李銳--肥胖病人麻醉.ppt

1、肥胖病人的麻醉,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李銳,Company Logo,病 例,病例1. 女性，40歲，約155cm，約100kg 慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，擬行膽囊切除手術(shù) 病例2. 女性，25歲，約150cm，約84kg 晚孕，擬行子宮下段剖宮產(chǎn),Company Logo,肥 胖（obesity）,肥胖全球化 肥胖是病 肥胖相關(guān)疾病增加：糖尿病、心血管疾病、中風(fēng)、高血壓、某些腫瘤 需要麻醉的肥胖病人越來愈多,Company Logo,診斷,Broca 指數(shù) 身高（cm）100 =男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） 身高（cm）105 =女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） 10-15% 肥胖 15-20% 明顯肥胖 20

2、-30% 過度肥胖 身高與體重的聯(lián)系 ?,Company Logo,診斷,體重指數(shù)（body mass index, BMI） BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2 正常 BMI 22 24 kg/m2 肥胖 （obesity） 男 BMI 27 kg/m2 女 BMI 25 kg/m2 病態(tài)肥胖 BMI 正常2倍 （morbid obesity）,Company Logo,BMI切點(diǎn),Defining obesity cut points in a multiethnic population. Circulation. 2007 Apr 24;115(16):2111-8. E

3、pub 2007 Apr 9.,Company Logo,肥胖分類,病因及機(jī)制 單純性肥胖 繼發(fā)性肥胖 脂肪組織病理 體質(zhì)性肥胖（幼年起病型，細(xì)胞數(shù)增加） 獲得性肥胖（成年起病型，細(xì)胞肥大） 脂肪分布 男樣肥胖（軀干） 女樣肥胖（臀、大腿）,Company Logo,肥胖的病理生理改變,糖耐量異常 糖尿病 高脂血癥,肝功能異常 脂肪肝 膽石癥 胃酸容量 胃酸酸度,循環(huán)血量 血漿容量 心排血量 心臟負(fù)荷 高血壓 血栓栓塞 冠心病 猝死,氧耗 順應(yīng)性 肺活量、總量 功能殘氣量 閉合氣量 V/Q失調(diào) 低氧高CO2,呼吸,循環(huán),消化,代謝,FRCERVRV,CC CVRV,Company Logo,肥

4、胖相關(guān)疾病,肥胖通氣不足綜合癥 obesity-hypoventination syndrome， OHS 病態(tài)肥胖病人的5%10% 特征表現(xiàn)： 陣發(fā)性白晝性嗜睡和低氧高碳酸血癥 Pickweakian 綜合癥 肺動(dòng)脈高壓 左右心室增大、心功能不全 無氣道阻塞、仰臥位可能是致命的,Company Logo,肥胖相關(guān)疾病,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSH 有70%體重超過正常 3-5%（女）和 40-78%（男） 睡眠舌后墜上呼吸道梗阻缺氧CO2蓄積蘇醒恢復(fù)呼吸入睡 周期性呼吸暫停 確診：多導(dǎo)睡眠圖 OHS患者多

5、合并OSH，而OSH不一定出現(xiàn)OHS,Company Logo,肥胖對(duì)麻醉藥物代謝的影響,吸入麻醉藥 鹵素類 代謝高、生物轉(zhuǎn)化率高 攝取和微粒體酶的代謝 內(nèi)臟血流 細(xì)胞色素P450酶 血漿氟離子濃度增高（腎毒性閾值50mo1/L ） 血漿半衰期不變 異氟烷首選 2.5 MAC/h血漿氟離子6.5mo1/L N2O 脂溶性低，易低氧,Company Logo,肥胖對(duì)麻醉藥物代謝的影響,靜脈麻醉藥 肝臟代謝藥物的清除 I相代謝（氧化、還原及水解反應(yīng)）不變， 相結(jié)合途徑（葡萄糖醛酸及硫酸鹽結(jié)合）加速,Company Logo,丙泊酚,Company Logo,咪唑安定,Company Logo,肥胖

6、對(duì)麻醉藥物代謝的影響,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,Company Logo,Company Logo,肥胖對(duì)麻醉藥物代謝的影響,肌松藥 水溶性藥物膽堿酯酶活性較高 琥珀膽堿（1.2-1.5mg/kg） 阿曲庫銨（TBW） 維庫溴銨（ IBW） 潘庫溴銨 （TBW）,Company Logo,肥胖病人麻醉危險(xiǎn)性,呼吸管理,副損傷,液體管理,麻醉管理,合并癥,麻醉實(shí)施,風(fēng)險(xiǎn),Company Logo,如何化險(xiǎn)為夷？,Company Logo,肥胖病人麻醉,術(shù)前評(píng)估 病史、體檢 、輔助檢查 關(guān)注合并癥（呼吸和循環(huán)系統(tǒng)） 術(shù)前用藥 少量鎮(zhèn)靜藥（防呼吸抑制） 抗膽堿藥 制酸藥（H2受體阻滯藥）+胃復(fù)安,Company

7、 Logo,肥胖病人麻醉,麻醉體位 通氣、損傷 監(jiān)測 有創(chuàng)血壓、體溫 局部麻醉、神經(jīng)阻滯 推薦，神經(jīng)刺激儀 硬膜外麻醉 穿刺困難 硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少, 使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻（不推薦） 平面高度難以預(yù)見,Company Logo,肥胖病人麻醉,全麻 全麻誘導(dǎo) 困難氣道、反流誤吸 麻醉管理 呼吸管理 大潮氣量人工通氣 、不宜應(yīng)用PEEP 液體管理 判斷困難、加強(qiáng)監(jiān)測 麻醉深度監(jiān)測,Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar;53(3):369-75. Epub 2009 Jan 23. Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propofol-remifentanil.,Company Logo,肥胖病人麻醉,喉罩 簡單易行