中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見.ppt

1、1老年患者術(shù)前訪視與風險評估,至關(guān)重要的一環(huán) 客觀評價；能否手術(shù)，完善檢查 術(shù)前用藥及調(diào)整用藥 病人準備宣教安慰（個人意見） 麻醉醫(yī)師知識準備、心理準備（個人意見）,1.1總體評估,病史很重要 ASA分級 代謝當量水平，營養(yǎng)狀況，是否困難氣道、精神/認知狀況等等 目的是：掌握病人總體狀況,1.2外科手術(shù)類型創(chuàng)傷程度與手術(shù)風險評估,重要器官手術(shù)、急診手術(shù)、失血量較大手術(shù)、生理干擾劇烈手術(shù)、新開展的復雜手術(shù)和臨時改變的手術(shù) 不同的外科醫(yī)生風險評估不一樣（個人意見）,1.3術(shù)前臟器功能的特殊評估,1.3.1心功能及心臟疾病評估,心臟病類型、判斷心功能、氧供需狀況（個人意見：所有臟器都需要氧供需平衡）

2、 MET 心臟超聲、冠狀動脈造影、心導管檢查、核素檢查動態(tài)心電圖(沒提心臟負荷試驗) Goldman心臟風險指數(shù) 改良心臟風險指數(shù)（見表） 哪些情況要暫停手術(shù)(個人意見）,1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估,呼吸功能隨年齡增長而減退,合并COPD 急性呼吸道感染建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1-2周后 戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥 合并肺部疾病的患者術(shù)前應做肺功能及血氣分析 FEV1600ml,FEV1%50%、RRV127%、VC1700ml、FEV1/Vc32-58%、PaO260mmHg,PEFR82l/min 哪些情況要暫停手術(shù)(個人意見）,1.3.3腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估,神經(jīng)系統(tǒng)

3、是退行性改變、藥物敏感性增加、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱、和術(shù)后認知功能下降的風險升高 患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病 可疑或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后行以CT、核磁共振、腦電圖等檢查，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師會診。 術(shù)后的影響因素很多,1.3.4肝臟、腎臟功能及腎疾病的評估,慢性肝病患者手術(shù)中最大的問題之一是凝血機制異常 Child-Pugh分級 輕度肝功不全，對麻醉影響不大；中度引起重視；重度肝病常合并全身衰竭則麻醉風險極高 注意白蛋白的功能 注意引起腎損害的一些因素（羥乙基淀粉） 人工腎透析增加了手術(shù)適應癥,1.3.5胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估,返流誤吸最危險：排空減慢，

4、禁食時間不足，及引起胃排空減慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各種藥物等 65歲以上圍術(shù)期易并發(fā)應激性潰瘍,1.3.6凝血功能的評估,停用抗凝藥物應當慎重,1.3.7內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估,所有老年人糖耐量降低 經(jīng)常使用激素的老年患者,1.4老年患者術(shù)前用藥與以往用藥醫(yī)囑,慎用抗膽堿藥 受體阻滯劑應繼續(xù)服用 ACEIS,術(shù)前至少10小時停用 中藥應注意肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能 抗凝藥物停用要慎重,2老年患者麻醉的術(shù)中管理,2.1老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測：心電圖、心率/心律、血壓（有創(chuàng)及無創(chuàng)）、SPO2體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等 全身麻醉增加：吸入氧濃度、呼吸末二氧

5、化碳分壓、氣道壓、潮氣量等,2.1.1脆弱腦功能早期預警監(jiān)測及干預,術(shù)前合并腦部疾病如急慢性腦、TIA、中度腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等建議行建議行近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（rSO2）、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測（TCD）、電生理學監(jiān)測等; 如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)測指標異常，首選提升血壓，可選擇的升壓藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動脈血氧含量（CaO2）。一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球靜脈血氧飽和度（SjvO2）。 圍術(shù)期血壓維持：平靜血壓+20%,2.1.2脆弱肺功能早期預警及干預,氣道壓力 潮

6、氣末二氧化碳波型及潮氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 氧合指數(shù) 呼吸次數(shù)及節(jié)律監(jiān)測,2.1.3脆弱心功能早期預警監(jiān)測及干預,心電圖監(jiān)測：II+V5 可以發(fā)現(xiàn)80%以上標準口導聯(lián)心電圖異常、心肌缺血 心率及心律監(jiān)測 維持術(shù)前平靜狀態(tài)心率、心律異常，應結(jié)合當時實際情況及病史進行綜合分析，影響血流動力學定應立刻進行處理 血壓監(jiān)測 維持在術(shù)前平靜血壓+20%-20%之間 心臟前負荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEE CO及SV監(jiān)測 SV是反應心臟射血功能的全標準 混合靜脈血氧飽和度（SmvO2) SmvO2是反應全身氧供需平衡的指標,2.2老年患者麻醉方式及麻醉用藥選擇,2.2.1老年患者

7、麻醉方式選擇,最近國際共識：優(yōu)選神經(jīng)阻滯 全身麻醉：全靜脈麻醉在術(shù)后識知保護方面具有優(yōu)勢,2.2.3麻醉藥物選擇,老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則 對于脆弱肺功能以及高齡（75歲）患者最好選用短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 誘導應選擇對循環(huán)抑制較輕的藥物如依托咪酯 慎用即刻進行氣管插管以刺激循環(huán)的做法 椎管內(nèi)麻醉或外圍神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因,2.3非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,2.3.1輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜,原則上非機械通患者要確切神經(jīng)阻滯效果 不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物，如果需要推薦2受體激動劑,2.3.2輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛,阿片類藥物使用一定要小心 配合使用非甾體類藥物 弱阿片類藥物曲馬多、地佐辛同

8、樣有呼吸抑制 如果出現(xiàn)呼吸抑制仍不能滿足手術(shù)建議改全麻,2.4術(shù)中輸液輸血管理,2.4.1液體的選擇,首選乳酸林格液或醋醉林格液 腎損傷、腎功能不全、嚴重膿毒癥患者慎用羥乙基淀粉,2.4.2目標導向液體管理策,目前可用導向液體管理指標包括SVV、PPV、PVI以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量1-2ml/(kg.hr)方案 不同體位、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓等因素會影響診斷心臟前負荷不足的值 液體沖擊試驗中小容量體液持續(xù)輸液方法 缺乏監(jiān)測設備，全麻時預防性連續(xù)給予去氧腎上腺素0.51.0g/(kg.min)，或去甲或甲氧明可減少輸液量 患者容量充足 如果平均動脈壓80%(平靜狀態(tài)）而SVI低于25ml（跳

9、.m2）可給予正性跳肌力藥,2.4.3術(shù)中輸血與凝血管理,原則上應維持全身氧供需平衡的情況下盡量限制異體血的輸注 輸血前最好進行血紅蛋白濃度監(jiān)測 新的凝血管理指南推薦：紅細胞與新鮮冷凍血漿的比例圍2:1 體溫應維持在36度以上,2.5術(shù)中循環(huán)管理,2.5.1基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動力學管理,術(shù)中出現(xiàn)氧供需平衡異常時應從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負荷、心率及心臟收縮功能做全面分析 老年人即使Do2正常，但一些高能臟器氧供平衡有其特殊性，要對血流動力學做出調(diào)整,2.5.2基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學管理,脆弱心功能（如冠心?。?維持較慢心以及心肌灌注壓力（適當血壓及適當心室前

10、負荷） 脆弱腦功能 需要維持血壓在平靜狀態(tài)，血壓基數(shù)水平+20%范圍 脆弱腎功能 維持術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴格控制液體輸入量，避免給予膠體 脆弱肝功能 預防性給予縮血管藥物，防止低血壓、腎損傷及過度輸液肺損傷。如合并黃疸、對兒茶酚胺敏感下降，卻對肌松藥敏感增強,2.5.3術(shù)中血管藥物的選擇與應用,術(shù)前不存在心臟收縮功能異常的老年患者術(shù)中常用血管活性藥的縮血管藥物 術(shù)前收縮功能異常，除血管活性藥物外可能還要 用正性肌力藥物,2.5.4術(shù)中常見心律失常病因分析與處理,心動過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉深度過淺、低血容量、心肌缺血有關(guān) 新發(fā)快速房顫找出原因?qū)ΠY處理，出現(xiàn)嚴重低血壓時可考慮

11、同步電復律 室性早搏多與氧供需平衡失調(diào)有關(guān) 肥厚性心肌病患者特別是肥厚梗阻性心肌患者，術(shù)中低血壓以并發(fā)心律失?？赡苓^強心肌收縮有關(guān)，排除麻醉過淺、缺氧、二氧化碳蓄積容量后，給予 受體阻滯處理或同時聯(lián)用三氧腎,2.6術(shù)中呼吸管理與肺功能保護,2.6.1術(shù)中機械通氣期間，通氣參數(shù)的設定與肺功能保護,有呼吸道病史，誘導前可經(jīng)靜脈滴注甲基強的松龍 12mg/kg, 或者琥珀酸氫化可的松 100200mg 機械通氣實施低潮氣量+中度PEEP(5-8)低潮氣量每小時3-5次手控膨肺，壓力不超過30cmH2O F1O2不超過60%以防吸收性肺不張 呼吸比例1:2.02.5 目標導向或限制性液體管理方案 蘇醒

12、期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥殘余 有炎癥積極抗炎 術(shù)前合并嚴重舒張功能障礙，術(shù)中維持較慢心率 術(shù)前合并嚴重收縮功能障礙（EF50%),術(shù)中監(jiān)測SV及CO,避免肺水腫 俯臥住時應懸空腹部，定期膨肺同時控制腹內(nèi)壓20,2.6.2術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測,氧氣指數(shù) 300mmhg時應分別對患者通氣功能 肺血管阻力以及肺動脈壓，心功能狀態(tài)進行分析和處理,2.7術(shù)中體溫監(jiān)測與維護,術(shù)中低體溫導致患者術(shù)后傷口感染增加，傷口愈合延遲。圍術(shù)期出血量顯著增加，心血管事件增加，蘇醒延遲，有怨氣腫瘤發(fā)病率快等 術(shù)中最低體溫不低于36,2.8術(shù)中麻醉深度監(jiān)測,加強麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，對于避免過度鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致的術(shù)中

13、知曉至關(guān)重要 過度鎮(zhèn)靜可能導致的潛在風險如術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定、蘇醒期延遲，術(shù)后妄、術(shù)后認知功能障礙，甚至遠期死亡率增高,2.9術(shù)中肌肉松弛藥物合理應用 肌松監(jiān)測與殘余肌松效應處置,老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如果沒有拮抗的禁忌癥可推薦靜脈新期的明0.040.07mg/kg+阿托品0.020.035mg/kg拮抗,2.10特殊老年患者的麻醉,2.10.1近期（3個月）腦卒中患者的麻醉管理,國外報道此類患者圍術(shù)期死亡率高達25% 術(shù)前充分評估及家屬及外科醫(yī)生溝通 血壓控制：平靜狀態(tài)血壓基線水平+20% PaCO2:4045Hg 常規(guī)麻醉深度監(jiān)測 條件允許推薦使用紅外光譜元創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測 循環(huán)穩(wěn)定，加強心功能監(jiān)測 術(shù)中確保適當動脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度 有效防止圍術(shù)期外科相關(guān)炎癥反應對血腦屏障的進一步損害 盡可能盡早拔除氣管導管 體溫36 有效術(shù)后鎮(zhèn)痛,2.10.2近期急性心肌梗死患者的麻醉,心肌梗塞后4-6周內(nèi),原則不推薦行擇期手術(shù) 術(shù)前充分個心功能評估，向家屬交代風險 加強監(jiān)測，確保心肌氧供需平衡 氧供需平衡監(jiān)測