肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查

1、,肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查,8/13/2020,肩關(guān)節(jié)X線檢查特殊體位,TRAUMA SERIES 創(chuàng)傷系列 True AP 肩胛骨正位 Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位 Axillary 腋位,8/13/2020,True AP 肩胛骨正位,8/13/2020,8/13/2020,Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位,8/13/2020,8/13/2020,Axillary 腋位,8/13/2020,改良腋位,8/13/2020,Instability series 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定系列,True AP 肩胛骨正位 West Point view 西點(diǎn)位 Apical-obli

2、que view 尖斜位 Stryker notch view True AP in internal rotation肩胛骨內(nèi)旋正位,8/13/2020,西點(diǎn)位,8/13/2020,8/13/2020,Apical-oblique view 尖斜位,8/13/2020,8/13/2020,Stryker notch view,8/13/2020,8/13/2020,Impingement series 肩關(guān)節(jié)撞擊系列,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位） Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位 True AP view 肩胛骨正位 Axillary view 腋位,

3、8/13/2020,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位）,8/13/2020,Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位,True lateral + 10caudal tilt,8/13/2020,肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù),MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征。 關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同的掃描序列 1）軸位：主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌、小圓肌病變。 2）斜矢狀位：主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時可評價(jià)喙肩弓。 3）斜冠狀位：是評估岡上肌斷裂的主要位置。 常用的檢查序列是三個面的T1WI和T2WI的檢查。,8/13/2020,

4、掃描平面,斜冠狀位平行 于岡上肌腱 軸位：垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙 盂唇損傷最佳位置。 觀察喙突與肱骨關(guān)系。 斜矢狀位：平行于肩盂， 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置,8/13/2020,肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù),可以采用快速自旋回波或梯度回波序列連續(xù)掃描 采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位（因?yàn)榭梢愿舾械娘@示水腫）,8/13/2020,肩關(guān)節(jié)解剖,前面觀 側(cè)面/后面觀,8/13/2020,前面觀,8/13/2020,后面觀,8/13/2020,肩袖肌,岡上肌 起自肩胛骨岡上窩，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下方，跨過肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)的上部，最易受損斷裂 岡下肌 起自岡下窩，向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部

5、小圓肌 位于岡下肌下方，自肩胛骨外緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部 肩胛下肌 起自肩胛下窩，向上經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。,8/13/2020,韌帶,盂肱韌帶 肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊的前部 肱骨解剖頸盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細(xì)變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。 喙肱韌帶 喙突根部外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。 喙肩韌帶 與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭往上移。,8/13/2020,肱二頭肌及其肌腱,肱二頭肌 長頭起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，短頭在內(nèi)起自喙突，止于橈骨粗隆。 雙層滑膜鞘包繞，走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)

6、節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置，前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋，對肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。 軸位觀察較好，呈均勻低信號改變。,8/13/2020,正常肩關(guān)節(jié),斜冠狀位,8/13/2020,8/13/2020,8/13/2020,8/13/2020,斜矢狀面,8/13/2020,8/13/2020,常見肩袖損傷的MRI表現(xiàn),8/13/2020,岡上肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm為相對缺血區(qū)，隨著年齡的增長而惡化，此處最常發(fā)生退行性撕裂。,8/13/2020,岡上肌部分撕裂,8/13/2020,8/13/2020,8/13/2020,8/13/2020,岡上肌腱完全斷裂，彈性回縮至肱骨頭位置,8/13/2020,8

7、/13/2020,鈣化性肌腱炎,8/13/2020,肩胛下肌腱撕裂,8/13/2020,岡下肌肌腱撕裂,8/13/2020,8/13/2020,肩關(guān)節(jié)常用特殊檢查,抽屜試驗(yàn) 恐懼試驗(yàn) 復(fù)位試驗(yàn) Rockwood試驗(yàn) 搭肩（Dugas）試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定性檢查,患者坐位，待檢查手臂自然放于體側(cè)，檢查者在患者背后站立或坐著，一手壓住肩胛骨和鎖骨以固定肩部，另一只手拇指環(huán)繞肱骨頭后方，余四指環(huán)繞肱骨頭前方，首先將肱骨頭穩(wěn)定至肩胛盂中央，然后將肱骨頭推向前方（前方不穩(wěn)定）或推向后方（后方不穩(wěn)定）。 排除個體差異，肱骨頭向前平移小于等于25%屬于正常。,抽屜試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展90

8、，慢慢外旋肩部（注意速度宜緩慢，如果速度過快，則有可能造成脫位） 陽性=患者在這樣的姿勢下會因擔(dān)心肩關(guān)節(jié)脫臼而疼痛或恐懼，并且能感覺到患者抵抗運(yùn)動。 復(fù)位試驗(yàn)：通常在仰臥位恐懼試驗(yàn)后進(jìn)行，當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼現(xiàn)象后，檢查者用手壓住肱骨近端施以向后的外力，若患者感覺“恐懼”消失并可進(jìn)一步外旋上肢，為復(fù)位試驗(yàn)陽性。,恐懼試驗(yàn),患者端坐位，檢查者站在患者背后，患者上臂緊貼胸壁，外旋肩關(guān)節(jié)，然后上臂外展45，外旋肩關(guān)節(jié)，同樣在肩關(guān)節(jié)外展90及120時重復(fù)上述過程。 同時檢查不同體位的原因在于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是隨著外展角度變化而變化的。 陽性患者外展90時外旋肩關(guān)節(jié)的疼痛最為明顯，45及120時略有不適，而0時

9、則基本無不適感。,Rockwood試驗(yàn),要求患者將患側(cè)手置于對側(cè)肩部，肘部自然下垂緊貼胸壁。 若存在肩關(guān)節(jié)脫位，則患者不能完成該動作，同時伴有肩部疼痛。若疼痛僅限于肩鎖關(guān)節(jié)，則需懷疑是否存在肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。 此試驗(yàn)用于懷疑存在肩關(guān)節(jié)前方脫位的患者。,搭肩（Dugas）試驗(yàn),后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn) 反射試驗(yàn) 后抽屜試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手將患者手臂沿肩胛骨平面向上抬起至90，另一手穩(wěn)定肩胛骨。然后檢查者于患者肘部施以一向下的力，同時將患者前臂內(nèi)收、內(nèi)旋。 陽性=在試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)痛苦表情，并出現(xiàn)抵抗或癥狀再現(xiàn)。 若肱骨頭向后移位超過肱骨頭直徑的50%，則提示肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。

10、當(dāng)肱骨頭向后滑出關(guān)節(jié)盂時常伴有彈響。,后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn),肱骨頭的正?；顒佣?反射試驗(yàn),患者坐位，患肢內(nèi)旋、前屈90。檢查者握于患者肘部，并沿上臂軸向向上肢近端施加壓力；同時檢查者使上臂做水平內(nèi)收、外展運(yùn)動。 試驗(yàn)陽性=當(dāng)肱骨頭自關(guān)節(jié)盂后部滑出（關(guān)節(jié)半脫位）時出現(xiàn)突然性的反射或彈響，當(dāng)上臂返回至原始外展90時肱骨頭處可出現(xiàn)第二次反射。,與前抽屜試驗(yàn)體位相同，施力方向相反 檢查時可誘發(fā)彈響及疼痛,后抽屜試驗(yàn),坐位或站立位，手臂置于身側(cè)，肩部肌肉放松，檢查者握住患者前臂并將手臂向遠(yuǎn)端牽拉。測量肩峰下緣與肱骨頭的距離。 試驗(yàn)陽性：距離大于1cm（即1指幅寬） 可將腦溝征分級：+1距離小于等于1cm，

11、+2距離大于1cm、小于等于2cm，+3距離大于2cm。,腦溝征（肩關(guān)節(jié)下部不穩(wěn)定）,Neer 撞擊試驗(yàn) Hawkins-Kenney撞擊試驗(yàn) 撞擊緩解試驗(yàn) 后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),撞擊檢查,患者手臂在肩胛平面強(qiáng)制被動抬高，同時檢查者將患者手臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 這種被動應(yīng)力導(dǎo)致大結(jié)節(jié)在肩峰前下緣被卡住。 陽性=疼痛。試驗(yàn)表明岡上肌過度收縮損傷，有時也可能是肱二頭肌長頭的撞擊。 如果在做該試驗(yàn)時手臂向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時也是陽性，檢查者需檢查肩鎖關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)）。,Neer撞擊試驗(yàn),Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn),檢查者直立，將患者手臂向前屈曲90，然后強(qiáng)制向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)肩部。（該試驗(yàn)也可以按照前屈的不同程

12、度進(jìn)行（垂直“旋轉(zhuǎn)肩部”）或者水平內(nèi)收（水平“旋轉(zhuǎn)肩部”） 陽性=因?qū)霞〖‰祀x開喙肩韌帶和肩胛骨喙突表面，在大結(jié)節(jié)抵住喙突與肩峰弓之間的撞擊造成肩部疼痛。,撞擊緩解試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展外旋，向下推動肱骨頭。 陽性=當(dāng)重復(fù)活動時肱骨頭的壓痛減輕或者消失，則可認(rèn)為肩峰下的機(jī)械損傷存在。 該試驗(yàn)主要用于患者出現(xiàn)疼痛弧或者外旋時疼痛者。,患者仰臥位，檢查者將患者肩部外展90，前屈1520，最大限度的外旋。 陽性=肩部后方引出固定壓痛點(diǎn)。 此類撞擊常見于經(jīng)常雙手高舉過頭的運(yùn)動員，創(chuàng)傷區(qū)在當(dāng)手臂外展、伸展、外旋肩部回旋肌群和關(guān)節(jié)盂后上緣相互沖級時出現(xiàn)，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩袖之間或關(guān)節(jié)盂后方和

13、關(guān)節(jié)盂緣之間的創(chuàng)傷。,后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),Clunk試驗(yàn) OBrien主動壓縮試驗(yàn) Speed 試驗(yàn) 肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn) 疼痛激發(fā)試驗(yàn),關(guān)節(jié)盂緣撕裂的檢查,Clunk 試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手置于肱骨頭上方的肩部后面，另一手抓住肘部上方的肱骨，將手臂充分外展至患者頭部上方，然后用肱骨頭上方的手向前推（可用拳增大向前的推力），另一手將肱骨置于外旋位。 陽性=出現(xiàn)撞擊聲或研磨聲，提示關(guān)節(jié)緣撕裂 。,患者站立位，手臂前屈至90，肘部充分伸展，然后手臂水平內(nèi)收1015（初始位置）并逐漸內(nèi)旋至拇指向下。檢查者站于患者后方，施加向下的離心力，手臂逐漸回到初始位置，手掌向上，重復(fù)使用向下的離心力。 陽性=外旋

14、時比內(nèi)旋時疼痛；肩部“內(nèi)部”出現(xiàn)疼痛或者疼痛的咔咔聲，則為SLAP損傷，肩部“頂端”疼痛則在肩鎖關(guān)節(jié)。 此試驗(yàn)主要用來檢查SLAP損傷（上緣、前緣和后緣，10點(diǎn)2點(diǎn)方向 ）或關(guān)節(jié)緣上方損傷。,OBrien主動壓縮試驗(yàn),Speed 試驗(yàn),患者坐位，患臂伸直，前臂旋后，肩關(guān)節(jié)前屈7590，抗阻前屈上肢。 陽性=肱二頭肌肌腱溝或盂唇上方區(qū)疼痛；在肱二頭肌腱鞘炎、部分?jǐn)嗔?，半脫位?或錯位時在肱二頭肌肌腱溝（臂輕度內(nèi)旋時大約在肩峰前外遠(yuǎn)端2cm處）上的觸診?？沙霈F(xiàn)觸痛。,肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn),患者仰臥位，肩部外展90，外旋肩關(guān)節(jié)，肘部屈曲90，檢查者將前臂被動旋后，囑患者抗阻旋前。 陽性=肱二頭肌用力牽拉

15、關(guān)節(jié)盂緣并造成疼痛。,疼痛激發(fā)試驗(yàn),患者坐位，手臂外展90100，屈肘90，檢查者抓住患者手腕將手臂外旋，被動將前臂最大限度旋前。 陽性=肱二頭肌將會用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并產(chǎn)生上關(guān)節(jié)盂緣的疼痛。,壓縮旋轉(zhuǎn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者抓住患者手臂，外展約20，肘部屈曲，然后通過推動肘部，推動或壓縮關(guān)節(jié)盂中的肱骨，同時檢查者另一手向內(nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)肱骨。 陽性=肱骨頭處被鎖住或出現(xiàn)噼啪聲，表示關(guān)節(jié)緣撕裂。,Crank 試驗(yàn) 喙鎖韌帶檢查,韌帶病變檢查,即坐位進(jìn)行的恐懼試驗(yàn)，主要用來檢查上盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊。 在外展4560時，檢查中盂肱韌帶，喙肱韌帶，下盂肱韌帶（前帶）和前關(guān)節(jié)囊。在外展超過90時，主要用來檢

16、查下盂肱韌帶和前關(guān)節(jié)囊。,Crank 試驗(yàn),喙鎖韌帶檢查,患者健側(cè)臥位，患手置于下背部，檢查者固定鎖骨時觸診喙鎖韌帶；將肩胛下角拉離肋骨牽拉錐狀部；將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣拉離肋骨區(qū)向上提拉斜部。 陽性=無論任何方式在該區(qū)域（在鎖骨鎖骨外1/3和內(nèi)2/3之間的前下方）出現(xiàn)疼痛。,速度試驗(yàn)(關(guān)節(jié)盂緣撕裂檢查) Yergason試驗(yàn) 空罐試驗(yàn) 摩擦征 抬高試驗(yàn) 斜方肌無力 前鋸肌無力 胸大肌、胸小急緊張,常用肌肉和關(guān)節(jié)病理試驗(yàn),患者屈肘90，上臂緊靠胸壁固定，前臂旋前掌面向下，檢查者施力抵抗前臂旋后，同時患者抵抗前臂側(cè)旋，在旋后和側(cè)旋過程中，觸摸肱二頭肌肌腱溝中的肱二頭肌腱。 陽性=感覺肱二頭肌腱“跳出”肱

17、二頭肌溝，提示肱骨橫韌帶撕裂傷；肱二頭肌溝內(nèi)觸壓痛（排除脫位），提示肱二頭肌腱或腱周組織損傷。 在檢查肱二頭肌腱時該試驗(yàn)不如速度試驗(yàn)有效，因?yàn)樵囼?yàn)中肱二頭肌溝僅僅在肌腱上輕微移動，作用于肱二頭肌腱的一小部分。而且肱二頭肌腱在按壓或運(yùn)動時出現(xiàn)疼痛，而不是肱二頭肌緊張時。,Yergason 試驗(yàn),空罐（Jobe）試驗(yàn),在肩胛骨平面上肩關(guān)節(jié)外展90并內(nèi)旋，抗阻力抬高。 陽性=疼痛，表明岡上肌韌帶或?qū)霞∷毫褌?，或是肩胛上神?jīng)損傷。 有人認(rèn)為拇指向上（外旋）更有利于岡上肌的最大限度收縮，即滿罐試驗(yàn),患者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)屈曲90， 囑患者內(nèi)旋外旋肩關(guān)節(jié) 陽性=出現(xiàn)捻發(fā)音，表明旋后肌腱返折部磨

18、損，并且正在磨損肩峰下面和喙突韌帶。,摩擦征,患者端坐位，將手背置于背側(cè)后胸椎中部，檢查者站于患者后方，患者將手遠(yuǎn)離背部，若做不到這一動作則意味著肩胛下肌的損傷，試驗(yàn)中如果肩胛骨異?；顒犹崾炯珉喂遣环€(wěn)定。 如果患者能夠?qū)⑹诌h(yuǎn)離背部，檢查者可向手部施加一向其背部的外力，檢查肩胛下肌群的力度，同時也能測量肩胛骨在荷載下的運(yùn)動。若肩胛下肌腱拉傷，肩胛骨的主動和被動旋轉(zhuǎn)將增加。,抬高試驗(yàn),患者坐位，雙手在頭上方交叉，檢查者站在患者身后向前推其肘關(guān)節(jié)。正常時能清楚地看到斜方肌的三部分收縮以穩(wěn)定肩胛骨。 單獨(dú)檢查斜方肌上部，可將上肢輕度外展，抬高肩部，也可以抵抗肩關(guān)節(jié)外展，同時避免頭向同側(cè)偏斜。如果在完全外展時肩部能夠抬高，則有可能肩胛提肌和菱形肌受累。 斜方肌中部，患者俯臥位，雙臂外展90并側(cè)旋，檢查者抵抗患者做上臂水平方向伸展，正常時可看到肩胛骨回縮，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌中部無力。,斜方肌無力,斜方肌下部，患者俯臥位，上肢外展120，肩關(guān)節(jié)側(cè)旋，檢