醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率不合格。二、整改措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢

2、查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄，制定鼓勵措施，加強中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，中醫(yī)藥應(yīng)用辯證分析不全面。二、整改措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意

3、書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：三級醫(yī)師負責(zé)制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。二、整改措施：嚴(yán)

4、格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：治療不規(guī)范，用藥不

5、合理，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合理使用中成藥。二、整改措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及內(nèi)蒙古自治區(qū)制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責(zé)

6、不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴(yán)格。中醫(yī)治法治則過于簡單。二、整改措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。加強西學(xué)中的培訓(xùn)，進一步提高全員中醫(yī)知識水平。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在

7、的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理。二、整改措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范中醫(yī)診斷，并根據(jù)中醫(yī)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)病名。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在

8、的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，中醫(yī)方藥應(yīng)用不合理。二、整改措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進一步加強中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)

9、科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。二、整改措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。統(tǒng)一學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血

10、液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。二、整改措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)四診知識，細化中醫(yī)理論知識。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄

11、科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。二、整改措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整

12、改、處理。進一步加強中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：三級醫(yī)師負責(zé)制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。二、整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)

13、控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。加強中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，由科主任組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：一、存在問題：治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中醫(yī)診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床。二、整改措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。嚴(yán)格按照中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)程實施，加大中醫(yī)技術(shù)的實施和應(yīng)用。醫(yī)療質(zhì)量檢查及持續(xù)改進措施年月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改記錄科室腦病康復(fù)科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老年腎病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科得分本月進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存