轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療進(jìn)展.ppt

1、轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療進(jìn)展,楊 廣 順 東方肝膽外科醫(yī)院 第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院,概 述,發(fā) 病 率,尸檢總發(fā)病率: 4050% 西方國(guó)家, 為HCC的2060.5倍 在我國(guó), 約為1.2倍 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 消化造血呼吸泌尿系統(tǒng) 胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率: 5070,轉(zhuǎn) 移 來(lái) 源,門靜脈途徑：門脈匯流的器官，胃腸道 等最常見 肝動(dòng)脈途徑：所有血行播散的腫瘤 淋巴路途徑：多見于膽囊癌 直 接 浸 潤(rùn)：毗鄰臟器腫瘤,診 斷,影 像 學(xué) 診 斷,超聲： 術(shù)前敏感性對(duì)2cm者93.9，2cm者為56 術(shù)中超聲（IOUS）32術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，1cm病灶 CT 敏感性約為85，對(duì)于1cm的病灶可達(dá)93

2、 CT動(dòng)脈門脈成像（CTAP） 磁共振（MRI） 敏感性約為84，與CT意義相似,正電子發(fā)射斷層顯像 (PET),診斷準(zhǔn)確率 1cm病灶的為97 1cm為43 總的敏感率為95 假陽(yáng)性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,肝臟酶譜：AKP、LDH、- GT 腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測(cè) 胃腸道腫瘤來(lái)源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的檢測(cè),治 療,概 況,自然病程為3.724個(gè)月，罕見超過(guò)3年 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施 手術(shù)切除率僅為2025 術(shù)后5年生存率約1940% 根治性切除術(shù)后再發(fā)率6085

3、 再次手術(shù)率僅為510,手 術(shù) 切 除,病 例 選 擇 標(biāo) 準(zhǔn),全身情況良好 心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi) 轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限 無(wú)肝外病灶 原發(fā)灶能夠切除或已切除且無(wú)再發(fā)跡象,手 術(shù) 禁 忌 癥,多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移 鄰近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu) 肝臟轉(zhuǎn)移灶4個(gè)（相對(duì)禁忌） 伴肝外病灶,新 的 觀 點(diǎn)（一）,轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預(yù)后的主要因素 關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性 對(duì)切緣的要求應(yīng)距離瘤體1cm,新 的 觀 點(diǎn)（二）,肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對(duì)禁忌 以下情況仍可行手術(shù)切除 伴有局部浸潤(rùn)性侵犯，且可以同時(shí)整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯） 伴有可以切

4、除的肺轉(zhuǎn)移灶,新的禁忌證僅限于,伴有不能切除的肝外病灶 肝功能儲(chǔ)備不足，不能完全切除 所有的轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)時(shí)機(jī)的探討,同時(shí)轉(zhuǎn)移 （術(shù)前）1015 ，（術(shù)中探查） 8.526% 異時(shí)轉(zhuǎn)移 分期切除 （爭(zhēng)論） 有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，可以讓轉(zhuǎn)移灶充分顯現(xiàn)， 延長(zhǎng)切除時(shí)間14個(gè)月，期間病情會(huì)不會(huì)有大的改變，延期手術(shù)與同期手術(shù)生存率有無(wú)明顯差異,手術(shù)切除技術(shù)的改進(jìn),全肝血流阻斷 腔靜脈受侵或鄰近肝靜脈和腔靜脈交接處病灶 術(shù)中灌注技術(shù) 延長(zhǎng)肝缺血時(shí)間 重建肝段流入和流出道 移置自身靜脈或人造血管 肝移植術(shù) 僅就手術(shù)本身而言，已經(jīng)沒(méi)有禁區(qū) ！,術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用,增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切

5、除率 IOUS敏感率達(dá)93.3，而術(shù)前超聲為47，術(shù)中 探查為66.7 明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)1cm的病灶 IOUS可以發(fā)現(xiàn)32術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的1cm的病灶。 評(píng)估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作,轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā),切除后再發(fā)率：6085 再發(fā)時(shí)間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi) 再發(fā)部位：4050仍在肝臟,再發(fā)癌的再手術(shù)治療（RHR）,病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)（與第一次肝切除術(shù)基本相同） 510符合RHR指征 術(shù)后3年和5年生存率：45和32 手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40和9 3次肝切除以上者，也能改善預(yù)后,圍 手 術(shù) 期 治 療,新輔助化療（Neoadjuvant Chemotherapy） 術(shù)前輔助化療

6、有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期 增加手術(shù)切除的可能 術(shù)后輔助治療 可延長(zhǎng)生存期自8.7-31.8月 降低復(fù)發(fā)率,術(shù)后預(yù)后不良的因素,原發(fā)癌臨床分期為晚期 肝轉(zhuǎn)移灶4個(gè) 腫瘤超過(guò)肝臟大體的25 切緣距瘤體1cm 原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年,我 院 資 料,年月年月 手術(shù)切除大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移例 其中例獲完整隨訪分析,轉(zhuǎn) 移 癌 特 征,特 性 例數(shù)（百分比） 單發(fā)腫瘤 58 例（66.7） 直徑 37 例（42.5） 21 例（24.2） 多結(jié)節(jié) 29 例（33.3） 個(gè)結(jié)節(jié) 8 例（ 9.2）,58例單發(fā)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)方式,根治性切除 例 肝葉切除 例 局部楔形切除 例 非根治性切除 例,術(shù) 后 生 存 率,第

7、一次肝切除術(shù)后 第二次肝切除術(shù)后 1年生存率 77.0 75 3年生存率 32.2 25 5年生存率 24.1% 16.7 3年復(fù)發(fā)率 70.1,術(shù)后輔助治療的意義,術(shù)后輔助治療 例數(shù) 5年生存率 有 45 31.1 無(wú) 42 16.7 P0.05,其 他 局 部 治 療,瘤內(nèi)局部注射治療 注射無(wú)水酒精、熱鹽水、冰醋酸等 注射白介素-2、干擾素、胸腺素等 高溫或低溫治療 射頻治療 微波治療 激光凝固治療 冷凍治療,無(wú)水酒精注射治療,治療數(shù)量有限且瘤體3cm的轉(zhuǎn)移瘤 合用化療栓塞等方法 治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌 術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶 優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，可反復(fù)實(shí)施，費(fèi)用低,冷 凍 治

8、 療,單獨(dú)實(shí)施時(shí)，1年存活率可達(dá)53， 作為手術(shù)切除中的輔助方法， 可以擴(kuò)大手術(shù)治療范圍 治療手術(shù)難以到達(dá)，或者切除對(duì)正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶， 作為手術(shù)后切緣陽(yáng)性患者的輔助治療,區(qū) 域 性 化 療,區(qū)域性化療的理論依據(jù),解剖學(xué)上：大多數(shù)2mm的肝轉(zhuǎn)移癌 由肝動(dòng)脈供血 局部藥物濃度高，殺傷選擇性強(qiáng) 毒副作用相對(duì)低，病人易耐受,肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）,藥 物 選 擇,基本藥物 5-氟脲嘧啶（5-FU） 氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR） 可供選擇的聯(lián)合化療藥物 絲裂霉素、阿霉素、卡鉑、氨甲蝶呤、葉酸等 根據(jù)不同原發(fā)癌來(lái)源選用藥物,作為術(shù)后輔助化療,Asahara 38例 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）,無(wú)法切除的肝臟惡性腫瘤 能至少在一半患者延長(zhǎng)生存期 術(shù)前輔助治療 Ceelen 平均隨訪 生存率 復(fù)發(fā)率 術(shù)前栓塞化療組 15.5個(gè)月 93% 8% 對(duì) 照 組 17.5個(gè)月 67 66.7%,近 距 放 療,術(shù)前放療副作用大，導(dǎo)致“放射性肝切除” 現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射 Armstrong 12例 肝轉(zhuǎn)移切緣陽(yáng)性或不能切除者的剖腹術(shù)中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上,肝 移 植,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)源的