（參考課件）腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀.ppt

1、腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀 康復(fù)治療與研究熱點(diǎn),朱宗俊,1,運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱/肌張力/不自主運(yùn)動(dòng)/協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常/平衡功能障礙） 語(yǔ)言 / 言語(yǔ)功能障礙 （失語(yǔ)癥/ 構(gòu)音障礙） 吞咽障礙 感覺(jué)障礙（普通感覺(jué)/特殊感覺(jué)） 認(rèn)知障礙（失認(rèn)證/失用癥/注意障礙/記憶障礙/思維障礙） 視覺(jué)障礙 情緒/心理障礙（卒中后抑郁） 二便障礙,2,決定腦卒中恢復(fù)的主要因素 腦卒中的預(yù)防 腦卒中康復(fù)治療研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn) 新型的康復(fù)模式 未來(lái)研究發(fā)展方向,3,決定腦卒中恢復(fù)的主要因素,損傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路功能） 卒中后抑郁 康復(fù)治療：類型、劑量和持續(xù)時(shí)間等 社會(huì)人口因素：性別、年齡、種族、經(jīng)濟(jì)狀況等 基因,4,損傷初

2、始階段,決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素 大多數(shù)卒中患者 (初始損傷嚴(yán)重的患者除外) 可恢復(fù)其 70% 最大恢復(fù)潛能。,5,通過(guò)評(píng)估 CST 初始損傷程度可對(duì)慢性期運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行預(yù)測(cè)。 運(yùn)動(dòng)評(píng)估 電生理評(píng)估 (通過(guò)經(jīng)顱磁刺激TMS 來(lái)誘導(dǎo)健側(cè)肢體肢體誘發(fā)電位) 使用功能性磁共振fMRI 技術(shù)觀察腦活動(dòng)模式等方法已發(fā)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷具有預(yù)測(cè)價(jià)值。 并存疾病 (如糖尿病、重度側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變和既往卒中史) 可對(duì)治療效果產(chǎn)生不利作用。,6,卒中后抑郁,卒中后抑郁 (PSD) 的總體發(fā)病率可達(dá) 40-50%。 卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 。 “氟西汀對(duì)急性缺血性腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)”實(shí)驗(yàn)

3、。 雙盲安慰劑 - 對(duì)照實(shí)驗(yàn) 除了簡(jiǎn)單的治療卒中后抑郁外，選擇性 5- 羥色胺受體阻滯劑 (SSRI) 可能還有助于康復(fù)恢復(fù)。,7,康復(fù)治療,類型、劑量、持續(xù)時(shí)間 。 卒中 3-9 個(gè)月后，存在少量腕關(guān)節(jié)和手指運(yùn)動(dòng)的患者，使用強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法 (CIMT) 會(huì)比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法。,8,社會(huì)人口因素,年齡 性別 種族 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 (保險(xiǎn)類別、教育程度、家庭總收入等) 接受治療的程度,9,基因,遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性。 基因的多態(tài)性 ，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (BDNF) 多態(tài)性是研究最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學(xué)習(xí)和記

4、憶方面方面起著重要作用。,10,腦卒中預(yù)防,癥狀性腦動(dòng)脈狹窄 癥狀性腦動(dòng)脈狹窄是否需要行支架置入術(shù)治療是近幾年腦血管病領(lǐng)域爭(zhēng)議熱點(diǎn)之一。 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率70）/顱內(nèi)外椎動(dòng)脈狹窄50患者與積極藥物治療相比，球囊擴(kuò)張支架和wingspan自擴(kuò)支架一樣在腦卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生中并無(wú)優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者積極內(nèi)科治療可顯著改善預(yù)后是不爭(zhēng)的事實(shí)，目前藥物治療仍然是主要治療手段，支架治療可行性尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,11,“”型高血壓 高血壓病是卒中最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 伴有高同型半胱氨酸（ Hcy ）血癥的原發(fā)性高血壓定義為“型高血壓”。 葉酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的藥

5、物之一。 2015年北京大學(xué)霍勇教授研究團(tuán)隊(duì)在JAMA雜志發(fā)表了降壓治療同時(shí)補(bǔ)充葉酸的中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）結(jié)果，中國(guó)高血壓患者降壓治療同時(shí)補(bǔ)充葉酸具有更理想的卒中預(yù)防效果。,12,腦卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化,1、卒中的康復(fù)介入最佳時(shí)機(jī)為何時(shí)？ 2、康復(fù)治療持續(xù)時(shí)間與密集度研究 3、新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用 4、康復(fù)干預(yù)的腦機(jī)制研究 5、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化,13,卒中的康復(fù)介入最佳時(shí)機(jī),時(shí)間 強(qiáng)度與目標(biāo) 臨床醫(yī)生的擔(dān)憂與治療師的為難 極早期康復(fù)治療 (AVERT) 多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn) 傳統(tǒng)療法組或極早期介入 (VEM) 組 死亡率、摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化無(wú)明顯差異 更快的步行能力

6、恢復(fù) VEM 與 3 個(gè)月 Barthel 指數(shù)之間沒(méi)有相關(guān)性,14,康復(fù)治療強(qiáng)度,康復(fù)治療的持續(xù)時(shí)間和密集度對(duì)卒中的恢復(fù)效果有影響？ 系統(tǒng)回顧-部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 前瞻性劑量探索研究 方法,15,新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn),減重支持踏步機(jī) Duncan 等測(cè)試了減重支持踏步機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)家庭物理療法之間的差異； 在該單盲試驗(yàn)中，參與者 (卒中后12-16周) 被隨機(jī)分為 3 個(gè)持續(xù)時(shí)間組：卒中后 2 個(gè)月開(kāi)始的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃組、卒中后 2 個(gè)月開(kāi)始的減重踏步機(jī)訓(xùn)練組和卒中后 6 個(gè)月開(kāi)始的減重踏步機(jī)運(yùn)動(dòng)組。 機(jī)器人輔助技術(shù),16,康復(fù)干預(yù)的腦機(jī)制研究

7、,功能性核磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging fMRI） 顯示大腦各個(gè)區(qū)域內(nèi)靜脈毛細(xì)血管中血液氧合狀態(tài)所起的磁共振信號(hào)的微小變化，可以在正常的活體上無(wú)損傷地實(shí)現(xiàn)大腦活動(dòng)的功能定位。 ？fMRI探測(cè)的畢竟只是血氧濃度的變化,而不是神經(jīng)元本身的電活動(dòng)。 ？通過(guò)fMRI的觀測(cè)結(jié)果對(duì)大腦活動(dòng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能和機(jī)制上的整體性描述和解釋，仍處研究中。,17,磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging DTI） 一種可以觀察、評(píng)價(jià)腦白質(zhì)纖維完整性的技術(shù)，可以定量地測(cè)定表觀彌散系數(shù)(ADC 值) 和部分各相異性值 (FA 值)，二者可以

8、清晰地反映腦白質(zhì)纖維的損傷，而且可以顯示在常規(guī) MRI 上看似正常的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。 腦白質(zhì)纖維的軌跡形狀、結(jié)構(gòu)位置、局部解剖和彼此之間的相互連接。,18,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn),卒中動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)上的成功還沒(méi)有完全轉(zhuǎn)化到人類研究的成功上 。 只有很少一些因素可在動(dòng)物模型上模擬出來(lái) 。,19,新興的康復(fù)模式,1無(wú)創(chuàng)腦刺激 2腦機(jī)接口 3新型電刺激 4基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù) 5生物療法 6藥物治療,20,無(wú)創(chuàng)腦刺激,理論基礎(chǔ)：運(yùn)動(dòng)皮層間的“大腦半球互動(dòng)” 該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是： 卒中后兩半球運(yùn)動(dòng)交互作用失平衡； (2) 受損半球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性降低； (3) 對(duì)側(cè)半球運(yùn)動(dòng)神

9、經(jīng)活性過(guò)高。,21,經(jīng)顱直流電刺激 tDCS 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 rTMS 1、上調(diào)患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性或下調(diào)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，可改善慢性卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。 2、同時(shí)調(diào)節(jié)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的途徑。 3、研究證實(shí)聯(lián)合使用雙側(cè)大腦半球 tDCS 或 rTMS 可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。,22,rTMS是使用磁場(chǎng)在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動(dòng)作電位；改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)。 tDCS 則直接投射微弱電流于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。tDCS 的電流通過(guò)貼于頭皮的電極片傳導(dǎo)，它并不誘發(fā)動(dòng)作電位，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。,23,tDCS 儀可以手提，因此患者可以在

10、接受康復(fù)治療的同時(shí)接受該刺激治療； rTMS 只能相對(duì)固定位置不運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行刺激治療，不可與康復(fù)治療同步進(jìn)行。,24,tDCS臨床應(yīng)用： tDCS 已用于卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、吞咽困難、失語(yǔ)癥和視覺(jué)障礙研究； 應(yīng)用 tDCS 促進(jìn)卒中恢復(fù)的研究具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題包括：最佳劑量和搭配、對(duì)卒中患者的長(zhǎng)期安全性以及 tDCS 效應(yīng)量。,25,tDCS刺激方式包括3種，即陽(yáng)極刺激、陰極刺激和偽刺激。 陽(yáng)極刺激通常能增強(qiáng)刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性。偽刺激多是作為一種對(duì)照刺激。,26,rTMS臨床應(yīng)用： rTMS 已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (U.S.FDA) 批準(zhǔn)為

11、“耐藥性抑郁”治療。 rTMS近年來(lái)廣泛應(yīng)用于“失語(yǔ)癥”的治療，普遍認(rèn)為，高頻 rTMS 刺激大腦優(yōu)勢(shì)半球或低頻 rTMS 刺激大腦非優(yōu)勢(shì)半球有利于卒中后失語(yǔ)患者的康復(fù)。,27,低頻刺激可使損傷對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來(lái)可使患側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性上調(diào)。 rTMS 可導(dǎo)致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。 雙側(cè)刺激均顯示對(duì)治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側(cè)大腦皮質(zhì)進(jìn)行 rTMS 的效果會(huì)更好 。,28,rTMS,29,tDCS,30,tDCS （高精度）,31,腦機(jī)接口,伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙的卒中患者，其意念到運(yùn)動(dòng)的通路與執(zhí)行實(shí)際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，腦機(jī)接口技

12、術(shù)的概念就是通過(guò)讀取大腦發(fā)出的信號(hào)，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。 腦-機(jī)接口是在人腦與計(jì)算機(jī)或其它電子設(shè)備之間建立的直接的交流和控制通道，通過(guò)這種通道，人就可以直接通過(guò)腦來(lái)表達(dá)想法或操縱設(shè)備，而不需要語(yǔ)言或動(dòng)作 ，這可以有效增強(qiáng)身體嚴(yán)重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高患者的生活質(zhì)量。,32,腦機(jī)接口,33,基本組成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信號(hào)采集與預(yù)處理、特征提取、特征分類、外圍設(shè)備、反饋系統(tǒng)等。BCI系統(tǒng)讀取腦活動(dòng)的電信號(hào)并將其轉(zhuǎn)換成為數(shù)字形式，供計(jì)算機(jī)識(shí)別、處理、甚至控制執(zhí)行單元活動(dòng)，比如操縱電腦光標(biāo)，開(kāi)關(guān)電視乃至控制機(jī)械假肢。,34,BCI系

13、統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功能性核磁等 BCI 技術(shù)可使人類通過(guò)控制大腦信號(hào)與環(huán)境互動(dòng)，影響、改變環(huán)境，替代受損功能，使殘疾人群重新實(shí)現(xiàn)交流和移動(dòng)，獲得操控物品的能力。,35,36,應(yīng)用前景：,37,存在的問(wèn)題： (1) 信息傳輸率(帶寬) 即使是有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)試者操作最快的腦機(jī)接口系統(tǒng)，最大傳輸率也才25b/min，相當(dāng)于每分鐘3個(gè)字符，這對(duì)正常的對(duì)話與交流仍然太慢。 (2) 高誤差率 目前處于實(shí)驗(yàn)室研究階段的BCI系統(tǒng)的判斷正確率雖然優(yōu)于隨意猜測(cè)的正確率，但離實(shí)際應(yīng)用的需要還有距離，BCI的特征信號(hào)提取和分類技術(shù)還不夠完善。以上這些問(wèn)題的改善和解決可能需要經(jīng)歷一段較長(zhǎng)的

14、研究探索時(shí)間。,38,對(duì)側(cè)控制型功能性電刺激,對(duì)側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）-一種創(chuàng)新的功能性電刺激療法。 最早由Knutson等于2007年提出，是用健側(cè)手的運(yùn)動(dòng)來(lái)誘導(dǎo)FES裝置刺激患側(cè)手相同部位做相似運(yùn)動(dòng)。通過(guò)健側(cè)肢體的控制信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)對(duì)患側(cè)肢體的電刺激強(qiáng)度。,39,基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù),鏡像神經(jīng)元（mirror neuron，MN）是近十年來(lái)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，分布于不同腦區(qū)的MN構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MNS），該系統(tǒng)能很好的統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行。 研究表明，在語(yǔ)言、移情、動(dòng)作理解和模仿、運(yùn)動(dòng)想象及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理過(guò)程中其關(guān)鍵作用。,40,運(yùn)動(dòng)想象療法

15、 鏡像療法 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),41,運(yùn)動(dòng)想象療法,運(yùn)動(dòng)想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而不伴有明確的身體運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法。 最早用于技巧性體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，如高爾夫球技訓(xùn)練、跳水等?，F(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，如腦卒中的肢體功能訓(xùn)練，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中。 心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromuscular theory, PM)是目前針對(duì)本療法的有力解釋。該理論基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲(chǔ)存了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”這一概念，認(rèn)為想象運(yùn)動(dòng)與真實(shí)運(yùn)動(dòng)兩者具有類似的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，通過(guò)訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)模式，可以激活相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)控制區(qū)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)

16、，達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)相同的效果。,42,鏡像療法,鏡像療法又稱鏡像視覺(jué)反饋療法（Mirror Visual Feedback，MVF）或平面鏡療法（mirror therapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者。 在鏡像治療中，患者看到健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的鏡像，就可以激活相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)腦區(qū)電活動(dòng)一致，因此有助于恢復(fù)受累側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。正是由于視覺(jué)反饋可以影響中樞感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)電活動(dòng)，同時(shí)中樞又是具有部分可塑性的，因此，通過(guò)視覺(jué)反饋達(dá)到康復(fù)治療的目的也就有了可行性。,4

17、3,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR） 技術(shù)就是在計(jì)算機(jī)中建立一個(gè)模擬真實(shí)世界效果的特殊環(huán)境，通 過(guò)各種傳感器設(shè)備，使用戶“沉浸”在這個(gè)虛擬環(huán)境中并進(jìn)行操作和控制，以達(dá)到特殊的目的。 針對(duì)不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓(xùn)練平臺(tái)，使患者以做游戲或完成趣味性任務(wù)的方式進(jìn)行重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，以此調(diào)動(dòng)患者的積極性。,44,生物療法,生物治療藥物是一種使用生物方法產(chǎn)生的治療性材料。在卒中恢復(fù)中，最常用的是干細(xì)胞技術(shù)，營(yíng)養(yǎng)因子也包含在此類別中。,45,干細(xì)胞技術(shù)：,46,干細(xì)胞是一類具有自我更新、多向分化潛能的細(xì)胞。根據(jù)在個(gè)體發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的先后順序的不同，干細(xì)胞分為胚胎干細(xì)

18、胞和成體干細(xì)胞。按其功能又可分為全能干細(xì)胞、多能干細(xì)胞和專能干細(xì)胞。,47,移植方式： 立體定向注射至病灶：需要細(xì)胞的量較少，直接就在病灶部位發(fā)揮作用，但這種方法創(chuàng)傷相對(duì)較大，可能會(huì)損傷正常腦組織。 經(jīng)血管移植：損傷較小，且細(xì)胞分布廣泛，具有傳送大量細(xì)胞的能力，對(duì)神經(jīng)組織的干擾較小。但需要通過(guò)血腦屏障，移植的細(xì)胞有一部分會(huì)被脾臟和肺攝取，必要時(shí)還需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ挂浦驳募?xì)胞向病變部位遷移。 經(jīng)腰穿注射入蛛網(wǎng)膜下腔：避開(kāi)了血腦屏障的阻礙，有利于更多的移植細(xì)胞進(jìn)入腦內(nèi)。,48,移植部位： 缺血半暗帶區(qū)是最適合的移植部位。 因該區(qū)仍有側(cè)支循環(huán)且炎癥反應(yīng)較輕，從而避免了血供不足和炎性環(huán)境的不利影響。

19、,49,移植時(shí)間： 移植的細(xì)胞在腦卒中的各階段均能存活，但在腦卒中急性期的細(xì)胞存活率低于亞急性期和晚期，其可能的原因有： 嚴(yán)重的動(dòng)脈梗死使得血供減少，使移植的細(xì)胞得到的營(yíng)養(yǎng)減少； 急性期的炎癥介質(zhì)和氧自由基等影響移植細(xì)胞存活； 急性期產(chǎn)生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子( NTF) 較少，不利于移植。,50,促紅細(xì)胞生成素 (EPO) 干細(xì)胞信號(hào)分子 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF) 纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF) 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF) 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF),誘導(dǎo)軸突/樹(shù)突生長(zhǎng),51,從概念上講，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以通過(guò)重新排布而得到修復(fù)，而不是簡(jiǎn)單的損傷腦組織替換。 鑒于營(yíng)養(yǎng)因子在卒中恢復(fù)中的作用，外源性因子治療可