婦產(chǎn)科護理學(xué)

1、婦產(chǎn)科護理學(xué),重點難點,重點為產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂的概念及護理措施，難點是產(chǎn)后出血的護理措施。,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂的概念、產(chǎn)后出血、胎膜早破護理評估和護理措施，熟悉羊水栓塞及子宮破裂、先兆子宮破裂的身體狀況評估，治療原則和急救護理，了解：分娩期并發(fā)癥婦女的健康史、輔助檢查及心理狀況評估。,第一 胎膜早破與臍帶脫垂,第二節(jié)子宮破裂,第三節(jié)產(chǎn)后出血,第四節(jié)羊水栓塞,婦產(chǎn)科護理,第一節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂,胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，妊娠滿 37周后發(fā)生率為10左右，可引起早產(chǎn)、臍帶脫 垂及宮腔感染。臍帶在胎膜破裂后脫出于陰道或 外陰部，稱臍帶脫

2、垂。胎膜未破時臍帶位于胎先 露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露，又稱隱性臍帶脫 垂。是嚴(yán)重威脅胎兒生命的并發(fā)癥。,處理要點,胎膜早破：距離預(yù)產(chǎn)期遠者，延長孕周近足月者，無頭盆不稱、胎位異常及臍帶脫垂，等待臨產(chǎn) 臍帶脫垂： 臍帶有波動，立即行手術(shù)結(jié)束分娩 胎兒死亡，可等待自然分娩,【護理評估】,（一）病史,1.胎膜早破 評估有無胎位不正、胎先露高浮、胎膜炎、多胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性生活、創(chuàng)傷、維生素及微量元素缺乏及宮頸內(nèi)口松弛等因素。,2.臍帶脫垂 評估有無胎膜早破及先露銜接不良引起。,1.胎膜早破 孕婦突感陰道有不能自控的較多液體流出，咳嗽、用力時流液增多。肛查時觸不到羊膜囊，上推先露部流液量增

3、多。陰道窺器檢查可見液體從宮口流出。 2.臍帶脫垂 胎膜已破，胎心率突然改變，變換體位或抬高臀部后可緩解，陰道檢查觸及條索狀物。,（二）身體狀況,3.對母兒的影響 （1）對產(chǎn)婦的影響：胎膜早破時難產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染明顯增加。 （2）對胎兒及新生兒的影響：胎膜早破易誘發(fā)早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒窘迫等,圍生兒死亡率增加。,（三）心理狀況,突然發(fā)生的胎膜早破使得孕婦及家屬驚惶 失措，若有臍帶脫垂，看到醫(yī)護人員的緊急處 理，他們會更加的焦慮，擔(dān)心孕婦和胎兒的安危。,（四）輔助檢查,1.陰道液檢查 用石蕊試紙測定陰道流液，pH6.5；陰道液干燥涂片檢查呈羊齒狀結(jié)晶。 2.羊膜鏡檢查 看不到前羊膜囊，可確

4、診為胎膜早破。,【護理措施】,1.一般護理 （1）囑胎膜早破胎先露未銜接的產(chǎn)婦及時住院，應(yīng)絕對臥床休息，采取頭低臀高左側(cè)臥位為宜。,2、病情觀察 密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測胎動，了解胎兒宮內(nèi)安危。定時觀察羊水性狀、顏色、氣味等。頭先露者，如陰道流出混有胎糞的羊水，表明胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時給予吸氧、報告醫(yī)生。,3、配合治療 若有臍帶脫垂，宮口開全，在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩者，宮口未開全，可取頭低臀高位，上推胎先露部。,4、心理護理 5、健康指導(dǎo)：防止勞累、過度使用腹壓、腹部受撞擊；一旦破膜，要臥床休息，抬高臀部。,第二節(jié) 子宮破裂,第二節(jié) 子宮破裂,是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩 期發(fā)生破裂，

5、是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及 時診斷處理，將威脅母兒生命。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦， 尤其是多產(chǎn)婦。,治療原則 先兆子宮破裂者抑制子宮收縮同時行剖宮 產(chǎn)術(shù)；子宮破裂者積極糾正休克，剖腹取胎， 行子宮修補或切除術(shù)。,第二節(jié) 子宮破裂,【護理評估】,（一）病史,評估有無胎先露下降受阻、子宮瘢痕、宮縮劑 使用不當(dāng)和手術(shù)創(chuàng)傷等原因或誘因。,第二節(jié) 子宮破裂,（二）身體狀況,1.先兆子宮破裂 產(chǎn)婦疼痛不安，煩躁，呼叫，下腹拒按，自覺胎動頻繁。排尿困難，甚至血尿。子宮強直性收縮，胎心不規(guī)則或聽不清，下腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段壓痛明顯，子宮呈葫蘆形。,第二節(jié) 子宮破裂,2.子宮破裂 產(chǎn)婦疼痛難忍，突感撕裂樣劇

6、痛后，腹痛緩解，宮縮消失；迅速進入休克狀態(tài) 。出現(xiàn)腹膜刺激征，腹壁下可觸及胎體，胎心消失，子宮縮小于胎體一側(cè)。肛查：宮頸口回縮，胎先露回升。,第二節(jié) 子宮破裂,（三）心理狀況,產(chǎn)婦因劇烈的腹痛而焦躁不安，擔(dān)心自身及胎兒安危，隨著休克的發(fā)生，漸有不祥預(yù)兆。家屬亦恐慌，尤其是出現(xiàn)胎兒死亡、切除子宮的結(jié)果時，會有悲傷、失望，甚至抱怨、憤怒的情緒。,第二節(jié) 子宮破裂,（四）輔助檢查,1.B超 用于可疑子宮破裂病例的檢查。 2.實驗室檢查 血尿常規(guī)檢查，血紅蛋白值下降，肉眼血尿或鏡下血尿。,第二節(jié) 子宮破裂,【護理措施】,一、一般護理 （1）臥床休息：取中凹臥位或平臥位、吸氧、保暖 （2）吸氧、建立靜脈

7、通路，使用宮縮 抑制劑，緩解宮縮和胎兒缺氧。,二、病情觀察 （1）觀察宮縮和腹部形狀，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象。 （2）密切觀察生命體征。,三、治療配合 （1）抑制宮縮藥，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。 （2）理解患者的疼痛。 （3）遵醫(yī)囑糾正休克同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。,四、心理護理 五、健康指導(dǎo)：加強產(chǎn)前檢查，有骨盆狹窄、胎位異?；蜃訉m瘢痕者應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。宣傳計劃生育，減少分娩、流產(chǎn)的次數(shù)。對行子宮修補術(shù)的病人，指導(dǎo)其2年后再孕，可選用藥物或避孕套避孕。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml者為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)生率

8、約占分娩總數(shù)的2%3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)。 短時間大量出血可發(fā)生失血性休克，休克時間過長可引起垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能衰退導(dǎo)致席漢綜合征。,處理要點 尋找病因迅速止血、搶救休克、預(yù)防感染。,2020/8/14,.,27,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,【護理評估】,（一）病史,1.子宮收縮乏力 是最常見的原因之一，約占70%80%，可由全身性因素及子宮局部因素引起，如恐懼、緊張，產(chǎn)婦衰竭，濫用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慢性全身性疾病，子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥感染所致的子宮炎癥或損傷等。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,2.胎盤因素 如胎盤滯留、粘連 或植入、部分殘留、嵌頓等。 3.軟產(chǎn)道損傷

9、 如急產(chǎn)，巨大兒，產(chǎn)力過強，軟組織彈性差，宮口未開全過早使用腹壓造成宮頸、會陰裂傷，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)。 4、凝血功能障礙,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（二）身體狀況,1.評估陰道出血類型,（1）宮縮乏力：胎盤剝離延緩，剝離前不出血， 剝離后出血，多為間歇性，時多時少，有血凝塊。 子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓 宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。,（2）軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血， 呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或 會陰裂傷。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（3）胎盤滯留：胎盤娩出前陰道出血；子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離有困難。,（4）凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有 全身出血傾向。,2、

10、會陰裂傷的分度：I、II、III、IV 3、隱性出血：宮底不斷升高且柔軟。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,會陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn) 會陰裂傷分為度為會陰皮膚及陰道黏膜撕裂；度為會陰體肌層撕裂；度為肛門外擴約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,4.貧血與休克征象 由于多量失血患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀。還可出現(xiàn)面色蒼白，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細數(shù)、四肢濕冷等休克征象。,（三）輔助檢查 檢查血常規(guī)，血型及凝血功能。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（四）心理狀況 產(chǎn)婦及其家屬多感到緊張、恐懼和焦慮，擔(dān)憂產(chǎn)婦的安危和身體康復(fù)等問題。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,【護理措施】,（一）一般護理 遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，輸液、

11、輸血，吸氧，及時糾正休克， 1.保持環(huán)境和病室清潔，注意通風(fēng)及消毒。 2.嚴(yán)格無菌操作，防止病原體侵入生殖道。 3.監(jiān)測體溫變化，每日4次。定時送檢血液，收集結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素。 4.保持會陰清潔，每日沖洗會陰2次，注意惡露顏色、氣味及會陰傷口情況。 （二）病情觀察 監(jiān)測生命體征及宮底的高度、硬度，觀察惡露情況,人衛(wèi)出版社,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（三）治療配合 1.協(xié)助醫(yī)生迅速止血 （1）子宮收縮乏力 1）按摩子宮 經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握 住宮體，使其高出盆腔，在子宮底 部進行有節(jié)律的按摩子宮，同時間 斷的用力擠壓子宮，

12、使宮腔內(nèi)積血 及時排出。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。,2）遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑：縮宮素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，然后用1030IU縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點滴。必要時可用麥角新堿0.2mg肌注（心臟病者禁用）。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,3）宮腔內(nèi)填塞紗布：在無輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時可采用宮腔內(nèi)填塞紗布壓迫止血，但需嚴(yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度 及子宮大小變化。24h后緩慢 取出紗條，抽出前先注射宮 縮劑，給予抗

13、生素以防感染。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（2）胎盤因素： 1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。 2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。 3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg 或1腎上腺素1ml，待子宮狹窄 環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效 時可在乙醚麻醉下取出胎盤。 4）胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（3）軟產(chǎn)道裂傷：協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時縫 合止血。,會陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn) 會陰裂傷分為度為會陰皮膚及陰道黏膜撕裂；度為會陰體肌層撕裂；度為肛門外擴約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（4）凝血功能障礙：遵醫(yī)囑

14、使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準(zhǔn)備。如陰道流血不止，做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。,人衛(wèi)出版社,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（四）心理護理 護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，搶救工作緊張有序。 多給予產(chǎn)婦及家屬安慰解釋、關(guān)心照顧，增加 信任及安全感。囑產(chǎn)婦臥床休息，緩解恐懼心 理，保持情緒穩(wěn)定，主動配合救護工作。護士 還要做好產(chǎn)婦生活和嬰兒護理。,第三節(jié) 產(chǎn)后出血,（四）健康指導(dǎo) 重視高危孕婦的產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血危 險的孕產(chǎn)婦須及早糾正，擇期住院待產(chǎn)。向產(chǎn)婦 講解正常分娩過程，教會產(chǎn)婦按摩子宮及會陰傷 口自我護理知識。發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊、惡露異常及時 就診。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，促進子宮縮復(fù)，減少出

15、血。 科學(xué)飲食、合理安排休息與活動，服用糾正貧血 藥物，增強機體防御力，促進機體早日康復(fù)。產(chǎn) 后6周復(fù)查。,第四節(jié) 羊水栓塞,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母 體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝 血（DIC）、腎衰竭或突發(fā)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。 發(fā)病急，病情兇險，發(fā)生在足月分娩者產(chǎn)婦死亡 率高達70%80%。也可發(fā)生在鉗刮術(shù)和妊娠中期 引產(chǎn)術(shù)中，但病情較緩和。,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,處理要點,緊急搶救，抗過敏，糾正呼吸、循環(huán)功能衰竭，預(yù)防DIC及腎衰竭。,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,【

16、護理評估】,（一）病史,評估有無宮縮過強、胎膜早破或人工破膜、 前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、中期妊娠引產(chǎn) 或鉗刮術(shù)、宮縮劑使用不當(dāng)、剖宮產(chǎn)等引起羊水 栓塞的誘因存在。,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,（二）身體狀況,病情嚴(yán)重程度與妊娠月份、羊水進入量及速 度有關(guān)，典型臨床經(jīng)過可分為：休克期、出血期 和急性腎衰竭期。破膜后產(chǎn)婦突然嗆咳、氣 促、躁動不安，繼而出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、吐泡 沫血痰甚至昏迷；陰道持續(xù)大量出血，血液不凝 或全身廣泛性出血；病情兇險者僅尖叫一聲即進 入休克狀態(tài)或死亡。體格檢查：脈搏細速，血壓 下降，肺部聽診有濕啰音，切口滲血不止，進一 步出現(xiàn)少尿、無尿及尿

17、毒癥征象。,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,（三）心理狀況,產(chǎn)婦突然危在旦夕，家屬無法接受現(xiàn)實， 表現(xiàn)出恐懼、情緒激動、憤怒，如果搶救無效 還會出現(xiàn)過激行為。,（四）輔助檢查,1.DIC各項實驗室指標(biāo)陽性。 2.X片可見肺部雙側(cè)彌漫性點、片狀浸潤陰影。 3.心電圖示右側(cè)房室擴大。 4.痰液涂片和腔靜脈取血均可查到羊水中的有形物質(zhì)。,第八章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理,第四節(jié) 羊水栓塞,1.糾正呼吸、循環(huán)衰竭 2.抗過敏： 3.抗休克 4.防治出血和繼發(fā)性纖溶 5.防止腎衰竭,【護理措施】 一、羊水栓塞急救的護理配合：立即建立有效的靜脈通道,二、病情觀察 監(jiān)測生命體征 三、產(chǎn)科處理 四、心理護理,