng)驗。,疼痛的原因,1 由癌癥本身直接引起 2與癌癥相關(guān) 3與癌癥治療有關(guān) 4 與癌癥無關(guān),（一）身體因素,1 恐懼：失去社會地位、職業(yè)、收入、家庭中的地位； 2 焦慮：對醫(yī)院、護理恐懼，擔(dān)心家庭，害怕死亡，精神不安； 3 抑郁：氣餒，失望，毀容，失眠，注意、記憶力下降； 4 憤怒：久病失去信心，治療失敗，易怒，官僚主義； 5 孤

3、獨：切斷了與單位、親朋好友的聯(lián)系，長期關(guān)心少；,（二）社會心理因素,疼痛的機理,從皮膚感受器開始經(jīng)過三級神經(jīng)元傳達至大腦感覺疼痛。第一級神經(jīng)元在脊髓后的脊髓神經(jīng)節(jié)；第二級神經(jīng)元在脊髓后（背）角；第三級神經(jīng)元在視丘附近。,疼痛的類型,(1)疼痛的發(fā)生和持續(xù)時間分類 1）急性痛 其傳導(dǎo)具有精確定位。發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)。 2）慢性痛 定位不準(zhǔn)確，發(fā)作緩慢。持續(xù)36個月以上。 3）突發(fā)性痛,疼痛的類型,（2）疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)解剖和病理生理分類 1）軀體痛： 部位明確，性質(zhì)為刺痛、跳痛 2）內(nèi)臟痛：部位不明確，變化多，產(chǎn)生強烈 的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。 牽涉痛 3）神經(jīng)痛：呈燒灼、觸電、感覺壓迫、金

4、屬鏈套緊感覺。 神經(jīng)痛多數(shù)發(fā)生在感覺喪失的一側(cè)，并伴有痛覺過敏現(xiàn)象，輕微刺激即可引發(fā)強烈的觸電樣疼痛。,疼痛的診斷,1詳細記錄疼痛病史（部位、性質(zhì)、類型 、 加重或緩解的因素以往用藥的經(jīng)過及效果） 2估計疼痛程度 3評估病人的精神狀態(tài)（了解疼痛對病人生 活質(zhì)量的影響） 4體檢； 5影像資料； 6治療開始后連續(xù)不斷評估疼痛的程度,疼痛程度的評估,準(zhǔn)確評估疼痛程度是正確選用止痛方法和止痛藥種類的依據(jù)。 1 根據(jù)主訴分級 2 數(shù)字分級法 3 目測模擬法 4表情疼痛分級法,1 根據(jù)主訴分級： 0級 1級（輕） 2級（中） 3級（重）,2 數(shù)字分級法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛

5、 極度 疼痛 評估： 輕度3 中度4-6 重度7-10,3 目測模擬法 10cm 11 無痛 極度 疼痛 患者自己劃一條交叉線；,4 表情疼痛分級法,疼痛的治療,疼痛的治療方法,1 抗腫瘤治療 2 抗感染治療 3 階梯止痛治療 4 心理治療、針灸、中醫(yī)、理療、熱療、神經(jīng)外科治療等；,三階梯治療原則,1 按階梯治療 2 口服給藥為主 3 按時給藥 4 個體化給藥 5注意具體細節(jié),(1)按階梯給藥 根據(jù)疼痛程度由弱到強，按順序提高； 非阿片類阿斯匹林為代表； 弱阿片類可待因為代表； 強阿片類嗎啡為代表； 阿片類+非阿片類，可使阿片類藥物的止痛效果增加，又可減少阿片類藥物的用量；,3. 強阿片類非阿

6、片類 輔助藥 如疼痛持續(xù)加劇 2. 弱阿片類非阿片類 輔助藥 如疼痛持續(xù)加劇 1. 非阿片類 輔助藥,(2)盡量選擇口服給藥 口服，直腸或貼劑給藥(不能口服時)； 阿片類止痛劑口服吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性； (3)按時給藥 切忌按需給藥，要保證疼痛連續(xù)緩解；,(4)個體化給藥 個體對阿片類藥物的敏感性差異大 嗎啡類藥物無標(biāo)準(zhǔn)量（5mg/4小時1000mg/4小時），從小劑量開始逐步增至患者感到舒適為止。,(5)注意細節(jié) 對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護； 密切觀察其反應(yīng)； 以獲得最佳療效而副作用最小為目的,(1)非甾體類消炎藥 (2)阿片類 (3)其它,止痛藥物分類,(1)非甾體類消炎藥

7、 作用原理: 通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些 炎性物質(zhì)引起的疼痛刺激向神經(jīng)傳導(dǎo)，達到止痛效果，不刺激阿片受體。,藥物特點: A.該類藥物有劑量極限性(天花板效應(yīng))； B.該類藥物為非處方用藥； C.該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性。 D.對輕度疼痛尤其是對骨及軟組織疼痛效果肯定,并可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。, 不良反應(yīng)： A.胃腸道方面 B.血液系統(tǒng)方面 C.中樞神經(jīng)系統(tǒng) D.肝、腎功能損害 E.皮膚及過敏反應(yīng),常用類止痛藥,藥品 常用劑量 最大劑量 （mg4-6H) （mg/d) 阿司匹林 250-1000 4000 布洛芬 200-400

8、 1600 消炎痛 cox1 25-50 200 意施丁 cox1 25-7512H 200 西樂葆 cox2 100-200/12H 400,作用原理：疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)(P物質(zhì)),該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將痛覺傳入腦內(nèi). 阿片類藥通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合,抑制P物質(zhì)的 釋放,起到 強力鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。 特點：常用的完全激動劑,無天花板效應(yīng)，可因個體止痛需要增加劑量，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效。,(2) 阿片類,分類：根據(jù)與受體作用類型分類 A 完全激動劑：與受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用。如嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、美沙酮、羥甲左嗎喃、芬太尼，目前多用嗎

9、啡、可待因； B 部分激動劑：既激動又拮抗。丁丙諾非，活性低，有鎮(zhèn)痛極限，并可導(dǎo)致戒斷癥狀。臨床少用 C 拮抗劑:與受體結(jié)合僅拮抗嗎啡樣作用,分類：臨床分類 A 強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羥考酮。 B 弱阿片類藥物：可待因、曲馬多等,可待因 弱阿片受體激動劑； 口服吸收快； 1小時內(nèi)血藥濃度達高峰； 止痛時間為4-6小時，可用30-60mg，q4h； 鎮(zhèn)咳作用嗎啡，鎮(zhèn)痛作用嗎啡；,曲馬多 是一種合成的弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥； 用藥后起效快，持續(xù)時間與嗎啡相似； 口服止痛作用是可待因的2倍，嗎啡的1/5； 劑量50-100mg，q4-6h，每日最高劑量400mg； 可口服、

10、直腸、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射； 極少產(chǎn)生依賴性，無呼吸抑制，屬非控制藥物；,嗎啡 強阿片受體激動劑 對所有疼痛均有良好療效,對持續(xù)性鈍痛最好 口服顯效時間為15-30分鐘，作用可持續(xù)4-6h 嗎啡無上限劑量，只要逐步增加劑量，以疼痛緩解，副作用能耐受為正確劑量 應(yīng)用嗎啡前要采取措施預(yù)防便秘 嗎啡對神經(jīng)損傷性疼痛療效較差,美施康定 （硫酸嗎啡控釋片） 第五代嗎啡,雙分子結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛作用強，采用的是控釋技術(shù)，有效成分衡量釋放，血藥濃度最為穩(wěn)定。 從 30mg po Q12h開始 ,待產(chǎn)生耐受后劑量可加大。 23小時內(nèi)血藥濃度達高峰。,奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片) 是合成的二甲嗎啡衍生物，效能同嗎啡；

11、兩個釋放相 3h達血藥峰值濃度，止痛作用持續(xù)12h 初始劑量 5mg，q12h 直腸給藥，止痛作用可延長；,美施康定與奧施康定比較,中重度疼痛 起效時間與持續(xù)時間 口服生物利用度 副作用 神經(jīng)源性疼痛,芬太尼 是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物, 需劑量大時，可用多張貼片 止痛作用可持續(xù)72h； 貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達最高峰 凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼 痛的急性發(fā)作： 不良反應(yīng)與嗎啡相似，但消化道反應(yīng)及頭暈約為嗎啡的13：,常用嗎啡類藥劑量轉(zhuǎn)換公式,口服嗎啡日劑量 mg 20 =多瑞吉 mg Q72h 肌肉注射嗎啡日劑量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h） 口服

12、曲馬多 日劑量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h） 奧斯康定 10mg = 20mg 美斯康定,根據(jù)嗎啡每日口服劑量得出的多瑞吉推薦劑量,24小時口服 多瑞吉 嗎啡劑量 劑量 （mg/日） （g/小時) 135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 765854 225 855944 250 9451034 275 10351124 300,毒副反應(yīng)： 1.便秘： 持續(xù)存于阿片類藥物止痛全過程，預(yù)防為主，三級治療 2.惡心、嘔吐： 大多在用阿片藥初發(fā)生后4-7天緩解

13、 3.嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 ： 多數(shù)自行消失，否則減量 鎮(zhèn)靜持續(xù)加重應(yīng)警惕阿片類藥物中毒及呼吸抑制 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄） 用輔助藥減少阿片類藥量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h 5 .皮膚及過敏反應(yīng) 6 .尿滁留,中毒及處理： 1中毒癥狀 A 針尖樣瞳孔； B呼吸抑制(呼吸8次/分，潮式呼吸，發(fā)紺) C嗜睡或昏迷 D骨骼肌松弛，尿少，皮膚濕冷，心動過緩，低血壓 E呼吸暫停、深昏迷、心臟停博、瞳孔散大 死亡；,中毒及救治： 2救治； A.洗胃，補充液體促進排泄等 B .納洛酮04mg+N.S 10ml，緩慢靜注；必要時每2分鐘增加0.1mg；嚴重呼吸抑制需2-3分鐘重復(fù)給藥，或2mg+

14、5G.S 500ml靜滴 C. 應(yīng)想到阿片類控釋片在體內(nèi)持續(xù)釋放12小時的問題,(3)其它藥物 輔助藥物的使用原則； a.治療特殊類型疼痛； b.改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀； c.增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用； d.不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人需要而定；,1抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英、氯硝西泮、酰胺咪嗪、丙戊酸等 2抗抑郁藥：多塞平、阿米替林、丙咪嗪等 3抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等 4皮質(zhì)類固醇類 5 中藥(補中益氣湯，蟾烏巴布膏等),骨轉(zhuǎn)移疼痛: 神經(jīng)壓迫疼痛：地塞米松片2-4mg/次，2-4/日或 強地松片 5-10mg/次，3/日 高顱壓疼痛： 地塞米松 4mg/次，

15、3-4/日 或 7-10天后減量維持。 脊髓壓迫疼痛：大劑量地塞米松 100mg/日 10-14天后逐漸減量。 神經(jīng)病源性疼痛 灼痛 聯(lián)用三環(huán)類抗郁藥：去甲替林5-150mg/天，阿米替林25mg，bid-qid, 多慮平30-200mg/天，百優(yōu)解20mg/qd，睡前服用。 電擊樣疼痛、麻痛、撕裂樣疼痛、刀戳樣痛 加用抗驚厥類藥：巴噴丁100-200mg，3次/日，卡馬西平100-400mg，1-4次/天。,劑量滴定,劑量個體化是 成功控制癌痛的關(guān)鍵！,短效阿片類的快速滴定 疼痛評分沒變 劑量加倍 未服阿片類 口服5-10mg 即釋硫酸嗎啡或等效量 口服 60min后再評估 疼痛評分下降不到

16、50% 維持原量,Pain 7-10,（作用高峰60分鐘）,正在服阿片類,予日口服嗎啡量的30-40%,繼續(xù)用長效阿片類,疼痛下降=50%,計算4h的總量，按此量q4h,給予口服量,必要時每小時加24h總量10-40%,ivvp,（作用高峰在15min）,未服阿片類,正在服阿片類,嗎啡2-5mg iv,嗎啡日總用量的10-20% iv,15min后,疼痛評分沒變,劑量加倍,疼痛評分下降不到50%,維持原量,疼痛下降=50%,計算4h的總量，按此量q4h給藥,再評估,予每小時有效劑量持續(xù)靜脈推注（4h劑量/4）,且必要時可加用每小時給藥量的50-200% iv q,短效阿片類的緩慢滴定,pain

17、4-6,口服,正在服阿片類,未服阿片類,每日總量增加2550,5-10mg 即釋型嗎啡,4h后再評估,疼痛計分下降50%,劑量加大2550,疼痛計分下降50,可以認為這是q4h給藥的有效劑量,控釋嗎啡劑量滴定方法,第一天：固定量嗎啡控釋片1030mg，q12h 解救量即釋嗎啡針5-10mg,PRN 第二天：總固定量前日總固定量總解救量， 分兩次給藥 解救量當(dāng)日總固定量的10,芬太尼透皮貼劑劑量滴定方法,第一天：固定量多瑞吉25ug/h;同時口服即釋 嗎啡10mg,q4h2次 解救量即釋嗎啡片2.5-5mg,q2-4h 第四天：總固定量第一貼解救量12 解救量當(dāng)日總固定量的 10 增加幅度不要超

18、過100,如何調(diào)整止痛藥劑量？ 初次用藥后24小時需重新評估疼痛程度； 計算24小時用藥總量，作為次日按時給藥劑量； 24-72小時將劑量調(diào)整至滿意； 劑量增加幅度： 疼痛7 增加劑量50-100 疼痛5-6增加劑量25-50 疼痛4 增加劑量25 老人及腎功能不良者增加幅度酌減；,藥物調(diào)整,終末期疼痛處理,患者臨終前1-2周的 疼痛是較為難控制的 不宜再原有控釋制劑的基礎(chǔ)上反復(fù)增加劑量 適當(dāng)考慮用嗎啡10mg ,im,q4-6h嗎啡10mg,PRN im 惡液質(zhì)病人: 1一般情況差,不能口服 2皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼 3可以考慮PCA泵 配方: A嗎啡25mg+氟哌啶5mg+生理鹽水至100ml B