常見內(nèi)科疾病急救護理流程

1、常見內(nèi)科疾病急救護理流程1. 急性心肌梗死急救護理流程緊急處理：1.迅速安置病人，取平臥位；2.吸氧，流量45L/min；3.心電、血壓監(jiān)護；4.生命體征監(jiān)測；5.做24導(dǎo)聯(lián)心電圖；6.監(jiān)測血氧飽和度；7.建立雙靜脈通道；8.留取血標本確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.硝酸甘油舌下含服，并靜脈續(xù)滴；2.止疼藥，如嗎啡；3.阿司匹林和氯比格雷各300mg口服；4.溶栓藥；5.-受體阻滯藥；6.抗休克、抗心律失常藥；7.冠狀動脈造影/成形監(jiān)測：1.血壓、呼吸、心率；2.心電圖；3.心肌酶、同工酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的動態(tài)變化；4.并發(fā)癥；5.記錄液體出入量；6.心臟雜音；7.心理狀態(tài)評估：l 突發(fā)性前去疼痛

2、，壓榨性，瀕死感，持續(xù)時間長達12hl 血壓下降，脈搏細速l 面色蒼白或發(fā)紺，大汗l 心電圖有典型的ST-T改變l 心肌酶及同工酶增高立即通知醫(yī)師急性心肌梗死初步判斷注意事項：1.絕對臥床休息，不可用力排便；2.謝絕探視，避免不良刺激；3.注意保暖，避免著涼；4.觀察并記錄是否出現(xiàn)了溶栓后的并發(fā)癥，如出血（大小便顏色變化，口腔、牙齦出血）、心律失常等，及時報告醫(yī)師2.急性左心衰竭的急救護理流程 緊急處理：1.端坐位，雙下肢下垂；2.高流量吸氧，25%35%乙醇(酒精)濕化；3.迅速建立靜脈通路；4.備好搶救器械及藥品；5.心電監(jiān)護；6.必要時止血帶輪扎四肢；7.安撫病人確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.

3、強心藥；2.利尿藥；3.平喘藥；4.鎮(zhèn)靜藥；5.擴血管藥；6.激素類藥；7.合理安排輸液量，控制輸液速度監(jiān)測：1.血壓、呼吸；2.心率、心律；3.液體出入量；4.肺部啰音；5.面色、皮溫；6.痰色、痰量；7.心理狀態(tài)；8.藥物的作用和不良反應(yīng)評估：l 突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率3040/min,伴咳粉紅色泡沫樣痰l 血壓下降或增高、脈搏細速l 面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷l 雙肺布滿濕羅音l 尿量減少，雙下肢水腫立即通知醫(yī)師急性左心衰竭初步判斷注意事項：1.使用酒精濕化，吸氧時間不超過30min,可與滅菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況；3.靜脈

4、注射氨茶堿速度宜緩慢，以免速度過快導(dǎo)致心律失常甚至室顫；4.使用硝普鈉時應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，46h更換液體，同時監(jiān)測血壓；5.使用強心藥時，注意洋地黃使用禁忌證；6.使用利尿藥時，注意記錄尿量及血鉀水平 3. 高血壓危象的急救護理流程緊急處理：1.絕對臥床休息；2.吸氧；3.保持呼吸通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位；4.建立靜脈通路，輸液速度宜慢；5.心電、血壓監(jiān)護；6.控制血壓；7.必要時加床檔保護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.血管擴張藥物，如硝酸甘油或硝普鈉；2.脫水降顱壓藥，如甘露醇、呋塞米等；3.躁動者給予鎮(zhèn)靜藥；4.抽搐者應(yīng)用苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛等；5.擴血管藥；6.適當控制輸液速

5、度監(jiān)測：1.血壓、呼吸、脈搏；2.心率、心律；3.瞳孔；4.神志；5.肌張力；6.藥物療效及不良反應(yīng)；7.記錄液體出入量評估：l 血壓突然急劇升高，收縮壓220mmHg,舒張壓140mmHgl 劇烈頭疼、惡心、嘔吐、視物模糊l 胸悶、心悸、氣急l 大汗淋漓，煩躁不安立即通知醫(yī)師高血壓危象初步判斷注意事項：1使用硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥時應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，使血壓維持在140/90mmHg左右為宜；2.使用硝普鈉要避光輸注，現(xiàn)用現(xiàn)配，每46h更換液體；3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.注意病人安全，防止墜床；5.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作4.

6、心搏驟停的急救護理流程緊急處理：1.開放氣道；2.人工呼吸；3.胸外心臟按壓；4.電除顫；5.心電監(jiān)護；6.建立雙靜脈通路；7.必要時留置尿管；8.床旁特別護理確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.搶救藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2.配合完成除顫；3.積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥；4.備臨時起搏器；5.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；6.采用低溫療法，強化頭部降溫；7.予以高壓氧治療監(jiān)測：1.心率、心電圖；2.血壓、脈搏、呼吸、體溫；3.意識、瞳孔、面色；4.尿量；5.血氣分析；6.中心靜脈壓(CVP)；7.末梢循環(huán)評估：l 突然意識喪失或伴有抽搐l 嘆息樣呼吸，呼吸停止l 大動脈

7、搏動消失，血壓測不到l 瞳孔散大，發(fā)紺明顯l 聽診心音消失l 心電圖：心室撲動與顫動，心臟停搏，心電機械分離，無脈性室性心動過速立即通知醫(yī)師高血壓危象初步判斷注意事項：1實施心肺復(fù)蘇速度、準確；2.人工呼吸與心外按壓交替進行；3.按壓用力要均勻，雙手不可離開按壓定位點；4.復(fù)蘇成功后，及時給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作；5. 休克的急救護理流程緊急處理：1.中凹臥位；2.吸氧68L/min；3.心電監(jiān)護；4.建立靜脈通路；5.保持呼吸道通暢；6.注意保暖或物理降溫；7.留置尿管確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.快速補液，必要時備血、輸血；2.藥物治療，血管活性藥，心源性休克給予強心藥，感染性

8、休克給予激素等；3.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4.積極治療原發(fā)??；5.必要時做好術(shù)前準備監(jiān)測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓及脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸的頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度8.皮膚黏膜出血；9.中心靜脈壓（CVP）；10.血氣分析及水、電解質(zhì)平衡；11.液體出入量評估：l 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏迷l 面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速l 尿量30ml/hl 收縮壓10.6kPa(80mmHg),脈壓2.7 kPa(20mmHg)l 原發(fā)病情況： 心臟病史、創(chuàng)傷、感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫（T）39或不升等立即通知醫(yī)師感染性休克/失

9、學(xué)性休克/心源性休克初步判斷注意事項：1 避免不必要的搬動和翻身；2.根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可突然停藥；4.根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補液速度，以防肺水腫和心力衰竭；5.，及時給予心理安慰，使病人情緒穩(wěn)定 6. 過敏性休克的急救護理流程 緊急處理：1.切斷過敏原，如因藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2.就地平臥，有條件時取中凹臥位；3.保持呼吸道通暢，吸氧；4.開放靜脈液路；5.保暖；6.心電、血壓監(jiān)護；7.留置導(dǎo)尿管8.喉頭水腫者做好氣管切開的準備確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.腎上

10、腺素0.51mg皮下注射；2.吸氧；3.抗過敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4.應(yīng)用呼吸興奮藥；5.應(yīng)用血管活性藥；6.解除支氣管痙攣，如氨茶堿；7.糾正酸中毒監(jiān)測：1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓及脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸的頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8.皮疹；9. 中心靜脈壓（CVP）；10.血氣分析及水、電解質(zhì)平衡；11.液體出入量評估：l 接觸藥品、食品或物品后l 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡l 肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、血壓下降立即通知醫(yī)師過敏性休克初步判斷注意事項：1就地搶救，避免不必要的搬動；2.根據(jù)血壓情

11、況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可突然停藥；4.注意安慰病人及家屬，做必要的解釋工作；5.積極尋找過敏原，告之病人，并在住院病歷、門診病歷上作好標志 7. 支氣管擴張咯血窒息的急救護理流程 緊急處理：1.取頭低腳高位或俯臥位，拍背；2.負壓吸引，保持呼吸道通暢；3.吸氧，68L/min；4.心電、血壓監(jiān)護；5.建立靜脈通路；6.配合氣管插管或氣管切開；7.心理安慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.快速補液，必要時備血、輸血；2.止血藥物，如垂體后葉素；3.血管擴張藥，如酚妥拉明；4.鎮(zhèn)靜，應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜藥；5.咳嗽較重時給予止咳藥監(jiān)測：1.生

12、命體征；2.血氧飽和度（SPO2）；3.咯血情況；4.嚴密觀察神志、瞳孔的變化；5.血氣及其他常規(guī)檢查評估：l 咯血l 窒息先兆：情緒緊張、面色灰暗、胸悶、氣促、咯血不暢、噴射性大咯血突然中止l 窒息表現(xiàn)：煩躁、大汗淋漓、雙手亂抓、抽搐、發(fā)紺立即通知醫(yī)師支氣管擴張咯血窒息初步判斷注意事項：1根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度；2.室內(nèi)保持安靜，避免不良刺激；3.高血壓、冠心病病人及孕婦禁用垂體后葉素；4.鎮(zhèn)靜時禁用嗎啡，以免抑制呼吸；5.保持搶救工作鎮(zhèn)靜有序，并及時安慰病人，緩解其緊張情緒 8. 哮喘持續(xù)狀態(tài)的急救護理流程 緊急處理：1.盡快脫離過敏原；2吸氧，13L/min.；3.端坐臥位；4建立靜脈

13、通路.；5.心電監(jiān)護；6.必要時呼吸機輔助呼吸；7.心理安慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.支氣管擴張藥；2.糖皮質(zhì)激素3.抗生素 4糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5.飲食指導(dǎo)，清淡富含營養(yǎng)，攝水量應(yīng)達25003000ml/d；6.霧化吸入，化痰平喘監(jiān)測：1.生命體征及意識；2.呼吸節(jié)律、頻率及深淺度；3.血氣分析； 4.肺部體征；5.血氧飽和度；6.痰液的色、量及性質(zhì)；7.藥物的作用和不良反應(yīng)評估：l 極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸30/minl 表情痛苦，大汗淋漓l 呼氣時雙肺滿布嘯鳴音l 常規(guī)治療24h不能緩解立即通知醫(yī)師哮喘持續(xù)狀態(tài)初步判斷注意事項：1忌食魚、蝦、海鮮；2.保持空氣流通，室內(nèi)不放置

14、花卉；3.尋找過敏原，盡快除去；4.出汗多者及時更換被服，避免著涼；5.提供心理支持，消除恐懼9.上消化道大出血的急救護理流程緊急處理：1.平臥，頭偏向一側(cè)；2迅速建立有效的靜脈通路.；3.心電、血壓監(jiān)護，下肢抬高；4立即交叉配血.；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.心理安慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.使用制酸、止血藥；2.靜脈補液，必要時輸血；3.必要時三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準備監(jiān)測：1.意識及生命體征；2.嘔血、黑糞的量與性質(zhì)；3.腸鳴音及其他腹部體征；4.中心靜脈壓（CVP）；5.液體出入量；6.血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、肌酐、血尿

15、素氮評估：l 原有消化道疾病的病人l 面色蒼白，皮膚濕冷l 失血性周圍循環(huán)衰竭：心率加快、血壓下降l 嘔血、黑糞、頭暈、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進立即通知醫(yī)師上消化道大出血初步判斷注意事項：1準確記錄嘔血、便血的性質(zhì)、顏色及量；2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量；3.及時清除污漬，保持床鋪、衣物整潔；4.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作10.急性胰腺炎的急救護理流程緊急處理：1.取半坐臥位；2必要時吸氧.；3.禁食；4留置胃管，胃腸減壓；5.迅速建立靜脈通路；6.留取血標本送檢（血常規(guī)、生化、淀粉酶、配血）；7.心電、血壓監(jiān)護；8.疑有休克時導(dǎo)尿確

16、認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.使用制酸、止血藥；2.靜脈補液，必要時輸血；3.必要時三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準備監(jiān)測：1.抑制胰腺分泌藥（善得定）；2.解痙止痛藥（阿托品、654-2、哌替啶等）；3.抗生素；4.補充血容量，防治休克；5.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；6.病因處理立即通知醫(yī)師急性胰腺炎初步判斷注意事項：1嚴密監(jiān)測生命體征、腹痛情況及尿量，注意有無高熱、黃染等情況的出現(xiàn)；2.注意血、尿淀粉酶及血白細胞計數(shù)動態(tài)變化；3.禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣；4.做好安慰、解釋工作，解除病人緊張心理評估：l 原有引起胰腺炎的原因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環(huán)障礙以及過量飲酒等l

17、 飽餐或飲酒后上腹部突發(fā)持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇l 伴有惡心、嘔吐、腹脹l 發(fā)熱l 嚴重者有休克表現(xiàn) 11.低血糖的急救護理流程緊急處理：1.立即臥床休息；2盡快采用微量法測血糖.；3.立即口服供糖，如糖果、糖水等；4心理安慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.靜脈供糖。50%葡萄糖溶液靜脈注射，5%10%葡萄糖靜脈滴注；2.長時間昏迷、腦水腫者可使用氫化可的松；3.積極尋查原因，治療原發(fā)??；4.飲食、運動治療監(jiān)測：1.血糖；2.神志；3.生命體征；4.液體出入量5.皮膚狀態(tài)立即通知醫(yī)師低血糖反應(yīng)初步判斷注意事項：1盡快測血糖確定病情程度，給予及時正確的處理；2.注意更換胰島素注射部位，避免吸收不良；3.注

18、意觀察胰島素治療效果，及時調(diào)整用量；4.指導(dǎo)病人，避免過度勞累和劇烈運動，按時進食；5.指導(dǎo)病人隨身攜帶糖果、餅干等食物，以便應(yīng)急時食用評估：l 頭暈、目眩、心悸、脈搏細速l 皮膚潮濕多汗l 饑餓感、手抖l 血糖2.8mmol/L(50mg/dl)l 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、活動過度等病史12. 糖尿病酮癥酸中毒的急救護理流程緊急處理：1.立即取平臥床；2保持呼吸道通暢，必要時吸氧.；3.迅速建立2條靜脈液路（1條快速補液，另1條輸入胰島素）；4.盡快測血糖確定病情程度；5.心電監(jiān)護6.留置尿管確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.胰島素治療；2.補充血容量；3.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

19、；4.留取標本，監(jiān)測血糖、尿糖、血生化及動脈血氣分析監(jiān)測：1.生命體征；2.瞳孔大小和反應(yīng)；3.神志變化；4.尿量5.中心靜脈壓（CVP）；6.皮膚情況7.監(jiān)測血糖、尿糖、血生化及動脈血氣分析；8.液體出入量立即通知醫(yī)師低血糖反應(yīng)初步判斷注意事項：1根據(jù)血壓、每小時尿量及CVP調(diào)整靜脈補液速度；2.遵醫(yī)囑嚴格控制胰島素滴速，并依血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果適時調(diào)整；3.加強口腔、皮膚和會陰護理，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；4.絕對臥床休息，注意保暖；5.及時安慰病人及家屬，做必要的解釋工作評估：l 有糖尿病史（特別是胰島素依賴型病人）l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當，創(chuàng)傷手術(shù)，妊娠和分娩l 早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)：進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、極度口渴、尿量明顯增多，并常伴有頭疼、嗜睡、煩躁l 呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味l 后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥，彈性差l 眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速l 血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反射遲鈍或消失，昏迷13.癲癇大發(fā)作的急救護理流程緊急處理：1.使病人平臥、頭偏上一側(cè)，并解開衣扣；2正確使用牙墊或壓舌板，防舌、頰咬傷.；3.保持呼吸道通暢，給氧；4專人看護.；5.護欄保護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.正確使用鎮(zhèn)靜藥，如地西泮、苯巴比妥；2.查找原因，積極治療原發(fā)?。?.糾正代謝