CBL教學(xué)-消化內(nèi)科.ppt

1、CBL 教學(xué) 嘔血,嘔血(hematemesis),概念：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、但、膽、胰疾病）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 應(yīng)注意與鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鑒別。,患者，男，47歲，7年前發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎，平時(shí)常有肝區(qū)隱痛不適，10天來(lái)煩躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然嘔出大量暗紅色血塊，量約900毫升，急診入院。 體查：體溫37.8，心率96次/分，血壓12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮膚輕度黃染，上胸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈充盈，移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸診不滿意，雙下肢可凹性水腫。,病例分析

2、(casestudy):,肝腹水 下肢凹陷性水腫,實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2.9810/L，Hb78g/L，WBC9.610/L，分類正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,K+4mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-103mmol/L 。,問(wèn)題與討論,1. 該病的初步診斷及診斷依據(jù)？若需要確診，還需要完善哪些相關(guān)檢查？ 一、初步診斷情況如下： 1、上消化道出血：3天前突發(fā)嘔出大量暗紅色血塊，量約900ml 2、肝硬化并伴有腹水：心率96次/分，血壓12/8kPa(90/60mmHg)，皮膚呈黃色，雙下肢伴有凹

3、陷性水腫。,3、門靜脈高壓：腹壁靜脈充盈。移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸診不滿意。 4、患者右心衰竭：RBC、Hb、白蛋白等偏低；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、球蛋白、血氨等偏高。 二、確診還須的相關(guān)檢查： 血常規(guī)、大便隱血 內(nèi)鏡 B超或CT 選擇性動(dòng)脈造影 消化道鋇餐,嘔血與咯血鑒別,3.目前臨床上常見的嘔血病因有哪些？,（一）消化系統(tǒng)疾病 （二）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （三）全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病 （四）急性傳染病 流行性出血熱 鉤體病,（一）食管疾病 食管靜脈曲張破裂 食道賁門粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌,（二）胃及十二指腸疾病,胃角潰瘍出血,胃底靜脈曲張,注意：當(dāng)病因尚未明確時(shí)

4、，也因考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癜等。,原發(fā)性血小板減少性紫癜,4.怎樣判斷出血是否停止？,1、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容量明顯改善，中心靜脈壓穩(wěn)定。 2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積停止下降。 3、連續(xù)三天做分辨隱血試驗(yàn)，如果陰性，可以判斷出血停止。 4、嘔吐停止或者嘔吐的顏色減輕。,如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)； 雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善； 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降； 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。,5、你作為接診醫(yī)師怎樣處理

5、大量嘔血者,1、病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔出的血液盡量吐干凈，不要咽下，保持呼吸道暢通，避免血液?jiǎn)苋霘夤芤灾轮舷ⅰ?2、病人和家屬應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)靜,不應(yīng)該因?yàn)椴∪丝诳剩亲硬皇娣o病人喝水或者吃東西。 3、如果出血過(guò)多，應(yīng)當(dāng)及時(shí)輸血，最好是新鮮血液。 4、做好心電，血壓，脈搏，呼吸的監(jiān)護(hù)。,6.若該患者門靜脈高壓引起消化道出血(嘔血)和脾腫大的解剖學(xué)基礎(chǔ)有哪些？,門靜脈主要收集食管下段、胃、腸、胰和脾等腹腔器官的靜脈血，其主要屬支有腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈和脾靜脈等，并通過(guò)形成靜脈叢與上、下腔靜脈吻合，包括食管靜脈叢、直腸靜脈叢和臍周靜脈網(wǎng)等。,正常情況下，門靜脈系和上

6、、下腔靜脈系之間的吻合支細(xì)小，血流少，各屬支分別將血液引流向所屬的靜脈系。,脾腫大的原因,異常情況下、由于門靜脈缺少靜脈瓣，如果門靜脈回流受阻壓力升高，則血液逆流并通過(guò)上述吻合經(jīng)上、下腔靜脈回流入心。此時(shí)可造成吻合部位的細(xì)小靜脈曲張，甚至破裂。如食管靜脈叢曲張破裂，可引起嘔血，如直腸靜脈叢曲張破裂可引起便血，如脾靜脈回流受阻可引起脾臟腫大。,7 .該患者有低蛋白血癥，貧血，能否行高蛋白飲食？為什么？,答：不能 理由：該患者肝功能嚴(yán)重障礙，攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)胃腸道消化后，由于門脈高壓導(dǎo)致小腸吸收蛋白質(zhì)的吸收障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生的氨基酸在腸道內(nèi)停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)被腸道細(xì)菌進(jìn)一步分解出氨。氨迅速進(jìn)入血液引起血氨升

7、高。由于肝功能障礙導(dǎo)致鳥苷酸循環(huán)障礙，血氨不能及時(shí)的清除，進(jìn)而引起氨中毒。,8.肝硬化出現(xiàn)腹水及雙下肢浮腫，其形成機(jī)制有哪些？ 腹水形成機(jī)制： 門脈高壓：門靜脈壓增使腸系膜毛細(xì)血管壓增高，液體漏入腹腔增多，形成腹水。 血漿膠體滲透壓降低：肝功能降低，白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，促進(jìn)液體漏入腹腔增多，形成腹水。,3.淋巴循環(huán)障礙：肝硬化時(shí)肝靜脈受到擠壓扭曲、閉塞，繼而引發(fā)肝竇內(nèi)壓增高，包括蛋白質(zhì)在內(nèi)的血漿成分經(jīng)肝竇壁進(jìn)入肝組織間隙，從肝表面漏入腹腔，形成腹水。,水腫形成機(jī)制： 門脈高壓引起體循環(huán)淤血進(jìn)而引起心衰。 1.血管內(nèi)外體液交換平衡失調(diào)： .毛細(xì)血管流體靜壓增高。 .血漿膠體滲透壓降低。 .微血管壁通透性增加。 .淋巴回流受阻。,2.體