康復(fù)科病歷書寫PPT

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫,8/28/2020,病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,8/28/2020,重要性,康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫； 但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。,檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況； 管理：便于考核、評(píng)價(jià)；

2、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。,重要性,康復(fù)科與臨床專科病歷要求比較,01/,03/,02/,04/,病程記錄,亞專業(yè)病歷,首次病程記錄,入院記錄,主要內(nèi)容,入院記錄,8/28/2020,入院記錄,由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同； 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。,8/28/2020,8/28/2020,主訴,系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。 功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間,8/28/2020,8/28/2020,現(xiàn)病史：,系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變

3、、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括 引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況:發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因 主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥 發(fā)病后臨床診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果； 康復(fù)治療經(jīng)過(guò) 功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響：進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等情況； 患者就診目的 發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后精神狀況、睡眠、飲食、體重等一般情況的變化 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。,8/28/2020,與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖于本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病

4、史后另起一段予以記錄 若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。,8/28/2020,既往史：,記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史； 預(yù)防接種史； 手術(shù)史、外傷史、輸血史； 藥物過(guò)敏史等。,8/28/2020,入院記錄其他病史,個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。 婚育史，女性患者的月經(jīng)史。 家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。,入院記錄體格檢查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括： 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育

5、，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度； 皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)； 頭部及其器官，頸部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、腫塊等）； 肛門及外生殖器； 脊柱、四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)。,入院記錄?？魄闆r,?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含： 腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）； 運(yùn)動(dòng)及感覺功能； 內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能； 神經(jīng)反射； 活動(dòng)與參與功能。 專科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。,8/28/2020,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果； 應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日

6、期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。,8/28/2020,病因病理診斷 1 腦梗死（左基底節(jié)區(qū) 恢復(fù)期） 主要功能障礙 右側(cè)肢體偏癱 次要功能障礙 混合性失語(yǔ) 主要并發(fā)癥 2 高血壓?。?級(jí) 極高危） 主要合并癥 主管醫(yī)師簽名： 上級(jí)醫(yī)師簽名： 科主任簽名：,入院記錄入院診斷,康復(fù)科各亞專業(yè)病歷書寫規(guī)范,8/28/2020,腦卒中康復(fù),主訴： 寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如： 左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。 左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。 左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。,8/28/2020,8/28/2020,現(xiàn)病史： 敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)

7、程及當(dāng)前癥狀。包括： 身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間； 昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙； 功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度； 功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）； 以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。 與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。,8/28/2020,8/28/2020,既往史： 重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史 ）； 雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史； 為了減少殘疾和恢復(fù)功能

8、訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。,8/28/2020,8/28/2020,個(gè)人史及家族史：,同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如： 腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史； 腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。,8/28/2020,8/28/2020,體格檢查一般檢查,T、P、R、BP； 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作； 皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)； 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛門、外生殖器。,8/28/2020,8/28/2020,體格檢查?？茩z查

9、,高級(jí)腦功能： 神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）； 認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）； 顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；,8/28/2020,運(yùn)動(dòng)功能： 步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，10米起立-步行時(shí)間； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表； 綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom分級(jí)； 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM） 肌張力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感覺：淺感覺（觸

10、覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺） 腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查?？茩z查,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果 其他檢查結(jié)果,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,入院診斷,病因（腦梗死；腦出血） 功能障礙1（X側(cè)偏癱） 功能障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙） 功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙） 功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)） 并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征） 合并癥,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,

11、8/28/2020,腦外傷康復(fù),現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄： 受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位； 有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)； 有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血； 傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳； 感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。,8/28/2020,8/28/2020,?？茩z查內(nèi)記錄 腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。,8/28/2020,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如： 雙下肢活動(dòng)受限六月余。 四肢活動(dòng)受限

12、伴二便障礙六月余。,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,現(xiàn)病史： 造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向； 高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地，有無(wú)骨盆骨折； 肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理； 脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程及臨床診療過(guò)程； 大小便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）； 呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)；,功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）； 以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療； 與此

13、次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,既往史： 重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史； 雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史； 為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。 個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,T、P、R、BP； 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作； 皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)； 顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）； 頸、氣管、

14、甲狀腺、頸靜脈； 心、肺、腹部（有無(wú)糞塊）； 四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）； 肛門、外生殖器有無(wú)畸形。,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,脊柱：有無(wú)畸形、紅腫、觸壓痛； 球-肛門反射（肛門反射）； 骶部感覺、運(yùn)動(dòng)； 肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢體感覺功能（感覺平面，感覺評(píng)分）；,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）； 肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）； 雙側(cè)腱反射、陣攣； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、

15、Gordon； ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）； 情感評(píng)定（SDS、SAS）； 膀胱容量測(cè)定。,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,脊柱脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果 其他檢查結(jié)果,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,病因脊髓損傷（損傷平面，損傷程度） 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱） 功能障礙2（神經(jīng)源性直腸） 并發(fā)癥1（壓瘡） 并發(fā)癥2（異位骨化） 并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松） 并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成） 并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)） 合并癥,入院診斷,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。 骨

16、關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等。,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,疼痛應(yīng)注明： 起病情況； 部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； 性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）； 時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）； 程度（輕、重、較前減輕或加重）； 特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要

17、求,專科檢查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。 望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。 觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。 動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。 量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。,內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫

18、出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,要求及要領(lǐng) 簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過(guò)程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征； 要求簡(jiǎn)明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過(guò)后能迅速掌握患者的情況。,入院診斷后增加項(xiàng)目： 診斷依據(jù)： 患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)） 主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。 查體：以概括的語(yǔ)言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級(jí)數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。,疾病分析 如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。 鑒別診斷 列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和