早產(chǎn)兒呼吸暫停PPT參考課件

1、進(jìn)修心得體會(huì),汝州市人民醫(yī)院新生兒科 安重陽,1,第一部分,2,進(jìn)修人員入科,熟悉科室布局，生活區(qū)與監(jiān)護(hù)室分離，更換隔離衣，戴帽子口罩，規(guī)范洗手后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。由總住院醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行無菌基本常識(shí)培訓(xùn)，手衛(wèi)生、新生兒窒息復(fù)蘇等基本操作技能培訓(xùn)。,3,進(jìn)修3點(diǎn)體會(huì),1.人性化的管理模式 2.先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和高水平的技術(shù) 3.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),4,入科必備-無菌操作觀念的培訓(xùn)、手衛(wèi)生、新生兒窒息復(fù)蘇 每周有常規(guī)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、英文文獻(xiàn)分享 疑難病例討論各抒己見、百家爭鳴、觀點(diǎn)鮮明、精彩絕倫,人性化的管理模式,5,1.入科時(shí)需更換隔離衣、鞋，生活區(qū)進(jìn)入辦公區(qū)需要規(guī)范洗手，戴帽子 2.培訓(xùn)七步洗手法 3.入監(jiān)護(hù)

2、室后凡是接觸患兒環(huán)境如：暖箱、聽診器、各項(xiàng)操作、喂奶均需手消毒 4.暖箱1周更換1次，呼吸機(jī)管道1周更換1次 5.奶瓶一人一用一消毒,無菌操作觀念培訓(xùn),6,編制床位65張，病區(qū)共分： NICU（含極早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房）、早產(chǎn)兒病房、足月兒病房、負(fù)壓隔離病房。配備攝片室、換血室 布局合理 各式呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、85臺(tái)暖箱、血?dú)夥治鰞x、床旁心電圖機(jī)、床旁高清晰X光機(jī)、床旁腦電圖機(jī)、床旁超聲等，一應(yīng)俱全，能在第一時(shí)間獲取危重癥新生兒相關(guān)數(shù)據(jù)，完成病情評(píng)估，早期確診，提高重癥病人的救治成功率。 儀器日常維護(hù)，常規(guī)消毒。放置位置固定，使用得 心應(yīng)手,先進(jìn)的設(shè)備和高水平的技術(shù),7,1.對(duì)新進(jìn)進(jìn)修人員由帶

3、教老師手把手教授病人溝通技巧及注意事項(xiàng)，掌握相關(guān)設(shè)備如心電圖、X光機(jī)、腦電圖機(jī)、呼吸機(jī)等設(shè)備，并進(jìn)行實(shí)踐技能培訓(xùn) 2.院感防范意識(shí)較強(qiáng)，行動(dòng)有效迅速，避免事態(tài)擴(kuò)大。例如：眼底篩查后有數(shù)個(gè)患兒感染出血性結(jié)膜炎，眼部水腫，睜眼困難，科主任、護(hù)士長第一時(shí)間召集大家討論后，最終確定傳播途徑為眼底篩查機(jī)器鏡頭為經(jīng)過嚴(yán)格消毒處理，存在交叉感染隱患，眼科積極配合診治，暫停眼底篩查3周，重新制定篩查流程，經(jīng)感控科及相關(guān)科室驗(yàn)收重新開展篩查。,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),8,3.病歷嚴(yán)格把關(guān)，全部書面用語，避免用白話、俗稱、簡稱，比如：剖宮產(chǎn)出生應(yīng)為剖宮產(chǎn)娩出；吃奶差應(yīng)為納奶差。 4.疾病診治過程中的每一項(xiàng)處理，都遵循診療

4、指南及技術(shù)規(guī)范，不想當(dāng)然。比如呼吸暫停 5.保護(hù)病人個(gè)人隱私：比如單獨(dú)談話、簽字，避免,9,第二部分,10,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）,11,定義：呼吸停止20秒，伴心率100次/min及發(fā)紺（TCO280%） lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作23次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。 鑒別：周期性呼吸 周期性呼吸：呼吸停止10秒，在兩次發(fā)作間期呼吸正常，并且不伴有心動(dòng)過緩及發(fā)紺。,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）定義,12,呼吸中樞發(fā)育不完善 紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶缺乏 呼吸肌發(fā)育不全 咽部和上氣道的阻塞,AOP常見病因,13,中樞性呼吸暫停 阻塞性呼吸暫停 混合性呼吸暫停,AOP分類,14,早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟 呼吸中

5、樞驅(qū)動(dòng)力不足 呼吸及氣流均停止,中樞性呼吸暫停,15,咽喉部的上氣道梗阻 上氣道肌與膈肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào) 進(jìn)入肺內(nèi)的氣流消失，但來自腦干呼吸中樞的信號(hào)和神經(jīng)肌肉都正常,阻塞性呼吸暫停,16,同一次呼吸暫停中同時(shí)存在中樞性及梗阻性因素,混合性呼吸暫停,17,原發(fā)性呼吸暫停：早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不全 繼發(fā)性呼吸暫停：癥狀性，繼發(fā)于各種疾病,AOP分類,18,級(jí)：有呼吸暫停發(fā)作，但能自行恢復(fù) 級(jí)：發(fā)作時(shí)需用氧氣（常用鼻導(dǎo)管）給以鼻前部吹氣刺激才能恢復(fù) 級(jí)：經(jīng)上述方法處理無效，需經(jīng)足底刺激才能恢復(fù) 級(jí)：用一般的刺激方法無效，需經(jīng)復(fù)蘇氣囊-面罩加壓給氧才能恢復(fù)自主呼吸者,AOP嚴(yán)重程度分級(jí),19,早產(chǎn)兒呼吸運(yùn)

6、動(dòng)特點(diǎn)： 上氣道肌與膈肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，易發(fā)生阻塞性呼吸暫停 早產(chǎn)兒對(duì)低氧的通氣反應(yīng)為雙期性，短暫的通氣頻率加快后出現(xiàn)較長時(shí)間的通氣下降 間歇性的低氧刺激并促進(jìn)外周化學(xué)感受器的成熟，使血中CO2水平下降到接近呼吸暫停發(fā)生的閾值 早產(chǎn)兒對(duì)于高碳素血癥的反應(yīng)表現(xiàn)為延長通氣時(shí)間，而非增加呼吸頻率或潮氣量，每分通氣量下降 刺激喉粘膜會(huì)導(dǎo)致呼吸暫停、心動(dòng)過緩、低血壓,發(fā)病機(jī)制,20,6.神經(jīng)遞質(zhì)與呼吸暫停 -氨基丁酸與腺苷有抑制呼吸的作用 7.遺傳因素與呼吸暫停 同性別雙胎早產(chǎn)兒AOP遺傳率達(dá)87% 父母近親結(jié)婚的早產(chǎn)兒AOP較正常者升高,發(fā)病機(jī)制,21,胎齡（最重要的原發(fā)因素） 感染/代謝紊亂 心、肺、

7、腦的疾病 缺氧、貧血和黃疸 喂養(yǎng)和胃食管反流 環(huán)境溫度和體溫,與AOP相關(guān)的發(fā)病因素,22,與胎齡有關(guān)的引起呼吸暫停和心動(dòng)過緩的常見原因,23,1.生后數(shù)小時(shí)： 母親使用過量鎮(zhèn)靜劑、窒息、驚厥、高鎂血癥、肺透明膜病 2.生后1周內(nèi)： 拔管后肺不張、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸暫停 3.生后1周后：伴顱內(nèi)壓增高的出血后腦積水或驚厥,不同日齡與呼吸暫停的關(guān)系,24,4.生后6-10周： 早產(chǎn)兒貧血 5.發(fā)生時(shí)間不定： 敗血癥、NEC、腦膜炎、吸入、胃食管反流、心臟疾患、肺炎、寒冷應(yīng)激、體溫波動(dòng),不同日齡與呼吸暫停的關(guān)系,25,胎齡34-35周的AOP發(fā)生率為7% 胎齡32-33周

8、的AOP發(fā)生率為15% 胎齡30-31后的AOP發(fā)生率為54% 胎齡29周或出生體重1000g的早產(chǎn)兒AOP發(fā)生率為幾乎全部 AOP持續(xù)10-14S時(shí)，心動(dòng)過緩發(fā)生率為10% AOP持續(xù)15-20S時(shí)，心動(dòng)過緩發(fā)生率為34% AOP持續(xù)20S時(shí)，心動(dòng)過緩發(fā)生率為75%,AOP是早產(chǎn)兒的常見臨床表現(xiàn),26,定義即診斷要點(diǎn) 診斷原發(fā)性呼吸暫停需排除引起呼吸暫停的繼發(fā)因素,診斷,27,早產(chǎn)兒呼吸暫停AOP的診斷是排除性的，應(yīng)排出其他原因引起的呼吸暫停（例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、抽搐、原發(fā)性肺部疾病、貧血、敗血癥、代謝紊亂、心血管異?；蜓屎聿康纳蠚獾拦Ｗ瑁?鑒別診斷,28,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）的治療

9、,體位干預(yù) 呼吸支持 藥物治療,29,體位干預(yù) 感覺刺激 輔助呼吸支持 藥物治療,降低呼吸功、增強(qiáng)呼吸動(dòng)力、消除病因,30,1. 體位干預(yù) 頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度仰伸位；頭高15度的俯臥位（存在窒息風(fēng)險(xiǎn)） 2.減少咽部吸引和操作刺激、管飼 3.呼吸支持 無創(chuàng)通氣/插管下機(jī)械通氣,降低呼吸功/氣道阻力的方法,31,感覺刺激 觸覺：拍足底/撫觸/振動(dòng)水床 嗅覺：使用芳香素等氣味 藥物治療 甲基黃嘌呤類藥物,增強(qiáng)呼吸動(dòng)力的方法,32,維持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度和體溫 及時(shí)控制感染、糾正代謝紊亂 糾正貧血 防治顱內(nèi)病變及驚厥，維持血壓穩(wěn)定 治療有癥狀的PDA和GER,消除病因（繼發(fā)性AOP）,

10、33,原發(fā)性呼吸暫停的有效治療方法 減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的幾率 有助于早期撤機(jī)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間 局限性：需要患兒有足夠的自主呼吸,輔助呼吸支持nCPAP,34,一.禁忌癥 肺氣腫、氣胸、膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂、嚴(yán)重腹脹、NEC、局部損傷（鼻粘膜、口腔、面部）、休克、顱內(nèi)壓增高、心功能不全 二.并發(fā)癥 氣壓傷（氣漏）、胃腸道脹氣、二氧化碳潴留、鼻部損傷、對(duì)心血管和腎功能的不良影響,nCPAP的禁忌癥和并發(fā)癥,35,甲基黃嘌呤類 茶堿、咖啡因 多沙普倫（二線） 納洛酮（不建議） 抗反流藥物（無明確證據(jù)不宜使用）,AOP的藥物治療,36,氨茶堿是治療AOP的常用藥物，但其有效治療

11、血藥濃度范圍較窄，且血藥濃度不穩(wěn)定，不良反應(yīng)較多 咖啡因?qū)粑袠械拇碳ぷ饔幂^氨茶堿更強(qiáng)，療效比氨茶堿好，半衰期較長，不良反應(yīng)較少 咖啡因是目前唯一藥物說明書標(biāo)注具有AOP治療適應(yīng)癥的藥物,甲基黃嘌呤類藥物是治療AOP的首選藥物,37,早產(chǎn)兒呼吸暫停 準(zhǔn)備撤機(jī)的早產(chǎn)兒 有機(jī)械通氣高危因素、體重1250g，需要非侵入性呼吸支持的早產(chǎn)兒 早產(chǎn)新生兒呼吸暫停的診斷是排除性的，應(yīng)排出其他原因引起的呼吸暫停（例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、原發(fā)性肺部疾病、貧血、敗血癥、代謝紊亂、心血管異?；蜃枞院粑鼤和＃蚪o予適當(dāng)治療后再開始給予枸櫞酸咖啡因治療。當(dāng)給予枸櫞酸咖啡因治療無應(yīng)答時(shí)（必要時(shí)，可通過測定血漿濃度確

12、定）提示可能是其他原因引起的呼吸暫停,枸櫞酸咖啡因適應(yīng)癥,38,枸櫞酸咖啡因的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量推薦,39,枸櫞酸咖啡因的血漿濃度波動(dòng)范圍較小 治療血藥濃度窗與毒副作用濃度距離遠(yuǎn),枸櫞酸咖啡因無需常規(guī)監(jiān)測血藥濃度,40,神經(jīng)興奮性增高 心動(dòng)過速 過度利尿及排鈉過多 胃腸道癥狀：胃潴留、腹脹、嘔吐 可能增加NEC的發(fā)生率 可能影響腦血流,枸櫞酸咖啡因的不良反應(yīng),41,出院計(jì)劃,42,能夠在開放的小床上維持正常體溫 全量經(jīng)口喂養(yǎng) 體重增長良好,一般早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn),43,AOP患兒的出院計(jì)劃,首先滿足一般早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn) AOP患兒在停用咖啡因或氨茶堿后應(yīng)該觀察一段時(shí)間方可出院。 由于咖啡因半衰期較長，建議停用后至少觀察5-7天，患兒無呼吸暫停發(fā)生才能離院。,44,注射器中過多的肝素可導(dǎo)致血PH值和PaCO2偏低的假象。采血前應(yīng)將注射器中過多的肝素排出。 針頭未加橡皮帽，氣泡進(jìn)入血樣會(huì)造成PaO2增高和PaCO2降低的誤差 低PaCO2、高PaO2： 過度換氣 采血的注射器有氣泡 高通氣治療，如持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)結(jié)果誤差 新生兒學(xué)手冊（第5版）美,45,置身NICU1病區(qū)中，我感覺自己就是這駕馬車的一個(gè)組成部分，