中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南-精選文檔.ppt

1、中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南,中國醫(yī)師協(xié)會血液分會 中國多發(fā)性骨髓瘤工作組,背景,多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標(biāo)準(zhǔn)方面出現(xiàn)迅速進展。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會召集全國專家制定了此指南。,定義,多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI） 常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等,骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)： 組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞30%，常伴有形態(tài)改變。 單克隆免

2、疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。,次要標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓檢查：漿細胞10%30%。 單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。 X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。,凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2項；或第1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。,最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （同時符合下列二項）,骨髓單克隆漿細

3、胞10%(或雖10%但證實為克隆性)和/或活檢為漿細胞瘤且血清+尿出現(xiàn)單克隆M蛋白（低于主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）；如未檢測出M蛋白，則需骨髓單克隆漿細胞30%和/或活檢為漿細胞瘤 骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項）,有癥狀或無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn),有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 出現(xiàn)任何ROTI。,無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 沒有任何ROTI的癥狀與體征,分 型,IgG型 IgA型 IgD型 IgM型,IgE型 輕鏈型 雙克隆型 不分泌型,分期,Durie-Salmon分期體系 國際分期體系(ISS),多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng),鑒別診斷,反應(yīng)性漿細胞增多（RP）, 骨轉(zhuǎn)移性癌、骨結(jié)

4、核的溶骨性病變 其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病,其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病 WM MGUS 淀粉樣變性 孤立性漿細胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B細胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反應(yīng)性漿細胞增多 重鏈病 漿細胞白血病,治療原則,無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。 有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。 年輕骨髓瘤患者（ 65 歲） 首選自體干細胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。 老年骨髓瘤患者（ 65歲） 不建議移植。,年齡65歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案,VADT(長春新堿+阿霉素+地塞米松沙

5、利度胺) TD（沙利度胺+地塞米松） BD(硼替佐米+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松),年齡65歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案,VAD (阿霉素+地塞米松長春新堿) TD（沙利度胺+地塞米松） PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松),年齡65歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案,以上方案 MP（馬法蘭+強的松） M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松） MPV(馬法蘭+強的松+硼替

6、佐米) MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺),誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理,誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。 一般化療方案在34個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期,中國MM療效標(biāo)準(zhǔn),嚴格意義的完全緩解（sCR） 完全緩解(CR) 接近完全緩解(nCR

7、) 非常好的部分緩解(VGPR) 部分緩解(PR) 微小緩解(MR),無變化(NC) 平臺期 疾病進展(PD) 完全緩解后復(fù)發(fā),完全緩解（CR）,必須符合以下所有條件： 血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性； 軟組織漿細胞瘤消失； 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加； 骨髓漿細胞5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均5）。,嚴格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）,sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞。,nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標(biāo)均達到CR標(biāo)準(zhǔn)。,非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解

8、（PR）,VGPR：血M蛋白下降90和尿輕鏈100mg/24h但又未達到CR標(biāo)準(zhǔn)。,PR：必須符合以下所有條件 血清M蛋白下降50（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降50）； 24h尿輕鏈下降90或小于200mg/24h； 軟組織漿細胞瘤縮小50； 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。,微小緩解（MR）,必須符合以下所有條件： 血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降2549）； 24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h； 軟組織漿細胞瘤縮小2549； 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。,無變化（NC）、平臺期,NC：介于微小緩解和疾病進展之間。,平臺期：無進行性骨髓瘤

9、相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化25并持續(xù)3個月以上。,疾病進展（PD）,在治療過程中或在平臺期重新出現(xiàn)以下一項或多項情況： 血清M蛋白水平上升基線水平的25和/或絕對值增加5g/L； 24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對值增加200mg； 骨髓漿細胞比例增加基線水平的25，絕對值增加10； 原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大； 出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤； 出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。,CR后復(fù)發(fā),在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況： 血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M

10、蛋白； 骨髓漿細胞比例5； 出現(xiàn)新的溶骨性病變； 軟組織漿細胞瘤； 不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。,維持治療,維持治療時機： 不進行干細胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行 自體造血干細胞移植后達到VGPR及以上療效后進行,維持治療藥物： 反應(yīng)停50200mg/d，QN 強的50mg/d,QOD 干擾素3MU, QOD,維持治療階段的監(jiān)測和管理,維持階段如無ROTI的證據(jù) 第一年每3個月復(fù)查以上指標(biāo)； 第二年以上每6個月復(fù)查以上指標(biāo)。,自體干細胞移植,自體造血干細胞移植常在在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免使用含烷

11、化劑和亞硝基脲類藥物。 第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。 第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。,異基因干細胞移植,對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。 清髓性異基因干細胞移植移植可在年輕患者中進行。,原發(fā)耐藥MM的治療,換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療； 換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細胞移植；

12、 符合臨床試驗者，進入臨床試驗。,MM復(fù)發(fā)的治療,化療后復(fù)發(fā): 緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案 緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。 進行干細胞移植（自體、異基因）,移植后復(fù)發(fā): 異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。 自體干細胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植,骨病的治療,雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，使用時間目前沒有定論，一般不少于2年 。 手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)； 放療：劇