SAP并發(fā)腹腔間隔室綜合癥的診治.ppt

1、SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展,Progress in the diagnosis and treatment of SAP complicated with ACS,Department of Gastroenterology,Taizhou Peoples Hospital,ACS定義,腹腔內(nèi)高壓癥（Intra abdominal hypertension IAH） 當(dāng)IAH合并心、肺、腎、胃腸等功能障礙或衰竭時(shí) Abdominal compartment syndrome.ACS 1984.kron ACS病死率50%-75%，病情復(fù)雜，兇險(xiǎn)，處理棘手。,臨床現(xiàn)狀,ACS發(fā)病機(jī)制,正常人腹內(nèi)

2、壓（Intra abdominal pressure.IAP）5-7mmHg 12mmHg時(shí)引發(fā)IAH（20cmH2O) 20mmHg時(shí)引發(fā)ACS（25cmH2O） SAP時(shí)IAH發(fā)病率大約40% ACS發(fā)病率大約10% 2007.Leppaniemi,ACS發(fā)生機(jī)制,IAH引發(fā)1 臟器灌注量減少。器官功能障礙 如：胃腸低灌注，胰腺微循環(huán)障礙 胰腺壞死可能與IAH有關(guān),IAH引發(fā)2 菌群易位，腹腔感染幾率增加 胰腺壞死繼發(fā)感染，胰腺膿腫 胰腺再次受打擊，形成惡性循環(huán)效應(yīng),IAH引發(fā)3 膈肌抬高，肺活量減少，呼吸窘迫、加快 腹腔壓力增高，壓迫大血管，回心血量減少，心率增快，心搏出量減少 腹腔壓力

3、增高，腎灌注減少，腎小球?yàn)V過率下降到正常的25%，少尿，ARF,ACS分類,在SAP一周內(nèi)發(fā)生,在SAP感染期發(fā)生,發(fā)生于SAP的中晚期,SAP并發(fā)ACS的診斷（2004年12月）,World Society of the Abdominal Compartment Syndrome 標(biāo)準(zhǔn) IAH：三次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓（間隔4-6h）12mmHg 伴或不伴腹腔灌壓（APP=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓）60mmHg ACS：三次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓（間隔4-6h）20mmHg 伴或不伴APP50mmHg 同時(shí)合并單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭,ACS的診斷,ACS=IAH+器官功能衰竭 ACS的病理生理改變易誘發(fā)MODS 早期AC

4、S可演變?yōu)镕AP ACS，MODS,ACS的分級(jí)(Cheatham Intensive Care Med 2007）,IAP 35mmHg,IAP 25-34mmHg,IAP 25-34mmHg,IAP 10-14mmHg,IV級(jí),III級(jí),II級(jí),I級(jí),ACS的臨床診斷,1.彌漫性腹膜炎，腹脹，球腹征陽性 2.心動(dòng)過速，血壓下降，同時(shí)CVP增加 3.呼吸增快，氣道峰壓85cmH2O，出現(xiàn)難治性低氧血癥和高碳酸血癥 4.對(duì)液體復(fù)蘇及利尿劑無反應(yīng)，少尿，無尿 5.IAP20mmHg 6.開腹見腸管，大網(wǎng)膜，腹膜高度水腫，涌出腹腔 7.強(qiáng)行關(guān)腹后再次出現(xiàn)心、肺功能不全,IAP測(cè)定,1.直接測(cè)壓法：

5、 腹腔插管或經(jīng)腹腔鏡檢查置管連接傳感器直接測(cè)壓。 2.簡(jiǎn)接測(cè)壓法： 下腔靜脈壓測(cè)定（膈下下腔靜脈段測(cè)壓） 胃內(nèi)測(cè)壓（經(jīng)胃管測(cè)壓） ICP測(cè)壓（經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)測(cè)壓），此為金標(biāo)準(zhǔn)。 ICP測(cè)壓法：排空膀胱，內(nèi)置一根Fley管，注入50- 100ml生理鹽水，與測(cè)壓器連接，患者仰臥，以恥骨聯(lián)合為0點(diǎn)，水柱高度即為腹內(nèi)壓。,腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure .APP）,平均動(dòng)脈壓(MAP)-腹內(nèi)壓（IAP) APP50mmHg可以停止液體復(fù)蘇 APP可作為獨(dú)立指標(biāo)評(píng)估SAP預(yù)后,ACS診斷,腹部CT表現(xiàn)： 球腹征陽性（腹前直徑/橫徑0.8） 小腸粘膜羽毛征、彈簧征、

6、齒輪征 胃腸腔擴(kuò)張、腸系膜腫脹、腸壁水腫、腸腔積液 胸膜腔積液、腹膜后積液 下腔靜脈受壓、腎臟受壓或移位,ACS的CT分型,型（腹腔型）：胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腹腔大量滲液 腹膜前后徑/腹腔前后徑0.5 型（腹膜后型）：腹膜后大量壞死組織液體積聚 腹膜前后徑/腹腔前后徑0.8 型（混合型）：下腔靜脈及腎靜脈受壓 兩者兼有,ACS的治療原則,在治療SAP原發(fā)病基礎(chǔ)上，快速有效地采取措施，減輕或緩解腹腔高壓，以保護(hù)和恢復(fù)重要臟器功能。 1.進(jìn)行IAP連續(xù)監(jiān)測(cè) 2.全身灌注和器官功能優(yōu)化 3.遵從合理的治療方案 4.及時(shí)外科減壓,ACS的治療措施,1.ACS的預(yù)防：對(duì)SAP應(yīng)時(shí)刻預(yù)防ACS的發(fā)生，如避免不

7、恰當(dāng)?shù)?、過分的液體復(fù)蘇。血漿/膠體或高滲鹽溶液復(fù)蘇可降低IAP 2.必須盡力阻止IAH演變?yōu)锳CS，越早越好，體位的調(diào)整，胃腸減壓，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，中藥，液體復(fù)蘇，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松藥，血液透析，經(jīng)皮穿刺置管引流 3.開腹減壓術(shù)，暫時(shí)性關(guān)腹，腹腔鏡置管引流術(shù)。,ACS的手術(shù)治療,是目前爭(zhēng)論和研究的重點(diǎn)，WSACS建議： 診斷IAH時(shí)可選擇非手術(shù)治療 診斷ACS時(shí)可考慮臨時(shí)開腹減壓， 使IAP20mmHg，APP60mmHg,ACS的手術(shù)治療,同時(shí)遵循兩大原則： 1.早期不作手術(shù)治療。早期手術(shù)病死率高，易增加大出血與感染機(jī)會(huì) 2.無菌壞死不作手術(shù)治療。手術(shù)反而可能加重SIRS和MODS。早期ACS死亡病因不是感染，而是MODS,ACS的非手術(shù)治療,級(jí)：胃腸減壓，促胃腸運(yùn)動(dòng)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。避免液體過度，第3天達(dá)到復(fù)水平衡，保持APP60mmHg 級(jí)：小量腸內(nèi)