主動(dòng)脈夾層的早期診斷與治療.ppt

1、主動(dòng)脈夾層的早期診斷和治療，曹全生，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，概述，定義：主動(dòng)脈夾層(AD)，是指血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的心血管系統(tǒng)疾病。發(fā)病率為5-10/100萬(wàn)，中國(guó)每年新增病例1萬(wàn)例。近年來(lái)，阿爾茨海默病的發(fā)病率明顯上升。主要原因是人們對(duì)高血壓了解不夠，高血壓發(fā)病率高，知曉率和控制率低，導(dǎo)致阿爾茨海默病發(fā)病率明顯上升。AD具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高、猝死3%的特點(diǎn)。急性期死亡率每小時(shí)增加1%，占2天內(nèi)死亡人數(shù)的37% -50%，1周內(nèi)死亡人數(shù)的60%-70%。阿爾茨海默病臨床癥狀多樣復(fù)雜，早期診斷困難，誤診和漏診率高。初診誤診率高達(dá)14%-54%。

2、早期診斷和及時(shí)治療可以為阿爾茨海默病的搶救和治療贏得時(shí)間，從而降低阿爾茨海默病患者的死亡率。AD的發(fā)病機(jī)制、動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂、管壁的剝離以及動(dòng)脈壁中層血腫的擴(kuò)散和擴(kuò)張是夾層動(dòng)脈瘤的基本病理發(fā)展過程。解剖可以沿著主動(dòng)脈在任何地方進(jìn)行。由于假腔壓迫或其剝離片有時(shí)會(huì)堵塞真腔，故可引起主動(dòng)脈分支閉塞的血流動(dòng)力學(xué)改變；逆行升主動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣脫垂和冠狀動(dòng)脈起始端阻塞。嚴(yán)重并發(fā)癥包括主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈及其重要分支阻塞導(dǎo)致器官功能障礙。AD臨床分型和DeBakey分型可分為三種類型：型涉及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈；型累及升主動(dòng)脈；斯坦福型病變僅累及降主動(dòng)脈分為兩種類型：a型：病變累及升主動(dòng)脈

3、；B型：主動(dòng)脈遠(yuǎn)超過左鎖骨下動(dòng)脈?？死蛱m診所在2011年將阿爾茨海默病按癥狀長(zhǎng)短分為急性主動(dòng)脈夾層，病程為2周的急慢性疾病對(duì)選擇治療方案和判斷預(yù)后具有重要意義。阿爾茨海默病的病因、易患因素和危險(xiǎn)因素：A型阿爾茨海默病在冬季發(fā)病率最高，而B型阿爾茨海默病在春季發(fā)病率最高。冬季發(fā)病率高可能與血壓周期有關(guān)，而春季發(fā)病率高的機(jī)理尚不清楚。性別是影響阿爾茨海默病發(fā)病率的另一個(gè)因素。多中心研究證實(shí)男女比例為2-5:1。近端剝離的高峰年齡為50-55歲，而遠(yuǎn)端剝離的年齡為60 -70歲。易感因素：高血壓是主要因素，其中70%有高血壓，遺傳性結(jié)締組織病馬凡綜合征15%有主動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈二葉畸形，大動(dòng)脈炎1

4、0%有外傷或醫(yī)源性AD約占5%。阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)、阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)和疼痛是最常見的初始癥狀。80-90%的急性阿爾茨海默病患者有疼痛，疼痛的部位和性質(zhì)與解剖的部位和快速發(fā)展有關(guān)。胸痛、背痛、胸痛、腹痛、胸痛、腰痛、腰痛、腰腿痛等。升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓夾層以前以胸痛為主，降主動(dòng)脈后以胸、背、腹疼痛為主。如果疼痛位于背部、腹部和大腿，則表明剝離位于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈。典型的疼痛位于胸部的前部和后部，這是無(wú)法忍受的，并且經(jīng)常突然發(fā)生。診斷容易，不容易漏診。AD的臨床表現(xiàn)，有資料顯示，10-15名患者，尤其是慢性AD患者、老年I型病變患者或女性患者可能沒有明確的胸痛或腹痛病史。容易被漏診和誤診。AD

5、的臨床表現(xiàn)為不典型腹痛、腰痛或背痛，常誤診為急性胰腺炎(1.7%)、急性膽囊炎(1.3%)、急性胃腸炎(1.7%)和輸尿管結(jié)石(1.2%)。特別是涉及腹主動(dòng)脈的解剖影響腹干和其他分支，因此很容易診斷急性胰腺炎和胃腸炎。A f阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)，3-9%的阿爾茨海默病患者以暈厥為首發(fā)癥狀，易誤診為中風(fēng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?%的患者表現(xiàn)為輕度低血壓，無(wú)內(nèi)出血，原因不明，易誤診為不明原因休克，因此采取了降壓和抗休克治療。因此，導(dǎo)致阿爾茨海默病的主動(dòng)脈夾層可壓迫肺血管和肺實(shí)質(zhì)，并導(dǎo)致單側(cè)肺水腫、肺不張或咯血，這可被誤診為肺部感染。主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，其滲漏易在左胸腔內(nèi)積聚。出現(xiàn)無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的左側(cè)胸腔積

6、液，易誤診為腫瘤性血性胸腔積液。如果這類病人接受胸腔引流，胸膜腔內(nèi)壓力的變化可能導(dǎo)致夾層破裂和大量出血。AD的臨床表現(xiàn)及對(duì)心臟的影響：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈開口血腫壓迫是主要因素。型夾層向近端的解剖可涉及冠狀動(dòng)脈的開放，冠狀動(dòng)脈的開放向假腔轉(zhuǎn)移，尤其是右冠狀動(dòng)脈的開放更為常見，臨床上常誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，高達(dá)7%，因?yàn)檫@些患者常伴有心電圖和心肌酶的改變，大多數(shù)急性胸痛患者應(yīng)首先考慮心肌梗死。沒有心臟超聲和CTA，很容易被誤診為單純心肌梗死，一旦使用抗凝劑，后果不堪設(shè)想。誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征、阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)、血壓和脈搏的變化：38例患者可能出現(xiàn)雙上肢血壓和脈搏不一致。多

7、數(shù)患者早期血壓偏高，晚期血壓120mmHg時(shí)出現(xiàn)低血壓和休克，常由嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流、主動(dòng)脈破裂、冠狀動(dòng)脈栓塞或左心收縮疲勞、急性心包填塞引起。心包填塞是阿爾茨海默病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性和嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流(l8 50)是第二大死亡原因，通常伴有心臟失代償和休克。這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈根部環(huán)擴(kuò)張或撕裂，并且由于假腔的壓力，其小葉受到漂移內(nèi)膜的影響。AD的臨床表現(xiàn)及其對(duì)腎臟的影響：累及下腹主動(dòng)脈的夾層可導(dǎo)致腎動(dòng)脈開口移位，影響腎臟的血液供應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的頭痛、頭暈、血尿、少尿甚至嚴(yán)重腎功能不全的癥狀。約有10例周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能發(fā)生，這可能導(dǎo)致一系列癥狀，如脊髓炎、進(jìn)行性脊髓變性、脊髓梗死、脊髓前角

8、細(xì)胞損傷綜合征、麻木等。在阿爾茨海默病的實(shí)驗(yàn)檢查中，急性期白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性，出現(xiàn)管狀型和大量紅細(xì)胞，但無(wú)特異性，對(duì)早期診斷意義不大。血清生化檢查：血液中平滑肌肌球蛋白重鏈增加，這對(duì)早期判斷非常有用。鈴木發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)疼痛等癥狀6小時(shí)，血液中平滑肌肌球蛋白重鏈增加，心肌與骨骼肌的交叉反應(yīng)小于0.05。癥狀在發(fā)病后3小時(shí)達(dá)到高峰，可在發(fā)病后30天內(nèi)確診。雖然該項(xiàng)目有助于早期診斷，但目前國(guó)內(nèi)尚未開展，臨床意義不大。D2聚合物在急性阿爾茨海默病患者血漿中升高，雖然其特異性差，但其敏感性高(約100%)。陰性結(jié)果有利于排除急性阿爾茨海默病診斷的輔助檢查。心電圖：一般

9、無(wú)異常表現(xiàn)，主要用于排除心肌梗死的診斷；所有胸痛患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查。雖然心電圖對(duì)診斷阿爾茨海默病并不特異，但在冠狀動(dòng)脈開口移位或夾層患者中可能出現(xiàn)類似心肌梗死的心電圖。x光平片：雖然它不能做出明確的診斷，但它能極大地促進(jìn)阿爾茨海默病的診斷。胸部X線平片顯示縱隔影向右增寬，累及降主動(dòng)脈者向左增寬。主動(dòng)脈弓變成局部隆起。增厚然而，心臟超聲對(duì)阿爾茨海默病的漏診也時(shí)有發(fā)生，尤其是降弓遠(yuǎn)端的血管，可通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行補(bǔ)償。然而，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可能導(dǎo)致血壓突然升高和夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查在早期診斷中明顯受限。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在麻醉方面有明顯優(yōu)勢(shì)。輔助檢查是目前診斷本病的重要

10、手段之一。它可以顯示腫瘤的大小、位置和范圍?！半p腔征”是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤CT掃描的特殊征象。只有一半的平片能顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)不同密度的增寬的真腔和假腔；增強(qiáng)掃描，尤其是薄層動(dòng)態(tài)掃描，可以顯示真假空洞，也可以顯示裂口的位置。一般來(lái)說(shuō)，檢查可以在15分鐘內(nèi)完成。診斷降主動(dòng)脈夾層的敏感性和特異性分別為83.94和87.10。輔助檢查是目前診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查方法，其價(jià)值與CT相當(dāng)。磁共振成像對(duì)幾乎所有類型的主動(dòng)脈夾層具有最高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性(幾乎100%)。然而，這種檢查費(fèi)時(shí)，對(duì)危重和急性病人不利。因此，它不能作為早期常規(guī)檢查方法，但可用于病情較輕、診斷困難的患者。早期診斷和鑒別診斷，包括

11、病史、體征和胸片，馮科多李奇和其他人提出了一套AD早期預(yù)警病史，包括胸痛和背痛，即突發(fā)和撕裂；體征為雙側(cè)脈搏和血壓不一致或兩者都有，胸片為主動(dòng)脈陰影，縱隔增寬或兩者都有。如果這三項(xiàng)指標(biāo)均為陽(yáng)性，患AD的概率為96%，兩側(cè)脈搏和血壓不一致或加上另外兩項(xiàng)指標(biāo)中的一項(xiàng)，概率為83%，縱隔增寬加胸痛為39%；突然發(fā)作的淚樣胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或緩解后復(fù)發(fā)，概率為31%，三項(xiàng)指標(biāo)均為陰性，概率為7%。這種簡(jiǎn)單的判斷方法有助于阿爾茨海默病的早期診斷，尤其是對(duì)基層醫(yī)院而言，并能為患者贏得寶貴的時(shí)間。早期診斷和鑒別診斷，由于阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)的多樣性，早期診斷主要是確定其是否為阿爾茨海默病。胸痛或腹痛患者應(yīng)考慮A

12、D的可能性，并常規(guī)測(cè)量血壓(測(cè)量雙上肢)，檢查心肺，并進(jìn)行心電圖、胸片和心肌酶學(xué)檢查。如果心電圖正常，心肌酶正常，但胸痛明顯且典型，則應(yīng)高度懷疑為阿爾茨海默病，并需要進(jìn)一步的心臟超聲和CT檢查。如果CT診斷明確，有必要了解幾個(gè)問題：夾層的位置，特別是是否涉及升主動(dòng)脈，內(nèi)膜是否撕裂和破裂，弓是否破裂，主動(dòng)脈瓣如何，大血管分支如何，是否涉及無(wú)名動(dòng)脈和左頸及左鎖骨下動(dòng)脈，夾層向遠(yuǎn)側(cè)的位置和遠(yuǎn)端血管(腎動(dòng)脈、腹干、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈)的情況；清除真假腔大小。在阿爾茨海默病的鑒別診斷中，急性阿爾茨海默病幾乎可以誤診為所有內(nèi)科和外科疾病，因此我們必須警惕這種疾病的存在。當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)器官的急

13、性癥狀而沒有診斷可以解釋這種情況時(shí)，應(yīng)考慮AD并仔細(xì)分析癥狀和體征以做出準(zhǔn)確的鑒別診斷，包括心肌梗塞、腦血管意外、肺栓塞和急腹癥。主動(dòng)脈夾層應(yīng)與急性心肌梗死相區(qū)別，因?yàn)榧毙詩(shī)A層患者的溶栓治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。阿爾茨海默病的早期治療、家庭成員之間的溝通：在高度懷疑阿爾茨海默病的診斷過程并確認(rèn)阿爾茨海默病的診斷后，醫(yī)生必須隨時(shí)與家庭成員進(jìn)行溝通，并清楚委婉地告知他們疾病的危險(xiǎn)和預(yù)后，以獲得他們的理解和支持，從而避免醫(yī)療糾紛，爭(zhēng)取家庭成員對(duì)下一次治療的最大支持。檢查過程應(yīng)盡可能快、及時(shí)地安排，以避免患者等待時(shí)間過長(zhǎng)。AD早期治療、阿爾茨海默病早期治療的目的是控制疼痛和血壓，防止夾層血腫的發(fā)展。必須有

14、效緩解疼痛和鎮(zhèn)靜，降低心臟收縮力和收縮壓，并保證最低水平的心、腦和腎灌注。指標(biāo)：疼痛緩解，血壓低于100-120 mmHg，心率低于80/min，早期治療AD，鎮(zhèn)痛，嗎啡10毫克，或杜冷丁100毫克，如果效果差，異丙嗪50毫克，杜冷丁100毫克，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的重要性是控制血壓的前提。早期治療AD受體阻滯劑可降低左心室射血力，適用于輕度高血壓患者?？诜牡冒?0毫克或美托洛爾35分鐘常用的靜脈注射2阻斷劑包括心得安：和每35分鐘靜脈注射1毫克，直到它們有效。通常，它不應(yīng)超過0。15毫克/千克體重(或10毫克)。拉貝洛爾是一種腎上腺素能受體阻滯劑，可降低dp /dt和動(dòng)脈血壓，尤其適用于主動(dòng)脈夾

15、層的治療。第一劑20毫克，緩慢靜脈注射(2分鐘)。然后，每1015分鐘給藥4080毫克，直到心率和血壓控制在0(總量為300毫克)。為了保持療效，需要持續(xù)靜脈滴注，2毫克/分鐘，可緩慢增加到510毫克/分鐘3。艾司洛爾是一種超短效2-受體阻滯劑，可用于治療動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定的患者。鑒于本產(chǎn)品在特殊情況下可突然停止的優(yōu)點(diǎn)，適用于有手術(shù)意圖的患者的治療。靜脈用藥需要密切觀察血壓和心率。阿爾茨海默病的早期治療，血管擴(kuò)張劑：正確的方法是在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑之前先服用2受體阻滯劑，否則血管擴(kuò)張劑會(huì)增加心室收縮率，并由于減少心臟后負(fù)荷而引起夾層擴(kuò)張。硝普鈉是首選。硝普鈉初始劑量為20克/分鐘，根據(jù)血壓測(cè)量值緩慢增

16、加，可達(dá)100克/分鐘。噻酮和維拉帕米具有血管擴(kuò)張和負(fù)性肌力作用，因此可以緩慢選擇和輸注。烏拉地爾作為一種受體阻滯劑具有快速降壓作用。在阿爾茨海默病的早期治療中，低血壓和休克通常是由嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈破裂、冠狀動(dòng)脈栓塞、左心室收縮疲勞和急性心包填塞引起的。使用抗高血壓藥物，選擇去甲腎上腺素或羥胺，避免使用-腎上腺素能受體興奮劑。如果伴有血紅蛋白減少，則表明破裂。對(duì)阿爾茨海默病的早期治療和轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院的患者需要及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備開展阿爾茨海默病介入治療和外科治療的條件。一旦確診或高度懷疑為阿爾茨海默病，有必要考慮及時(shí)將患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。在藥物控制和強(qiáng)鎮(zhèn)靜后，使用適當(dāng)?shù)目垢哐獕核幬?，且血壓穩(wěn)定，可考慮轉(zhuǎn)診。然而，必須將可能發(fā)生的事故和不轉(zhuǎn)診的危險(xiǎn)告知患者家屬，以便獲得他們的理解。轉(zhuǎn)診需要醫(yī)生陪同，病人的血壓保持穩(wěn)定，影像檢查數(shù)據(jù)應(yīng)隨身攜帶。進(jìn)一步治療，藥物治療：等待介入手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥，型介入治療，無(wú)并發(fā)癥，型外科治療，型，型混合治療，型