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1、1 事故模式理論:是人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象,是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論,是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的理論。,目前,世界上有代表性的事故模式理論有:因果連鎖模型、多米諾骨牌模型、綜合模型、系統(tǒng)理論模型、軌跡交叉模型、人為失誤模型、生物節(jié)律模型、事故突變模型、能量意外釋放論、能量轉(zhuǎn)移理論等。,第五講 事故模式理論,2 常用的事故模式: 1)事故因果類型: (1)連鎖型:任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。 圖連鎖型,(2)多因致果型:多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。 圖多因致果型,瓦
2、斯爆炸,(3)復(fù)合型:某些因素連鎖,某些因素集中,互相交叉,復(fù)合造成事故。 2)多米諾骨牌理論:傷亡事故的發(fā)生是一連串事件,按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。,圖 多米諾骨牌模型 利用概率計(jì)算: PA0=PA1PA2PA3PA4PA5 A1A5這五個(gè)事件的概率都是1的,所以PA01,說(shuō)明傷亡事故的概率是很小的。 PA0=PA1PA20PA4PA5=0,不足之處:把事故致因的事件鏈過于絕對(duì)化。,3)系統(tǒng)理論:把人、機(jī)械和環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)(整體),研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整,從中發(fā)現(xiàn)事故的致因,揭示出預(yù)防事故的途徑。 研究?jī)?nèi)容: (1)機(jī)械的狀況、環(huán)境的狀況; (2)人的特性狀況;
3、 (3)人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的理解; (4)機(jī)械的特性與人的特性匹配性; (5)人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間關(guān)系;,系統(tǒng)理論認(rèn)為:事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性之間的失配或不協(xié)調(diào),是多因素互相作用的結(jié)果。,具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。 (1)瑟利模型針對(duì)具體危險(xiǎn)而言。 認(rèn)為:在事故的發(fā)展過程中,人的決策可以分為3個(gè)階段,即人對(duì)危險(xiǎn)的感覺階段、認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段。在這3個(gè)階段中,若處理正確,則可以避免事故和損失,否則就會(huì)造成事故和損失。,內(nèi)容包括:危險(xiǎn)構(gòu)成和危險(xiǎn)輸出,瑟利模型,瑟利模型的啟示: 為了防止事故,關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別危險(xiǎn)。 危險(xiǎn)的可接受性問題,正確處理安全與生產(chǎn)的辯證
4、關(guān)系 為了防止事故,應(yīng)具備及時(shí)采取避免危險(xiǎn)行為的能力。 A .正確估計(jì)危險(xiǎn)由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性。 B.正確估計(jì)自己避免危險(xiǎn)顯現(xiàn)的技能。 (2)安德森模型(操作過程人的因素模式)針對(duì)具體危險(xiǎn)而言 安德森在瑟利模型的基礎(chǔ)上增加了一組問題,所涉及內(nèi)容 危險(xiǎn)線索的來(lái)源及可覺察性; 運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)(機(jī)械運(yùn)行過程中的不穩(wěn)定性); 控制減少這些波動(dòng)使之與人(操作者)的行為的波動(dòng)相一致。,企業(yè):目標(biāo)、策略,社會(huì):市場(chǎng)、法律,工作過程,客觀的危險(xiǎn),系統(tǒng)良好,1.過程是可控制的嗎?,2.過程是可觀察的嗎?,3.察覺是可能的嗎?,4.對(duì)信息的理智處理是可能的嗎?,5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎?,6.系統(tǒng)對(duì)行為波動(dòng)給出
5、足夠的時(shí)間和空間嗎?,7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全 的等價(jià)系統(tǒng)嗎? 8.屬于人的決策范圍嗎?,Y=是 N=否,Y,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,瑟利模型,為何使人 遇到危險(xiǎn),圖2-5 安德森模型,(3) 系統(tǒng)理論的作用(指導(dǎo)意義) 系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)事故調(diào)查、事故預(yù)防,對(duì)有關(guān)事故的 基本研究均指明了方向。 對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo):運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反常情況 對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo):機(jī)械和操作者的可靠性 對(duì)基本研究的指導(dǎo):改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運(yùn)行的方法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法,4)軌跡交叉理論: 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。概括起來(lái)無(wú)外乎人和物兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人
6、的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在一定時(shí)間、空間發(fā)生了交叉,能量“逆流”于人體時(shí),傷害事故就會(huì)發(fā)生。,圖2-6 軌跡交叉論事故模型,5)能量轉(zhuǎn)移論 : 基本思想:不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移,而事故則是一種能量的不正?;虿黄谕尼尫?。 能量按其形式可分為動(dòng)能、勢(shì)能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能(包括離子輻射和非離子輻射)、聲能和生物能等。 在能量轉(zhuǎn)移論中,把能量引起的傷害分為兩大類: 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。人體各部分對(duì)每一種能量都有一個(gè)損傷閾值。當(dāng)施加于人體的能量超過該閾值時(shí),就會(huì)對(duì)人體造成損傷。
7、大多數(shù)傷害均屬于此類傷害。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)。,在一定條件下,某種形式的能量能否造成傷害及事故,主要取決于: 人所接觸的能量的大小,接觸的時(shí)間長(zhǎng)短和頻率,力的集中程度,受傷的部位及屏障設(shè)置的早晚等。,用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的基本方法: 首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源; 然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度; 進(jìn)而確定控制該類能量不正?;虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。,3.事故致因理論的應(yīng)用 1)根據(jù)事故致因理論,可以得出事故發(fā)生的基本規(guī)律 (1)工傷事故的發(fā)生的特性。 (2)事故的原因是多層次的,不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎為“違章” 。 (3)事故致因的多種因素的組合,可以歸結(jié)為人和物兩大因素,結(jié)合環(huán)境進(jìn)行
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