甲狀腺疾病--黎耀東.ppt

1、甲狀腺疾病，李耀東，Xi醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，甲狀腺位置正常，甲狀腺軟骨以下，氣管兩側(cè)甲狀腺軟骨極平，中點(diǎn)甲狀腺軟骨極平，正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大是指其體積超過(guò)正常的1倍，甲狀腺位置異常，舌骨甲狀腺腫容易被誤切，造成嚴(yán)重后果。胸骨后甲狀腺腫有早期壓迫癥狀。它容易成為惡性腫瘤，主張?jiān)缙谑中g(shù)切除，意即甲狀腺形態(tài)，顯示左右峽部圓錐形(70%)。甲狀腺分為左右葉，位于甲狀腺軟骨下方和氣管兩側(cè)，中間通過(guò)峽部相連。峽部有時(shí)向上延伸，有一個(gè)與舌骨相連的脊椎葉。有甲狀旁腺在甲狀腺的兩個(gè)葉的后面，在兩層包膜之間。甲狀腺囊，兩層，內(nèi)囊，手術(shù)囊，內(nèi)層，外層，疏松結(jié)締組織，手間隙，血管，神經(jīng)，淋巴，甲狀旁腺

2、，甲狀腺血管，甲狀腺血供：甲狀腺上動(dòng)脈起源于頸外動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管和食管動(dòng)脈廣泛吻合。甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈匯入無(wú)名靜脈。顯著性，甲狀腺功能亢進(jìn)癥重要體征的血流量明顯增加，上下兩極均可感覺(jué)到震顫，聞血管雜音時(shí)甲狀腺血流量豐富。手術(shù)中必須止血。甲狀腺中靜脈壁薄，直徑厚，在手術(shù)過(guò)程中容易損傷。甲狀腺上動(dòng)脈和喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、內(nèi)分支、感覺(jué)分支、外分支、運(yùn)動(dòng)分支、喉粘膜、環(huán)甲肌、飲水引起的咳嗽、聲帶松弛音降低、甲狀腺上動(dòng)脈靠近其對(duì)等動(dòng)脈(神經(jīng)節(jié)的下邊緣)、防止喉上神經(jīng)損傷、結(jié)扎和切斷甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈。甲狀腺上動(dòng)脈和喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、

3、喉返神經(jīng)、左側(cè)、主動(dòng)脈弓周圍、右側(cè)、鎖骨下動(dòng)脈周圍、氣管食管溝、喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺外側(cè)葉下極后有復(fù)雜的交叉關(guān)系，一側(cè)窒息，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，聲音嘶啞，兩側(cè)呼吸困難，防止喉返神經(jīng)損傷，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。通過(guò)結(jié)扎頸總動(dòng)脈附近的喉返神經(jīng)干，預(yù)先解剖喉返神經(jīng)，并觀察其合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素的功能(T3，T4):增加全身組織細(xì)胞的耗氧量和產(chǎn)熱量；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體生長(zhǎng)和組織分化，甲狀腺功能，甲狀腺功能調(diào)節(jié)，自我調(diào)節(jié)碘缺乏和碘過(guò)量在甲狀腺丘腦-垂體-甲狀腺軸，甲狀腺疾病的體格檢查，放射性核素檢查的臨床意義，西醫(yī)外科學(xué)8，意義，臨床使用碘攝取能力檢查和判

4、斷甲狀腺功能；甲狀腺過(guò)氧化物酶在甲狀腺激素的合成中起著關(guān)鍵作用，抑制這種酶活性的藥物被用于治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。如硫氧嘧啶，四種甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，結(jié)節(jié)類型，熱結(jié)節(jié)，溫結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)，放射性增強(qiáng)，放射性相似，放射性降低，放射性缺陷，熱結(jié)節(jié)，碘吸收率明顯高于正常腺體，臨床上提示急性甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進(jìn)，碘吸收率基本接近正常腺體，臨床上良性甲狀腺腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，冷結(jié)節(jié)，碘吸收率低于正常腺體，臨床上甲狀腺炎、 囊腫或甲狀腺癌，冷結(jié)節(jié)，碘攝取率明顯低于正常腺體，臨床上，甲狀腺炎，囊腫或甲狀腺癌，單純性甲狀腺腫，1。 碘缺乏(地方性甲狀腺腫)2。甲狀腺素需求增加：青春期、懷孕或更年期(生理性甲

5、狀腺腫)3。甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物、病因?qū)W、囊性纖維化和鈣化、病理學(xué)、彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、2正常甲狀腺功能和BMR、3彌漫性腫脹、多結(jié)節(jié)、4快速腫大(囊內(nèi)出血)、5晚期并發(fā)癥：壓迫癥狀(氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸深靜脈)、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和惡性轉(zhuǎn)化、臨床表現(xiàn)、頸部增厚/體格檢查、高原山區(qū)碘缺乏區(qū)/城市b超頸部X線檢查、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查、放射性核素(131碘或診斷：每1020公斤食鹽加1.0克碘化鉀和碘化鈉，肌肉注射碘油，防治生理性甲狀腺腫：20歲以下彌漫性單純性甲狀腺腫，如海帶、紫菜； 少量甲狀腺素，外科治療，1。壓迫癥狀2。胸骨甲狀腺腫3。巨大甲狀腺腫4。甲狀

6、腺機(jī)能亢進(jìn)繼發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)，類型：原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：20-40歲，女性，彌漫性腫大，繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥伴突眼：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無(wú)突眼的對(duì)稱性高功能腺瘤，單一自主高功能結(jié)節(jié)，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥是一種自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激激素(LATS)，甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG)。腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔，呈乳頭狀突起，膠質(zhì)減少，病因病理，臨床表現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮；急躁、易怒、失眠、手發(fā)抖；心血管系統(tǒng)：心悸、脈快、脈壓增高；消化系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、高代謝綜合征(多吃、餓、消瘦、怕熱和出汗)、內(nèi)

7、分泌系統(tǒng)功能障礙等。眼球：突眼、甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、特殊檢查、基礎(chǔ)代謝率(BMR): BMR=(脈率和脈壓)-111(注意檢測(cè)環(huán)境)正常：10%輕度：2030%中度：30 重度：60%甲狀腺131率：正常：24小時(shí)24小時(shí)50%血清T3和T4:甲狀腺功能亢進(jìn)：T3是正常的4倍，T4是正常的2.5倍，術(shù)前準(zhǔn)備、一般準(zhǔn)備：心理、飲食、突眼藥物準(zhǔn)備：硫代嘧啶碘準(zhǔn)備使用普萘洛爾要求的標(biāo)準(zhǔn)是P 90次/分鐘，BMR 20%術(shù)前檢查：頸部透視、心電喉鏡檢查、血清鈣和聲帶磷含量BMR、T3和T4。血流減少，腺體收縮變硬。硫脲類藥物：減少甲狀腺素合成，控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，但使甲狀腺腫和動(dòng)脈充血。普萘

8、洛爾：腎上腺素能受體阻滯劑，用于控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀；選擇性地阻斷各種器官和組織的受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制腎上腺素的作用，并且不引起腺體充血。藥物、外科治療、甲狀腺次全切除術(shù)：切除80.90%腺體，切除峽部，保留背側(cè)，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。手術(shù)指征：繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)或高功能腺瘤，伴有腺體大的壓迫癥狀，經(jīng)藥物或放射性碘治療后胸骨后甲狀腺腫復(fù)發(fā)。早中期妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥禁忌癥：青春期患者、輕度癥狀、老年患者或重度器質(zhì)性疾病。甲狀腺次全切除術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，(2)手術(shù)及注意事項(xiàng)，西醫(yī)手術(shù)9例，術(shù)后主要并發(fā)癥及處理，1例。術(shù)后呼吸困難和窒息的最嚴(yán)重并發(fā)癥：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，

9、原因：出血性咽喉水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：治療進(jìn)行性呼吸困難、易怒、發(fā)紺等。立即在床邊搶救，打開(kāi)切口消除水腫，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。2.喉返神經(jīng)損傷：原因：術(shù)中損傷(永久性)、壓迫和水腫(暫時(shí)性):聲音嘶啞或失音治療：無(wú)特殊治療，3。喉上神經(jīng)損傷：原因：術(shù)中損傷(永久性)、壓迫和水腫(暫時(shí)性):誤吞和進(jìn)食時(shí)窒息。在緊急情況下，10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣通過(guò)靜脈緩慢推進(jìn)。5.甲狀腺危象：未知的發(fā)病機(jī)制：術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)高燒(39。)、脈搏快而弱(120次/分鐘)、易怒、譫妄甚至昏迷，經(jīng)常伴有嘔吐和水樣腹瀉。治療：(1)碘：口服，10%碘化鈉510毫升，510毫升10%葡萄糖

10、500毫升靜脈注射；在緊急情況下；(2)氫化可的松；(3)利血平或普萘洛爾；(4)鎮(zhèn)靜劑；(5)冷卻；(6)輸入大量葡萄糖；(7)吸氧；(8)心力衰竭患者應(yīng)使用洋地黃治療。甲狀腺炎，(1)亞急性甲狀腺炎，通常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《靖腥?，破壞了一些甲狀腺濾泡，釋放出膠體，引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切片上可以看到白細(xì)胞浸潤(rùn)和許多被膠體顆粒吞噬的巨細(xì)胞。臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、堅(jiān)硬，壓痛常擴(kuò)散至患側(cè)耳、顳枕區(qū)，體溫升高，病程中血沉增加約3個(gè)月，且甲狀腺功能未下降。經(jīng)診斷，患者在12周前有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略有增加，但甲狀腺對(duì)131碘的攝取明顯減少。這種分離現(xiàn)象對(duì)診斷有參考

11、價(jià)值。嘗試強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹迅速消退，疼痛緩解。治療，強(qiáng)的松，每天4次，每次5毫克，2周后減量，整個(gè)療程為12個(gè)月；同時(shí)加入甲狀腺干制劑，效果更好。如果停藥后復(fù)發(fā)，將給予放療，且療效持久?？股?zé)o效。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，也稱為橋本甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病。組織學(xué)上，腺體組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡。病人通常是老年婦女。臨床表現(xiàn)，甲狀腺?gòu)浡阅[大，對(duì)稱性，表面光滑，質(zhì)硬。甲狀腺功能下降。診斷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率下降，甲狀腺對(duì)131碘的攝取量下降，這具有參考價(jià)值。如有必要，甲狀腺干制劑可用于治療試驗(yàn)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。治療時(shí)，一般不應(yīng)手術(shù)切除。長(zhǎng)期使用甲狀腺干制劑，每天120-180

12、毫克，通常是有效的。甲狀腺炎、亞急性病毒感染、巨細(xì)胞肉芽腫、發(fā)熱史、甲狀腺腫、疼痛分離現(xiàn)象、血沉病程、3個(gè)月、功能正常、潑尼松、慢自身免疫淋巴濾泡和生發(fā)中心、甲狀腺腫、30-50歲、質(zhì)地堅(jiān)硬和腫瘤難以區(qū)分、多種抗體()病程、甲狀腺功能減退延長(zhǎng)、干準(zhǔn)備、病因和病理表現(xiàn)等項(xiàng)目均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室預(yù)后進(jìn)行治療?？股?zé)o效，甲狀腺腫瘤，良性：腺瘤(濾泡性和乳頭狀囊性腺瘤)，惡性：癌(乳頭狀腺癌、濾泡性腺癌、未分化癌、髓樣癌)，甲狀腺腫瘤，特征：包膜，多見(jiàn)于40歲以上女性：頸部腫塊為無(wú)意發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)緩慢。囊內(nèi)出血，少數(shù)功能性自主甲狀腺腺瘤(高功能腺瘤)。體格檢查：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形，131碘甲狀腺掃描：暖結(jié)節(jié)

13、，囊性時(shí)變冷結(jié)節(jié)。b超：?jiǎn)我唤Y(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰。治療：早期手術(shù)(甲狀腺次全切除術(shù)以防止惡性轉(zhuǎn)化和甲狀腺功能亢進(jìn))、病理檢查、碘缺乏、單個(gè)或多個(gè)單個(gè)結(jié)節(jié)、多個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)初始單個(gè)后包膜、甲狀腺癌(4型)、乳頭狀腺癌：60%，多為年輕女性、低度惡性濾泡腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：20%，多為中年、中度惡性，通過(guò)血液到達(dá)肺和骨，未分化癌：多為老年、高度惡性、早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、氣管、食管、經(jīng)常血液轉(zhuǎn)移到肺和骨等。髓樣癌：罕見(jiàn)，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，血液轉(zhuǎn)移到肺等。2.壓迫癥狀：頸部交感神經(jīng)受壓導(dǎo)致霍納綜合征，即眼瞼下垂，瞳孔縮小，患病側(cè)眼球回縮，同一側(cè)前額和胸壁無(wú)汗或少汗。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：頸部

14、出現(xiàn)堅(jiān)硬固定的淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至扁平骨和肺。4.其他表現(xiàn)：髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，伴有腹瀉、心悸、潮紅、血鈣減少等。體格檢查：腫塊硬而不均勻，吞咽動(dòng)作低，頸部淋巴結(jié)腫大，腫塊硬。131碘掃描：冷結(jié)節(jié)1例，手術(shù)治療1例，內(nèi)分泌治療2例，放射性碘治療3例，化療4例，除未分化癌放射治療外，其他甲狀腺癌均需根治性手術(shù)治療。頸部淋巴結(jié)清掃，治療，1。外科治療：包括一側(cè)完全甲狀腺切除術(shù)和另一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。對(duì)于那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的人，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺癌清掃。未分化癌很難通過(guò)手術(shù)治療，放射治療是主要的治療方法。2.內(nèi)分泌治療：治療的目的是通過(guò)口服抑制促甲狀腺激素。然而，對(duì)未分化癌和髓樣癌無(wú)效的常用藥物是左旋甲狀腺素鈉。3.放射性碘治療：對(duì)分化型甲狀腺癌意義不大，主要用于未分化癌的治療。4.化療：分